NÚMERO

LOGO DE LA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

- YURA S.A.
EMPRESA

NOMBRE DE LA EMPRESA

1. AUTORIZADO POR

INGENIERO RESIDENTE DE LA
CONTRATISTA
(Responsable de ejecutar el trabajo)
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL AREA

DONDE SE REALIZA EL TRABAJO
- YURA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE
LA CONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

SUPERVISOR DE YURA A CARGO

DE LA CONTRATISTA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

2. VISADO POR

GERENTE DEL PROGRAMA O

INGENIERO DE SEGURIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

3. DATOS GENERALES

LUGAR / ÁREA DONDE SE REALIZA EL

VALIDEZ DEL PETAR
TRABAJO
FECHA: DESDE LAS: HASTA LAS:

HRS. HRS.

4. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

5. EQUIPO DE PROTECCION REQUERIDO

CASCO TAPONES / OREJERAS

ZAPATOS DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD

LENTES OTROS:

GUANTES

RESPIRADOR
6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

7. PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO A REALIZAR :

8. EVALUACIÓN DE RIESGOS EN EL TRABAJO / ADOPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL

RIESGOS DETECTADOS: MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS:

9. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRÍTICOS (Marcar con una "X" el checklist a ser utilizado) Adjuntarlos al PETAR
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS CHECK LIST IZAJES
CHECK LIST DE ENERGIAS
CHECKL LIST TRABAJOS EN CALIENTE CHECK LIST EXCAVACIONES
PELIGROSAS
OTROS ( Describir) …..

10. PREVISIONES QUE DEBEN TOMARSE: (Previsiones generales, para todo trabajo de alto riesgo) SI NO N/A OBSERVACION

¿Se ha realizado el Análisis de Seguridad en el trabajo (AST)?

¿Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado para la realización del Trabajo?

¿El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla?

¿El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las áreas involucradas?

¿Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos?
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 ¿Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estan en buenas condiciones?

¿Todos los trabajadores cuentan con los equipos de protección personal y son los adecuados?

¿Se ha delimitado, señalizado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Se cuenta con la iluminación adecuada para realizar el trabajo?

¿Se han tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos, personal y comunicaciones
al Centro de Control #791919 / radio canal 1)

Si alguna respuesta es NEGATIVA (NO) el equipo de trabajo debe detenerse hasta subsanar las observaciones logrando que la respuesta sea POSITIVA (SI)

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 PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

11. AUTORIZACIÓN DEL PERSONAL UBICADO EN EL ÁREA A SER INTERVENIDA

Todo trabajador que se encuentre realizando labores en el área donde se realiza el trabajo de alto riesgo, toma conocimiento de la actividad a realizarse asi como de los
riesgos que esta implica.

FECHA HORA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

12. CANCELACIÓN DEL PERMISO (Este PETAR queda anulado ante algún incumplimiento al reglamento interno de seguridad y salud , a las medidas de control
señaladas al inicio del trabajo y en caso se estén realizando prácticas que atenten contra la integridad del personal involucrado)

OBSERVACIONES Y HALLAZGOS OBSERVADO POR:

13. RESPONSABLES DEL TRABAJO:

NOMBRES OCUPACIÓN FIRMA DE INICIO FIRMA DE TERMINO

14. CIERRE DEL PERMISO (En caso el trabajo se haya llevado a cabo sin percances ni observaciones que hayan cancelado el permiso PETAR)
ITEM OK OBSERVACIÓN

RESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS O FUNCIONES DETENIDAS POR EL TRABAJO

RETIRO DE MATERIALES, EQUIPOS, HERRAMIENTAS

ORDEN Y LIMPIEZA DE LA ZONA DE TRABAJO

OTROS

15. AMPLIACIONES Y NOTAS

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