CODIGO 1.

14 Anexo 8

IPERC CONTINUO VERSIÓN 01

FECHA DE APROBACIÓN 7/27/2019

I. IDENTIFICACION DE LA TAREA:
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO EMPRESA FECHA HORA DE INICIO HORA DE FIN

LUGAR DE LA TAREA SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO CAPATAZ / LIDER DEL EQUIPO DE TRABAJO

II. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO SI LA RESPUESTA ES "SI" IDENTIFIQUE EL PETS RELACIONADO A LA ACTIVIDAD
SI NO
SI LA RESPUESTA ES "NO" ELABORE EL ATS (Análisis de Trabajo Seguro) DE LA TAREA
1) ES UNA TAREA RUTINARIA? (Trabajo identificado en el IPERC de linea base)

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS/JSA)

ANTES DE REALIZAR LA TAREA VERIFICAR QUE: SI

1) LOS TRABAJADORES HAN SIDO ENTRENADOS EN EL PROCEDIMIENTO (PETS/JSA) ?

*Nota: En caso de incumplirse alguno de los 3 items el trabajo no se inicia.
2) EL PROCEDIMIENTO (PETS/JSA) HA SIDO REVISADO Y DIFUNDIDO ANTES DE INICIAR LA TAREA ?

3) EL PROCEDIMIENTO (PETS/JSA) SE ENCUENTRA DISPONIBLE PARA SER CONSULTADO DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA TAREA ?

III. PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR): SI NO OPERACIONES CRITICAS A LA VIDA (LIFE CRITICAL)
SI LA TAREA INCLUYE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES TRABAJOS DE ALTO RIESGO, VERIFICAR SI CUENTA CON EL PETAR ESPECÍFICO CORRESPONDIENTE MARQUE LOS QUE APLIQUEN

SI NO SI NO SI NO TRABAJO EN ALTURA GRÚAS E IZAJE

TRABAJOS EN ALTURA EXCAVACIONES Y ZANJAS TRABAJOS EN CIRCUITOS ENERGIZADOS EQUIPOS PESADOS EXCAVACIONES Y ZANJAS

TRABAJOS EN CALIENTE ABERTURAS EN PISO (OPEN HOLE) AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO VEHICULOS LIVIANOS TRABAJOS ELÉCTRICOS

ESPACIOS CONFINADOS IZAJES CRITICOS OTROS: (especifique) __________________________________ MANEJO DE MATERIALES CONTROL DE ENERGÍA PELIGROSA /
CORTE DE LÍNEA

ESPACIOS CONFINADOS

IV. IDENTIFICACION PRELIMINAR DE PELIGROS, ASPECTOS AMBIENTALES Y EVALUACION DE RIESGOS DE LA TAREA Y DEL ENTORNO

PELIGROS, ASPECTOS AMBIENTALES Y RIESGOS DE LA TAREA (En caso la respuesta sea "NO", se SI NO N/A PELIGROS Y RIESGOS DEL ENTORNO (En caso la respuesta sea "SI", se deberá identificar el SI NO N/A
deberá identificar el peligro, evaluar el riesgo y establecer controles en el punto V) peligro, evaluar el riesgo y establecer controles en el punto V)

¿EL AREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA LIMPIA / ORDENADA? ¿EXISTEN TAREAS SIMULTÁNEAS EN EL MISMO NIVEL O DIFERENTE NIVEL EN LA MISMA AREA?

¿EPP BASICO Y ESPECIFICO ES ADECUADO PARA LA TAREA Y SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO? ¿EXISTEN CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS (TORMENTA / LLUVIA / NEBLINA)?

¿PERSONAL QUE EJECUTARÁ TRABAJOS DE ALTO RIESGO ESTA CERTIFICADO / ACREDITADO? ¿EXISTE PROBABILIDAD DE CONTACTO CON PARTES EN MOVIMIENTO / ATRAPAMIENTOS?

¿LOS OPERADORES DE EQUIPOS Y VEHICULOS CUENTAN CON LICENCIA PARA OPERAR/CONDUCIR? ¿EXISTE PROBABILIDAD CONTACTO CON SUSTANCIAS QUÍMICAS / RESIDUOS PELIGROSOS?

¿LAS FUENTES DE ENERGIA HAN SIDO IDENTIFICADAS Y CONTROLADAS (AISLADAS, BLOQUEADAS Y ETIQUETADAS)? ¿EXISTEN ACTIVIDADES CON CARGAS SUSPENDIDAS EN EL ÁREA DE TRABAJO?

LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO SE ENCUENTRAN LISTOS PARA TRABAJAR / SIN FATIGA ¿EXISTE FUENTE DE ENERGÍA CERCANA A CONTACTO (ELÉCTRICA, NEUMÁTICA, HIDRÁULICA, TÉRMICA, ETC)?

¿SE REALIZO LA INSPECCION O PRE-USO PARA VEHÍCULOS, MAQUINARIA O EQUIPOS A UTILIZAR? ¿EXISTE PRESENCIA Y/O CONTACTO CON FLUIDOS (LIQUIDO/GAS/AIRE) A ALTA/BAJA PRESIÓN O TEMPERATURA?

¿EQUIPOS Y HERRAMIENTAS MANTENIDOS, INSPECCIONADOS Y OPERATIVOS? ¿EXISTEN ABERTURAS EN EL PISO (OPEN HOLE)?

¿LAS GUARDAS DE PROTECCIONES (AISLAMIENTOS) DE MAQUINARIAS SE ENCUENTRAN INSTALADAS Y OPERATIVAS? ¿EXISTE POCA VISIBILIDAD / ILUMINACIÓN?

¿LOS ACCESOS Y SALIDAS DE AREAS DE "ALTO RIESGO" ESTAN DEMARCADAS Y SEÑALIZADAS? ¿EXISTE EXPOSICIÓN A LA LÍNEA DE FUEGO (INTERACCIÓN HOMBRE MAQUINA)

¿AREAS DE TRABAJO CUENTAN CON SISTEMAS DE VENTILACION E ILUMINACIÓN? ASPECTOS AMBIENTALES:

¿SE CUENTA CON LAS HOJAS MSDS Y SE CONOCEN? * ¿GENERACIÓN DE EMISIONES (POLVO, GASES, VAPORES)?

¿SISTEMAS Y EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIA DISPONIBLES Y OPERATIVOS? * ¿GENERACIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS Y/O NO PELIGROSOS?

* ¿POTENCIAL AFECTACIÓN A LA FLORA, FAUNA O HÁBITATS NATURALES?

* ¿POTENCIAL FUGA O DERRAME?

* ¿POTENCIAL RECUPERACION DE TOP SOIL?

* ¿POTENCIAL GENERACION DE SEDIMENTOS?

 V. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y ASPECTOS AMBIENTALES DE LA TAREA Y ENTORNO DEL TRABAJO, EVALUACIÓN DE RIESGOS E IMPACTOS, IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL

SECUENCIA PARA IDENTIFICAR, CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO (SLAM).

DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS EN LOS ITEMS DEL PUNTO "IV" (IDENTIFICACION PRELIMINAR DE PELIGROS, ASPECTOS AMBIENTALES Y EVALUACION DE RIESGOS DE LA TAREA Y DEL ENTORNO, SE 1) PARE y Piense
DEBERÁ IDENTIFICAR LOS PELIGROS, EVALUAR LOS RIESGOS Y ESTABLECER CONTROLES ANTES DE REALIZAR CUALQUIER TAREA. 2) OBSERVE e identifique los peligros / aspectos de su entorno (arriba, abajo, atras y adelante) y los peligros / aspectos involucrados en la tarea que esta a punto de realizar.
3) EVALÚE el efecto de los riesgos que ha identificado que pueden tener sobre usted y los demas. Identifique que controles puede implementar cumpliendo la jerarquia de los controles.
4) GESTIONE los peligros / impactos para que sean eliminados o controlados. Implemente los controles antes de iniciar los trabajos.

NOTA: En caso se identifiquen otros peligros que no estén considerados en el punto "IV", deberán ser incluidos en este campo.

EVALUACION DE RIESGO INICIAL EVALUACIÓN RIESGO RESIDUAL

PASOS DE LA TAREA PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL RIESGO / IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B A M B

mantener distanciamiento fisico de 1.5,lavado de manos , uso de mascarilla kn95

covid-19 exposicion al contagio 8 12

regar el area de trabajo y las zonas donde se genera el polvo, uso adecuado
material particulado, polvo exposicion al polvo , afecciones al sistema respiratorio 13 17
de proteccion respirtoria

Caidas a desnivel: Golpes, lesiones, contusiones, delimitar el area de la zanja con barrer rigidas, colocar letreros de advertencia ,tener un mapa de riesgo para todo
zanja 13 17
fracuras el personal, instalacion de equipos de proteccion colectiva, orden y limpieza

deficiencia de oxigeno 8 monitoreo de gases antes de entrar a espacios confinados,personal entrenado y capacitado para espacion 12
confinados, dar al personal elementos de proteccion visual

iluminacion deficiente 14 iluminar el area de trabajo, de ser necesario dotar a los trabajadores de lamparas personales, 18
asu vez darle implemendos de proteccion visual
espacio confinado - zanja

regar el area de la zanja si es necesario para evitar el material en suspensión, capacitacion y concientizacion al
particulas en suspension (polvo) 13 17
personal en tema de enfermedades ocupacionales. Uso de implementos de seguridad especificos de la actividad

posturas incomodas sobre esfuerzo fisico, tension muscular 13 adoptar buenas posturas al momento de trabajar, realizar pausas activas cada cierto tiempo 17

manipulacion de herramientas cortes, golpes , lesiones leves 14 personal capacitado y entrenado en uso de herramientas manuales, check list de herramientas , 18
manuales no usar herramientas hechizas, no exponer las manos a la linea de fuego, uso de guantes

Riesgo Alto (A) Riesgo No Aceptable: Requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el PELIGRO se paraliza los trabajos.
Riesgo Medio (M) Riesgo Aceptable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Riesgo Bajo (B) Riesgo Aceptable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si la acción se puede ejecutar de manera inmediata.
Si en la evaluación de Riesgo Residual, da como resultado Riesgo Alto, se deberá realizar una reevaluación de la actividad y establecer controles adecuado de modo que el nivel del riesgo sea medio o bajo.

VI. COMPROMISO
TODO EL EQUIPO DE TRABAJO ESTA DE ACUERDO CON LA IDENTIFICACION DE LOS PELIGROS Y EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS Y FIRMA EN SEÑAL DE CONFORMIDAD - SI ALGUNO DE LOS INTEGRANTES NO ESTÁ DE ACUERDO, NO DEBERÁ PARTICIPAR DEL TRABAJO Y DEBERÁ INFORMAR INMEDIATAMENTE A SU SUPERVISOR.

TODO EL EQUIPO DE TRABAJO SE COMPROMETEN A DETENER LA ACTIVIDAD SI CONSIDERAN QUE LAS CONDICIONES IDENTIFICADAS Y EVALUADAS CAMBIARON O LOS CONTROLES NO SE CUMPLEN ADECUADAMENTE.

NOMBRE DNI FIRMA INICIO FIRMA CIERRE NOMBRE DNI FIRMA INICIO FIRMA CIERRE

Matriz de Evaluación de Riesgos / Impactos

VII. SUPERVISIÓN Probabilidad
Prácticamente
Ha Podría Raro que
Común imposible que
NOMBRE COMENTARIOS Y/O RECOMENDACIONES DE LA SUPERVISIÓN: HORA FIRMA Sucedido Suceder suceda
suceda
A B C D E
Catastrófico 5 1 2 4 7 11

Consecuencia
(Severidad)
Mayor 4 3 5 8 12 16
Moderado 3 6 9 13 17 20
Menor 2 10 14 18 21 23
Insignificante 1 15 19 22 24 25
 MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGOS
PROBAB

COMÚN HA SUCEDIDO
NIVEL
A B
CONSECUENCIA (SEVERIDAD)

CATASTROFICO 5 1 2

MAYOR 4 3 5

MODERADO 3 6 9

MENOR 2 10 14

INSIGNIFICANTE 1 15 19

Alto 1- 8 Medio 9
Riesgo intolerable, requiere controles Iniciar medidas para elimina
inmediatos. Si no se puede controlar el Evaluar si la acción se p
NIVEL DE RIESGO peligro se paraliza los trabajos operacionales manera inmed
en la labor.

NIVEL SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DAÑO A LA PROPIEDAD

 • Varias fatalidades.
• Varios casos de lesiones

5 - MAYOR
incapacitantes permanentes.
• Pérdidas por un monto mayor a US$ 100,0
• Exposición a peligro >LEO con
impacto irreversible en salud o muerte
de múltiples empleados

• Una fatalidad.
• Lesión incapacitante permanente.
4 - ALTO
CONSECUENCIA (SEVERIDAD)

• Exposición a peligro >LEO con • Pérdidas por un monto entre US$ 10,001
impacto irreversible en salud o muerte 100,000.00
individual
3 - MODERADO

• Lesión con tiempo perdido (LTI).

Lesión incapacitante temporal
• Pérdida por un monto entre US$ 5,001.00
• Exposición a peligro >LEO con
10,000.00
impacto en salud y tiempo perdido
reversibles
2 - MENOR

• Lesión con Tratamiento Medico (MTC)

• Pérdida por monto mayor o igual a US$ 1,0
• Exposición a peligro con síntomas que
a US$ 5,000
requieren tratamiento médico
1 - INSIGNIFICANTE

• Lesión con Primeros Auxilios (FAC)

• Exposición a peligro con malestar • Pérdida por monto menor a US$ 1,000.00
temporal

* LEO: Limite de Exposición Ocupacional

ON DE RIESGOS E IMPACTOS
PROBABILIDAD
PRACTICAMENTE
PODRÍA SUCEDER RARO QUE SUCEDA IMPOSIBLE QUE
SUCEDA

C D E

4 7 11

8 12 16

13 17 20

18 21 23

22 24 25

Medio 9-15 BAJO 16-25

Iniciar medidas para eliminar/Reducir el riesgo. Este riesgo puede ser tolerable
Evaluar si la acción se puede ejecutar de
manera inmediata.

DAÑO A LA PROPIEDAD MEDIO AMBIENTE

 • Impacto permanente, afecta la cuenca / región,
n monto mayor a US$ 100,000.00
impacta las especies / hábitat altamente sensible

n monto entre US$ 10,001 y US$ • Impacto que dura años, afecta la sub cuenca, tiene un
impacto en especies / hábitats sensibles

monto entre US$ 5,001.00 y US$ • Impacto que dura meses, afecta una superficie
extendida (km), algo de sensibilidad ambiental

• Impacto que dura semanas o menos, afecta una

nto mayor o igual a US$ 1,000 y menor
superficie de tierra reducida, sin especies / hábitats
sensibles

• Impacto que dura algunos días o menos, afecta una

nto menor a US$ 1,000.00 superficie pequeña (metros), receptores de baja
significancia.
PROBABILIDAD
 A – COMÚN B - HA SUCEDIDO

NIVEL

Podría ocurrir diariamente Podría ocurrir semanalmente

PROBABILIDAD
 E -PRACTICAMENTE
C - PODRÍA SUCEDER D - RARO QUE SUCEDA
IMPOSIBLE QUE SUCEDA

Podría ocurrir cada 5 años a

Podría Ocurrir mensualmente Podría ocurrir anualmente
mas