ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO

FECHA DE EMISIÓN
DIGH-F-041 VERSIÓN 2
30/12/2016

ÁREA RESPONSABLE DE
1 SITIO DE TRABAJO: 3 FECHA: DD MM AAAA 5 Obras públicas Mantenimiento Urbanismo
TRABAJO:
2 CONTRATISTA: 4 LUGAR: 6 PERSONA RESPONSABLE:

TRABAJO A REALIZAR

NOMBRES PARTICIPANTES EPS ARL CC FIRMA HORA DE INICIO HORA FINAL

7. VERIFICACIÓN (Marque X)
ITEM SI NO N/A ITEM SI NO N/A
¿El trabajador manifiesta que sus condiciones físicas y mentales son adecuadas Se ha verificado el plan de rescate y los equipos a utilizar en caso de
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para realizar la actividad en alturas? una emergencia?
Se ha verificado que el EPP - Elemento de Protección Personal para trabajo en
2 6 Verificó la aplicación del procedimiento de trabajo o de la operación?
alturas esté en óptimas condiciones?
Las condiciones particulares (oxidación, averías, puestas a tierra, climáticas, La actividad requiere trabajos en caliente (soldadura, pulido, etc.) o
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etc.) de la estructura o de los medios de acceso son seguras? con voltaje superior a 110 Voltios? Verificó el procedimiento?
Ha evaluado los equipos y herramientas necesarios para la realización de la La tarea requiere el izaje de cargas extradimiensionadas? Verificó el
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tarea? Las herramientas están aseguradas para evitar la caída desde altura? procedimiento?

8. RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Y AMBIENTALES (Si aplica marque X)

A Quemaduras química / térmica E Derrame / Fuga / Escape I Ruido M Golpes Q Atrapamiento U Iluminación deficiente X Contaminación del agua
B Caídas de diferente nivel F Proyección de partículas J Vibraciones N Irritación R Ventilación defic. V Señalización defic. Y Contaminación del aire
C Caídas al mismo nivel G Lesiones osteomusculares K Incendio O Calor S Conex.Eléctricas W Piso inadecuado Z Contaminación del suelo
D Caída de objetos / materiales H Atropellamiento (de transito) L Explosión P Frio T Orden y Aseo * Otro:
10. 11. CONTROLES DE SEGURIDAD Y PROTECCION
9. PASO A PASO PELIGROS 12. RECOMENDACIONES
RIESGOS FUENTE MEDIO TRABAJADOR

Yo, como responsable de la ejecución he revisado que los controles han sido seguros y me comprometo a cumplir con todas las normas y recomendaciones de esta lista.

13. RESPONSABLE DEL ATS 14. AUTORIZADO POR

NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBRE CARGO FIRMA

15. FINALIZACIÓN, SUSPENSIÓN O CANCELACIÓN DEL TRABAJO (Marque la respuesta apropiada)

COMPLETADO CANCELADO SUSPENDIDO

Todo trabajo asociado a este permiso ha sido:

El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de finalizado el trabajo y todos los peligros asegurados: SI NO

16. OBSERVACIONES (Comentarios adicionales)