Codigo: SGTA0003

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Julio 04 de 2022

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS NÚMERO:

PERMISO DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SST) Versión 3,0 NÚMERO:

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE DEL PERMISO

NOMBRE FIRMA

CARGO AREA

ACTIVIDAD A EJECUTAR

RESPONSABLE FECHA
HORA
NUMERO PERSONAS [ ] INICIO [ : ] HORA FINALIZACION [ : ] [a.m.] [p.m.] ALTURA APROX. DE ACTIVIDAD Metros
LUGAR Y DESCRIPCION DE LA
ACTIVIDAD
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A
UTILIZAR
PERSONAL QUE EJECUTA LA ACTIVIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

DESCRIBA QUE SE DEBE HACER EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA ENCARGADA DE ACTIVAR EL

PLAN DE EMERGENCIAS Firma: ___________________________________________________________________

TRABAJO EN ALTURAS
REQUERIMIENTOS DE APTITUD SI No TRABAJOS EN ANDAMIOS SI No
1. El personal tiene aptitud médica vigente SI NO 1. Se ha señalizado el área de trabajo SI NO
2. El personal tiene certificado para trabajos en alturas vigente SI NO 2. Se encuentra en buenas condiciones y completo SI NO
3. El personal se encuentra afiliado a seguridad social integrada SI NO 3. El piso de apoyo esta firme y nivelado . SI NO
4. El personal tiene casco tipo II o tipo I con barbuquejo en buenas condiciones . SI NO
4. Las instalaciones electricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas SI NO
5. El personal tiene guantes antideslizantes en buenas condiciones SI NO
6. El personal riene botas de seguridad en buenas condiciones SI NO 5. El andamio es mayor a tres niveles y tiene los vientos instalados SI NO
7. El personal tiene gafas de seguridad adecuadas para la actividad SI NO 6. La estructura del andamio es estable SI NO
TRABAJOS EN ALTA PENDIENTE SI NO 7. La plataforma de trabajo esta en buenas condiciones SI NO
1. Los trabajadores cuentan con arnés industrial en buenas condiciones SI NO 8. La superficie de trabajo es mayor a 60cm SI NO
2. Las eslingas para los trabajadores se encuentran en buenas condiciones SI NO 9. La plataforma de trabajo tiene barandas (minimo100 y 48 cm) SI NO
3. Las cuerdas a emplar para el trabajo se encuentran en buenas condiciones . SI NO 10. Si el andamio es rodante, tiene seguro en posicion de bloqueo SI NO
4. Descendedor se encuentran en buenas condiciones SI NO 11.Los tornillos niveladores estan en buen estado y operativos. SI NO
5. El descendedor y troll deisy funcionan adecuadamente SI NO 12. Todos los parales estan debidamente anclados y arriostados SI NO
6. Los puntos de anclaje definidos para cada trabajador son seguros SI NO 13. Sistema de sujecion con andamio colgante esta bien asegurado SI NO
TRABAJOS EN PLATAFORMAS SI NO 14. Se encuentran instalados los guardapies SI NO
1. El trabajo se realiza en plataforma a 1.5m o más SI NO 15. El andamio fue certificado para su uso. SI NO
2. El personal cuenta con arnés de cuerpo entero adecuado SI NO 16. La eslinga y guaya estan en buen estado (andamio colgante) SI NO
3. El personal cuenta con eslinga y arnés en buenas condiciones SI NO 17.Las poleas estan lubricadas y en buen estado (andamio colgante) SI NO
4. Existe baranda o rodapies SI NO TRABAJOS EN ESCALERA SIN EXTENSION Y/O TIPO TIJERA SI NO
5. Existe línea de vida, está certificada (vigente) y en buen estado SI NO 1. La distancia entre los escalones es igual y no supera los 40 cm SI NO
6. Hay posibilidad de caida de objetos de partes altas SI NO 2. Los pasos se encuentran en buen estado SI NO
7. En caso de realizar soldadura, se han aislado niveles inferiores SI NO 3. Los largueros son máximo de 5 metros SI NO
8. Se han tomado las medidas necesarias para evitar chispas en arnés SI NO 4. Sobresale por lo menos un metro sobre su apoyo superior SI NO
TRABAJOS EN TEJADOS SI NO 5. No esta ubicada frente a ventanas o puertas SI NO
1. El personal cuenta con arnés de cuerpo entero adecuado SI NO 6. las uniones entre paso y paral son óptimas SI NO
2. El personal cuenta con eslinga y arnés en buenas condiciones SI NO 7. Es posible amarrar la escalera SI NO
3. Los puntos de anclaje definidos para cada trabajador son seguros SI NO
4. La superficie de trabajo es segura y no presenta orificios SI NO
8. Si no es posible el amarre, se cuenta con un ayudante para sorstenerla SI NO

5. Se ha señalizado y aisladoel área el nivel inferior al trabajo SI NO 9. Se ha señalizado y aislado el área de trabajo SI NO
TRABAJOS CON CUERDAS ASCENSO Y DESCENSO. SI NO 10. La escalera de tijera tiene los tensores en óptimo estado SI NO
1. Se ha señalizado y aislado el área de trabajo SI NO TRABAJOS CON ESCALERA DE EXTENSION SI NO
2. Se inspecciona el lugar de trabajo SI NO 1. Las huellas estan en buen estado SI NO
3. Se verifican puntos de anclaje SI NO 2. Las uniones entre paso y paral se encuentran en buen estado SI NO
4. Se realizo inspección preoperativa del equipo a usar. SI NO
3. La distancia entre la pared y la base de la escalera es 1/4 de su longitud SI NO
5. Se cuenta con los equipos necesarios para la labor SI NO
TRABAJO EN POSTES SI NO 4. El extremo sup. sobresale 1m del borde de la superficie a trabajar SI NO
1. Se inspecciona el lugar de trabajo y se aisla el area de trabajo. SI NO 5. Es posible amarrar la escalera SI NO
2. El personal cuenta los EPPs , arnes, eslinga, pretales, inspeccionados y certificados. SI NO
6. Si no es posible el amarre, se cuenta con un ayudante para sorstenerla SI NO
3. El poste es seguro. SI NO
7. La cuerda para extension esta amarrada y en buen estado SI NO
8. El material de la escalera es dielectrico SI NO
9. Se ha señalizado y aislado el área de trabajo SI NO

FECHA [ dd ] [ mm ] [ a a a a ] HORA [hh]:[mm] [ a.m.] [ p.m.] FECHA [ dd ] [ mm ] [ a a a a ] HORA [ h h ] : [ m m ] [ a.m.] [ p.m.]

El trabajo ha sido terminado SI NO
Los abajo firmantes confirman que las precauciones de seguridad necesarias han sido
El area de trabajo se queda en condiciones de orden y aseo. SI NO
tomadas y el portador del permiso (ejecutante) es responsable por conocer y aplicar los Si no ha sido terminado especifique: _______________________________________________________
procedimientos seguros de trabajo relacionados en este permiso.
Portador del permiso: Portador del permiso:
Encargado del área: Encargado del área:
VALIDACION DE PERMISO AUTORIZA EL PERMISO (Jefe del area) Y SST
FECHA AUTORIDAD DEL AREA COORDINADOR [ T. A ] OBSERVACIONES