HISTORIA CLINICA

FILIACION
28.04.21 ANAMNESIS
15:00 Nombre Juan Condori Ticona
Edad 64 años
Sexo Masculino
Estado civil Casado
Ocupación Rentista.
Lugar de procedencia Provincia Camacho
Lugar de residencia La Paz
Cama 16
Servicio Neurocirugía
Hospital Materno Infantil
Fecha de internación 27.04.21
Fecha de historia clínica 28.04.21
Fuente de información Paciente y familiar (esposa)

Motivo de internación

- Crisis convulsiva

Historia de la enfermedad actual

Familiar de paciente (esposa) refiere cuadro clínico caracterizado por presentar crisis
convulsivas la primera en el mes de Julio de 2020 y la ultima en el mes de febrero de 2021 de
características tónico clónicas, remitiendo de forma espontánea, por lo que acude a Neurólogo
particular quien le solicita TC simple de cerebro la misma evidencia lesión expansiva
frontotemporal derecho con importante efecto de masa y edema perilesional compatible con un
meningioma, EEG evidencia focos irritativos por lo que se inició medicación en base a
carbamazepina, paciente acude a consulta externa de Neurocirugía donde tras valoración se
decide su internación para conducta quirúrgica.
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes Quirúrgicos:
No refiere
Antecedentes Clínicos:
- No refiere
Transfusiones: No refiere
Alergias: No refiere
COMBE (-).

Antecedentes Personales no Patológicos

Lugar de procedencia: Provincia Camacho
Lugar de residencia: La Paz
Ocupación: Rentista (ex personal de mantenimiento).
Estado civil: Casado
Vivienda: propia, cuenta con servicios básicos
Hábitos alimenticios: Variados predominio de hidratos de carbono
Catarsis y micción: Diuresis 3-4 veces día; catarsis 1 vez día
Hábitos nocivos para la salud: niega habito tabáquico, refiere habito enolico ocasional.

Antecedentes familiares.
No refiere ninguno de importancia

EXAMEN FISICO

Examen físico general

Regulares condiciones generales, piel y mucosas hidratadas, eritrocianoticas biotipo
normolineo, facies simétrica, actitud de decúbito dorsal activo, aspecto nutricional adecuado,
TCSC de distribución homogénea, afebril. Perfusión distal y llenado capilar adecuado.

Signos vitales:
Presión arterial: 120/70 MmHg
Pulso: 78 pulsaciones por minuto
Frecuencia cardiaca: 76 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos por minuto

Examen Físico Segmentario

Cabeza: Relación craneofacial conservada, implantación capilar de tipo androide, conjuntivas

congestivas. Nariz piramidal con fosas nasales permeables, implantación de pabellones
auriculares adecuada. Boca con mucosas hidratadas, piezas dentarias en regular estado de
conservación, orofaringe normal.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular.

Tórax: Simétrico, movimientos de amplexión y amplexación conservados. Pulmones con

murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofoneticos, no se ausculta soplos.
Abdomen: Globoso a expensas de TCSC, blando, depresible, no doloroso a la palpación
profunda, no visceromegalias, ruidos hidroaéreos normoactivos. Sin datos de irritación
peritoneal.
Genitourinario: Genitales externos de apariencia normal, puño percusión en fosas lumbares
negativa, puntos ureterales superiores y medios no dolorosos.
Extremidades: No existen deformidades óseas, ni articulares, tono y trofismo conservado en
las cuatro extremidades, arco de movimientos conservados. Sin edemas, signos de Homans y
Ollow negativos.

EXAMEN NEUROLOGICO

Funciones cerebrales superiores

Paciente vigil, obedece órdenes simples, orientado en las tres esferas, lenguaje hipofluente
coherente, praxia y gnosia conservados.

Pares Craneales
I.- La olfacción conservada en ambas fosas.
II.- Agudeza visual conservada, campos visuales conservados, distinción de colores
conservada.
III, IV y VI.- Hendidura palpebral con relación conservada, reflejos pupilares de luz,
acomodación conservados. Pupilas de 3 mm isocóricas fotoreactivas, movimientos oculares
conservados.
V.- Sensibilidad facial al estímulo superficial conservada, tono y trofismo de músculos
masticadores conservados, reflejo corneal presente.
VII.- Cara simétrica, mímica conservada.
VIII.- Agudeza auditiva de conducción conservada. Vestibular conservada.
IX, X.- Úvula central, velo del paladar simétrico, deglución y fonación conservada, reflejo
nauseoso presente bilateral.
XI.- Tono, trofismo y fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio conservados.
XII.- Tono de la lengua, motilidad conservados, no se evidencian fasciculaciones.

Sistema motor
Tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada 5/5 en las cuatro extremidades,
Reflejos miotáticos simétricos +++, no datos de liberación piramidal ni reflejos patológicos.

Sensibilidad
Sensibilidad superficial y profunda conservada.

Marcha y Romberg.
Marcha conservada y Romberg negativo.
Cráneo y columna
Cráneo sin abombamientos ni depresiones, relación cráneo caudal conservada. Columna
central, sin rectificaciones.

Signos de irritación meníngea

No presenta rigidez de nuca. Kerning y Brudzinski negativo.

Control de esfínteres
Controla esfínter anal y vesical.

Exploración neurovascular
Pulsos periféricos y centrales conservados simétricos con incremento en la frecuencia,
intensidad y amplitud conservada.

IMPRESION DIAGNOSTICA

- Sindromatico: Síndrome convulsivo

- Topográfico: Lesión expansiva fronto temporal derecho.
- Etiológico: Meningioma frontotemporal derecho
- Otros: Epilepsia secundaria