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NOMBRE DE LA EMPRESA
1. AUTORIZADO POR
INGENIERO RESIDENTE DE LA
CONTRATISTA
(Responsable de ejecutar el trabajo)
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE
LA CONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
2. VISADO POR
INGENIERO DE SEGURIDAD -
YURA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
3. DATOS GENERALES
LUGAR / ÁREA DONDE SE REALIZA EL
VALIDEZ DEL PETAR
TRABAJO
FECHA: DESDE LAS: HASTA LAS:
HRS. HRS.
4. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO (Nombre de la actividad):
9. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRÍTICOS (Marcar con una "X" el checklist a ser utilizado) Adjuntarlos al PETAR
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS CHECK LIST IZAJES
CHECK LIST DE ENERGIAS
CHECKL LIST TRABAJOS EN CALIENTE CHECK LIST EXCAVACIONES PELIGROSAS
OTROS ( Describir) …..
10. PREVISIONES QUE DEBEN TOMARSE: (Previsiones generales, para todo trabajo de alto riesgo) SI NO N/A OBSERVACION
¿Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobada para la realización del trabajo?
¿El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las áreas involucradas?
¿Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
¿Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y están en buenas condiciones?
¿Todos los trabajadores cuentan con los equipos de protección personal y son los adecuados?
Y-SEG-F-053 REV. 01
Si alguna respuesta es NEGATIVA (NO) el equipo de trabajo debe detenerse hasta subsanar las observaciones logrando que la respuesta sea POSITIVA (SI)
Y-SEG-F-053 REV. 01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)
12. CANCELACIÓN DEL PERMISO (Este PETAR queda anulado ante algún incumplimiento al reglamento interno de seguridad y salud, a las medidas de control
señaladas al inicio del trabajo y en caso se estén realizando prácticas que atenten contra la integridad del personal involucrado)
14. CIERRE DEL PERMISO (En caso el trabajo se haya llevado a cabo sin percances ni observaciones que ameriten la cancelación del PETAR)
ITEM OK OBSERVACIÓN
OTROS
En caso de TRABAJOS EN CALIENTE usted deberá comunicarse con el Ingeniero de Seguridad, quien 30 minutos después de
IMPORTANTE: culminada la actividad dará su VºBº de las condiciones , colocando en la fila "OTROS" = "CIERRE DE TRABAJOS EN
CALIENTE".
15. AMPLIACIONES Y NOTAS
Y-SEG-F-053 REV. 01