ACVO-SSOMA-F-06

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Rev. 00

Fecha: 01/12/2021
PROYECTO: PEQUEÑAS C.H. MARCA, CASCA Y ALCAPARROSA Pag. 1 de 2

ATS N°: PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS PTAR N°:

VALIDO PARA EL PERIODO LUGAR EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
ASPECTOS GENERALES
Fecha: Hora de Inicio: Hora Final: OT:
Sector/Area/Ubicación: Empresa o Contratista:
Descirpcion del Trabajo a Realizar:

LISTA DE VERIFICACION GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿ Se realizo la charla de seguridad previa al trabajo y explico los riesgos ? ¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con seguridad?
¿ Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas,
¿ Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el area de trabajo ?
etc.) que el trabajo se realice con seguridad ?
¿ Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado ? ¿ Cuentan con vigia según sea el caso espesifico ?
¿ Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presion, productos quimicos y/o
¿ El personal que efectuara el trabajo se encuentra calificado para estas labores ?
sustancias calientes?
LISTA DE VERIFICACION ESPECIFICA

TRABAJOS
TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO EN TRABAJO DE TRABAJOS ELECTRICOS
TRABAJO EN MONTAJE, TRANSPORTE ESPACIO PERFORACION TRABAJO EN CON TRABAJOS CON
ALTURA Y ELEVA. DE CALIENTE MATERIAL
CONFINADO Y/O EXCAVACION ENERGIA
ESTRUCTURAS PELIGROSO
PELIGROSA

TRABAJO EN ALTURA SI NA TRABAJO EN CALIENTE SI NA

¿ Se ha limpiado, ordenado el area de montaje de andamio, escalera, etc. ? ¿ Se ha alejado y cubierto el material inflamable a mas de 11m
( En altura 15m )
¿ Las plataformas en andamios estan seguradas para evitatar su caida o ¿ Cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona
deslizamiento ? de trabajo ?
¿ Las lineas de vida y cuerdas de seguridad se utilizaran solo para proteger a ¿ Las herramientas y maquinas de soldar cuentan con cables y
los trabajaores ? conexiones adecuadas ?

¿ Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamio antes de ser usado ? ¿ Herramientas electricas y maquina de soldar cuentan con puesta
a tierra ?

¿ Se ha señalizado el area de trabajo ? ¿ La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra liberada de

cualquier producto inflamable ?
¿ El personal cuenta con arenes de cuerpo entero ? ¿ Personal cuenta con equipo de proteccion personal adecuado ?

¿ Se ha asegurado las herramientas para evitar las caidas ?

TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEVA. DE ESTRUCTURAS SI NA TRABAJOS CON MATERIAL PELIGROSO SI NA
¿ Los colaboradores han sido instruidos previamente de los riesgos
¿ Se han revisado los equipos y accesorios a utilizar ? de la actividad ?

¿ El personal esta calificado para realizar este tipo de trabajo ? ¿ El lugar en donde se realizara el trabajo cuenta con ventilacion
adecuada ?
¿ Los trabajadores conocen el contenido de las cartillas de
¿ Se ha verificado que la carga está correctamente estrobada ?
Seguridad (MSDS) de los materiales que usan ?
¿ El equipo (maq) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado
¿ El area de trabajo esta liberada y señalizada ?
y/o enfriado?
¿ Se efectuo la inspecionado el equipo y/o grua antes de iniciar el trabajo ?
¿ Cuenta con vientos para los trabajos a realizar ?
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELECTRICOS SI NA

¿ Se encuentra cartel de identificacion de espacio confinado ? ¿ El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en
buen estado ?
¿ Se cuenta con extintor para combatir amago de incendio en zona
¿ Se han habilitado entradas y salidas adecuadas en caso de emergencia ? de trabajo ?
¿ Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de
¿ Se ha establecido medio de comunicación desde el espacio confinado ?
material ajeno a la labor y/o proposito del trabjo ?
¿ Los entrantes tienen equipos tienen equipo de respiracion autonoma ¿ Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se
(SCBA) ? verifico que el circuito este sin tension ?
¿ Se ha evaluado la necesidad de ventilacion en el espacio ? ¿ Se verifico el bloqueo de equipos y/o maquinarias ?
¿ Los entrantes tienen arnes completo __ linia de seguridad __ ? ¿ Se verifico la puesta a tierra de equipos y/o maquinas ?
¿ Existen condiciones adecuadas de iluminacion ? TRABAJOS CON ENERGIA PELIGROSA SI NA
¿ Los entrantes cuentan con equipo de rescate ? Se ha identificado el equipo de energia peligrosa
TRABAJO DE PERFORACION Y/O EXCAVACION (Para 1.2m) SI NA Mecanica
¿ Se coloco dispositivos de señalizacion de excavacion y/o perforacion ? Vapor
¿ Se coloco dispositivos de barreras para excavacion y/o perforacion ? Neumatica
¿ Se cuenta con dispositivos para contencion y/o apuntalamiento ? Hidraulica

¿ Se ha verificado el estado de los equipos, herramientas para excavacion y/o Equipo o Material Caliente
perforacion ?

¿ Se ha definido el punto de ingreso y salida ? ¿ El equipo o maquina cuenta con cartilla de control de energia
Peligrosa y esta se ha aplicado ?
¿ Se han bloqueado alimentacion de energia y purgas del
sistema ?
¿ Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o maquinas ?
Llenar en caso se haya realizado evaluacion del ambiente de trabajo.
Tipo de ventilacion utilizada: Natural Forzada 1ra Eval. 2ra Eval. 3ra Eval. 4ra Eval. 5ra Eval. 6ra Eval.
Velocidad de Aire (m/s) SI NA
Contenido de Oxigeno ( Rango Aceptable de 19.5%-23.5%) SI NA
Limite Inferior Explosividad (LEL 10%) SI NA
Limite Inferior Explosividad LEL 2% ( Solo para trabajos en caliente ) SI NA
Rango aceptable menor al TLV ( Agente Quimico ) SI NA
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO ANTE CUALQUIER ACTO/CONDICION SUBESTANDAR Y/O AL ESCUCHAR LA VOZ DE ALARMA DE EMERGENCIA
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Rev. 00

Fecha: 01/12/2021

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PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS

VALIDO PARA EL PERIODO LUGAR EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

LISTA DE VERIFICACION DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ( DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR ) EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL QUE SE UTILIZARAN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO ( MARQUE EL CASILLERO QUE CORRESPONDE )

Casco Careta de Soldar Guantes Dielectricos Cintas o mallas demarcatorias

Lentes de Seguridad Careta de Esmerilar Zapatos Dielectricos Primeros Auxilios

Guantes de Cuero Mandil de Carnaza Equipos de respiracion Autonoma Extintor

Zapatos de Seguridad Guantes de Carnaza Elementos de Señalizacion Manta Ignifuga

Proteccion Respiratoria Escarpines Equipos de Comunicación Kit anti derrame

Proteccion Auditiva Ropa de Trabajo Chaleco Reflectivo Explosimetro

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA APELLIDO Y NOMBRE CARGO FIRMA

1 11

12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

Vigia / Supervisor del trabajo Observador / Señalador ( Solo para trabajos en altura, espacio confinado y trabajos en caliente )
APELLIDO Y NOMBRE CARGO DNI FIRMA

Observaciones:

Apertura de Permiso

Responsables Apellidos y Nombres DNI Firma

Supervisor Solicitante / Capataz

Supervisor Autorizante

Cierre de Permiso
Responsables Apellidos y Nombres DNI Firma

Supervisor Solicitante / Capataz

Supervisor Autorizante

SOLO PARA TRABAJOS CANCELADOS

No iniciado Sin terminar Suspendido Acto sub estandar Condicion sub estandar

Cancelado Por: Firma: Hora:

Detalle: