LISTA DE CHEQUEO No.

Rev N° 0
29/06/2016
INTEROIL COLOMBIA EXPLORATION AND PRODUCTION HSEQ-F98-011
LISTA DE CHEQUEO PARA EXCAVACIONES
TIPO DE EXCAVACION FECHA DE EMISION DIA MES AÑO
EQUIPO A USAR:
MANUAL MECÁNICA VALIDO HASTA DIA MES AÑO

EMITIDO POR: ÁREA DE TRABAJO: LUGAR O SITIO ESPECÍFICO:

RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR: CARGO: COMPAÑIA:

SECCIÓN 1 ALCANCE. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (Alcance del Trabajo - Descripción y Área/Equipo)
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

DIMENSIONES: PROFUNDIDAD: ANCHO: LARGO:

SECCIÓN 2: ASPECTOS REQUERIDOS PARA REALIZAR EXCAVACIONES

A. SE HAN IDENTIFICADO PLENAMENTO TODOS LOS SISTEMAS ENTERRADOS
K. SE CUENTA CON ELEMENTOS PARA ATENCION DE EMERGENCIAS EN EL AREA
PRESENTES EN EL AREA (TUBERIAS, BANCO DE DUCTOS, MALLAS A SI NO
TIERRA, SI NO
ETC.)

B. SE HA DETERMINADO EL METODO DE EXCAVACION SI NO SI NO

L. SE CUENTA CON PLAN DE EMERGENCIA PARA RESCATE
Y SE VERIFICO EL ESTADO DE LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

C. ESTÁN LOS EJECUTANTES ENTRENADOS Y CONOCEN LOS RIESGOS A LOS SI NO M. ESTAN DISPONIBLES LAS HOJAS DE SEGURIDAD DE PRODUCTOS QUIMICOS SI NO
QUE ESTAN EXPUESTOS. ESTAN INCLUIDOS Y DIVULGADOS EN CASO DE USARSE.

D. SE HAN DETERMINADO LOS CONTROLES, SISTEMAS DE ENTIBADO INGRESO Y SI NO N.SE HA VERIFICADO EL ESTADO DE CONEXIONES Y PUESTA A TIERRA DE SI NO
SALIDA, ESCALONAMIENTO PARA EXCAVACIONES >1,20 MTS DE PROFUNDIDAD EQUIPOS Y ELEMENTOS A USAR.

E. ESTA DELIMITADA Y SEÑALIZADA EL AREA DE TRABAJO PARA PREVENIR

SI NO Ñ.LA CRITICIDAD DE LA ACTIVIDADD Y LAS DIMENSIONES HACEN NECESARIO SI NO
RIESGOS DE CAIDAS DE PERSONAL O
DISPNER EN EL AREA DE UN VIGIA DE SEGURIDAD
EQUIPOS EN LA EXCAVACION
O.SE VERIFICO LA PROFUNDIDAD MAXIMA DE LA EXCAVACION, CUANDO ESTA SEA
F. SE REQUIERE LA CONSTRUCCION DE PUENTES O PASARELAS PARA FACILITAR SI NO SIEN NO
> A 1,50 MTS SE APLICARAN LOS REUQEIRMIENTOS PARA TRABAJO
EL PASO DE PERSONAL, VEHICULOS O EQUIPOS SOBRE LA EXCAVACION
ALTURAS.

G.LOS MATERIALES RERMOVIDOS DE LA EXCVAVACION, EQUIPOS Y VEHCULOS SI NO P. SE VERICO EL PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO SE ENCUENTRA EN SI NO
ESTAN UBICADOS MINIMO A UN METRO (1 MT) DE DEL BORDE DE LA EXCAVACION CONDICIONES ADECUADAS DE SALUD PARA LA ACTIVIDAD

H. LAS ESCALERAS DE INGRESO Y SALIDA DE LA EXCAVACION SOBRESALE SI NO SI NO

Q. SE VERIFICO EL EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR
MINIMO 1 METRO DEL BORDE

I. SE TIENE PREVISTO EL METODO DE RELLENO Y CONFORMACION DE LA SI NO R.SE VERIFICO QUE LA EXCAVACION A REALIZAR NO AFECTE LA ESTABILIDAD O SI NO
EXCAVACION UNA VES SE TERMINE EL TRABAJO (ADECUACION DE AREA) INTEGRIDAD DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS.

Marque con una X cada uno de los ítems, SI cumple o NO el requisito, y marque con N/A si el requisito NO APLICA

DOCUMENTOS ANEXOS REQUERIDOS. Liste y seleccione los documentos requeridos para realizar la actividad.
PERMISO DE TRABAJO LISTA CHEQUEO
PERMISO
ATS TRABAJO
PROCEDIMIENTO OTROS CUALES _____________________________________________
ALTURAS AISLAMIENTO

PRECAUCIONES Y CONTROLES ESPECIFICOS DETERMINADOS POR AUTORIDAD DEL AREA, LIDER EJECUTANTE O HSE
USO DE EPPS BLOQUEO Y
HERRAMIENTA HERRAMIENTA EQUIPO CONTRA ETIQUETADO PRODUCTOS
HACER APIQUES QUIMICOS SEÑALIZACION
NEUMATICA MANUAL INCENDIO
ESPECIALES ETIQUETADO
CLASIFICACION DE
REVISAR EQUIPOS Y ESCALONAR INSTALAR SISTEMAS HOJA DE SEGURIDAD RECUBRIR MATERIAL
ENTIBADO REQUIERE VIGIA
HERRAMIENTAS TALUDES ACCESO Y SALIDA MSDS EXCAVADO
RESIDUOS
SECCIÓN 3 AUTORIZACION DEL PERMISO DE TRABAJO - AUTORIDAD DEL AREA
AISLAR EL AREA DE TRABAJO CON MAMPARAS U OTROS ELEMENTOS SI N/A AISLAR Y/O BLOQUEAR LOS EQUIPOS O SISTEMAS A INTERVENIR SI N/A
Al firmar como Autoridad del Área, estoy enterado del trabajo a realizar y apruebo su ejecución bajo las medidas de seguridad contempladas en este permiso y sus
documentos complementarios.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

RESPONSABLE DEL TRABAJO

Al firmar como Responsable del Trabajo / Ejecutor, Manifiesto que entiendo el trabajo que voy a realizar y los riesgos asociados a este, dispongo de los recursos necesarios
y tomare las medidas de seguridad.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

SECCIÓN 4 VALIDACION
Autoridad del Área o Responsable del área especifica.
FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRE
FIRMA
Responsable del Trabajo/Ejecutor. Entiendo todas las condiciones de este trabajo y la responsabilidad de implementar las medidas de control establecidas

FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

NOMBRE
FIRMA
CANCELACION DEL TRABAJO
SE CANCELO EL TRABAJO SI NO RAZON:

NOMBRE FIRMA FECHA

SECCIÓN 5 CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

SE TERMINO EL TRABAJO SI NO REQUIERE PAZ Y SALVO HSE SI N/A

AUTORIDAD DEL ÁREA O RESPONSABLE DEL ÁREA ESPECÍFICA RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR

FECHA NOMBRE: FIRMA FECHA NOMBRE: FIRMA