PERMISO DE TRABAJO No.

Rev N° 2
29/06/2016
INTEROIL COLOMBIA EXPLORATION AND PRODUCTION HSEQ-F44-011
PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
PERMISOS / LISTAS DE CHEQUEO RELACIONADOS FECHA DE EMISION DIA MES AÑO

PERMISO VALIDO HASTA DIA MES AÑO

EMITIDO POR: AREA DE TRABAJO: EQUIPO O AREA ESPECIFICA:

RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR: CARGO: COMPAÑIA:

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: TELEFONO:

SECCIÓN 1 ALCANCE. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (Alcance del Trabajo - Descripcion y Area/Equipo)
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

SECCIÓN 2 IDENTIFIACIÓN DE PELIGROS Y ASPECTOS PARA ESPACIOS CONFINADOS

A. ESTAN LAS FUENTES DE ENERGIA (ELECTRICA, MECANICA, HIDRAULICA, TERMICA SI NO K. ESTAN DISPONIBLES EN EL SITIO EQUIPOS DE RESPIRACION AUTONOMA SI NO
NEUMATICA) AISLADAS (AUTOCONTENIDO) EN CASO DE EMERGENCIA

B. TODOS LOS EJECUTANTES CONOCEN LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN SI NO L. SE CUENTA CON ELEMENTOS PARA ATENCION DE EMERGENCIAS EN EL AREA SI NO
ESTABLECIDAS EN LA EVALUACIÓN DE RIESGOS?

C. ESTÁN LOS EJECUTANTES ENTRENADOS SI NO M. SE CUENTA CON PLAN DE EMERGENCIA PARA RESCATE SI NO

D.ESTAN BLOQUEADAS LAS ENTRADAS Y SALIDAS DE FLUJO - SE INSTALARON SI NO N. ESTAN DISPONIBLES LAS HOJAS DE SEGURIDAD DE PRODUCTOS QUIMICOS SI NO
AISLAMIENTOS (COLOMBINAS, CIEGOS) EN CASO DE USARSE.

E. ESTA DELIMITADA Y SEÑALIZADA EL AREA DE TRABAJO PARA PREVENIR SI NO SI NO

Ñ.SE HA VERIFICADO EL ESTADO DE CONEXIONES Y PUESTA A TIERRA DE
EL INGRESO AL ESPACIO CONFINADO DE
EQUIPOS Y ELEMENTOS A USAR.
PERSONAL NO AUTORIZADO O AJENO A LA ACTIVIDAD

SI NO O.SE VERIFICA QUE PARA EL INGRESO A ESPACIOS CONFIANDOS SI NO

F. SE TIENE EN SITIO UN MONITOR DE ATMOSFERAS PELIGROSAS, CALIBRADO
SE CUENTE CON UN VIGIA PERMANENTE EN EL AREA

G. SON A PRUEBA DE EXPLOSION LOS EQUIPOS DE ILUMINACION, SI NO P. SE VERIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS MANUALES Y OTROS ELEMENTOS SEAN SI NO
Y LAS CONEXIONES DE LOS EQUIPOS LOS ADECUADOS PARA LAS CONDICIONES Y ATMOSFERAS DEL LUGAR

H. SON A PRUEBA DE EXPLOSION LOS EQUIPOS DE VENTILACION SI NO Q.EL PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES SI NO
O SUMINISTRO DE AIRE FORZADO Y SUS CONEXIONES ADECUADAS DE SALUD PARA LA ACTIVIDAD

I. EN CASO DE QUE LOS EQUIPOS NO SEAN A PRUEBA DE EXPLOSION SE

SE TOMARON LAS MEDIDAS DE SEGURUDAD NECESARIA SI NO
PARA EVITAR R.SE VERIFICO EL EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR SI NO
RIESGOS

J. LOS EQUIPOS DE VENTILACION ESTAN DISPONIBLES Y SON SUFICIENTES SI NO S.EXISTE ALGUNA CIRCUSTANCIA O FACTOR QUE PUEDA MODIFICAR EL TRABAJO SI NO

CHEQUEO DE VENTILACION MECANICA SI NO SE HA VERIFICADO QUE LOS EQUIPOS A USARSE SON INTRINSICAMENTE SEGUROS SI NO
SE CUENTA CON PROCEDMIENTO DE COMUNICACIÓN
CHEQUEO DE VENTILACION (SOLO NATURAL) SI NO CUAL ? SI NO

DOCUMENTOS ANEXOS REQUERIDOS. Liste y seleccione los documentos requeridos para realizar la actividad.
LISTA CHEQUEO LISTA CHEQUEO OTRO, CUAL
PERMISO FORMATO CONTROL FORMATO CONTROL
ATS TRABAJO
PROCEDIMIENTO
ACCESO Y SALIDA ATMOSFERAS
AISLAMIENTO EXCAVACION _____________________

PRECAUCIONES Y CONTROLES ESPECIFICOS DETERMINADOS POR AUTORIDAD DEL AREA, LIDER EJECUTANTE O HSE
USO DE EPPS
MONITOREO DE AISLAMIENTO EQUIPO CONTRA BLOQUEO Y ETIQUETADO PRODUCTOS
DESPRESURIZAR QUIMICOS SEÑALIZACION
ATMOSFERAS DE ENERGIAS INCENDIO ETIQUETADO
ESPECIALES
DRENAR Y CLASIFICACION DE
REVISAR EQUIPOS Y ATERRIZAR INSTALAR LINEAS DE HOJA DE SEGURIDAD SISTEMA DE CONTENCION
REQUIERE VIGIA DE DERRAMES
HERRAMIENTAS EQUIPO VIDA ADICIONALES MSDS
VENTILAR RESIDUOS
EQUIPO O ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: Adicional al equipo basico de proteccion personal: Casco, botas de seguridad, lentes, camisa manga larga, jean y
guantes, tambien se requiere:

RESULTADOS DE PRUEBAS DE GASES DESPUES DE VERIFICAR AISLAMIENTOS Y VENTILACION

TIPO LEL O2 H2S CO OTROS. SERIAL MONITOR Hora Prueba

RESULTADO

LIMITES 0% (19.5 - 22 %) (0 - 10 PPM) (0 - 25 PPM) FIRMA DE QUIEN REALIZA LA PRUEBA

PERMISIBLES

REQUERIMIENTOS Y EQUIPOS REVISADOS Y COMPLETADOS

ARNES DE SEGURIDAD, LINEAS DE VIDA PARA PERSONAS QUE INGRESASN YSISALEN

NO BLOQUEOS / AISLAMIENTOS /SALIDA SI NO

EQUIPOS PARA IZAR (CUERDAS, CABLES, ETC) SI NO LÍNEAS ELÉCTRICAS: EXPUESTAS, OCULTAS ESTÁN CHEQUEADAS SI NO
EQUIPOS DE COMUNICACIONES SI NO AREA SEGURA SI NO
EQUIPOS AUTONOMOS PARA PERSONAS DE ENTRADA Y SALIDA SI NO PRESONAL DE SEGURIDAD DE CIERRE? SI NO
EXTINTORES SI NO EQUIPO DE RECUPERACION DE EMERGENCIA SI NO
ROPA Y DOTACION ESPECIAL DE PROTECCION SI NO ILUMINACION Y EQUIPOS A PRUEBA DE EXPLOSION SI NO
PRUEBAS DE GASES PERIODICAS REQUERIDAS Las pruebas de gases se deben realizar cada: _________________________
TIPO LIMITES RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO
PERMISIBLES
LEL 0%
O2 (19.5 - 22 %)
H2S (0 - 10 PPM)
CO (0 - 25 PPM)
Hora Prueba
Prueba realizada por: Serial Monitor de Atmosferas Marca: Fecha
calibracion:
SECCION 3 AUTORIZACION DEL PERMISO DE TRABAJO - AUTORIDAD DEL AREA
AISLAR EL AREA DE TRABAJO CON MAMPARAS U OTROS ELEMENTOS SI N/A AISLAR Y/O BLOQUEAR LOS EQUIPOS O SISTEMAS A INTERVENIR SI N/A
Al firmar como Autoridad del Area, estoy enterado del trabajo a realizar y apruebo su ejecucion bajo las medidas de seguridad contempladas en este permiso y sus
documentos complementarios.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

RESPONSABLE DEL TRABAJO

Al firmar como Responsable del Trabajo / Ejecutor, Manifiesto que entiendo el trabajo que voy a realizar y los riesgos asosciados a este, dispongo de los recursos necesarios
y tomare las medidas de seguridad.
Nombre:__________________________________ Firma: ____________________________ Hora:_________

SECCIÓN 4 VALIDACIÓN
Autoridad del Area o Responsable del area especifica.
FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRE
FIRMA
Responsable del Trabajo/Ejecutor. Entiendo todas las condiciones de este trabajo y la responsabilidad de implementar las medidas de control establecidas
FECHA DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
NOMBRE
FIRMA
CANCELACIÓN DEL TRABAJO
SE CANCELO EL TRABAJO SI NO RAZON:

NOMBRE FIRMA FECHA

SECCIÓN 5 CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO

SE TERMINO EL TRABAJO SI NO REQUIERE PAZ Y SALVO HSE SI N/A

AUTORIDAD DEL ÁREA O RESPONSABLE DEL ÁREA ESPECÍFICA RESPONSABLE DEL TRABAJO / EJECUTOR

FECHA NOMBRE: FIRMA FECHA NOMBRE: FIRMA