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HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 35 años, AREG, fascie Cushignoide

II.ANAMNESIS:
1.FILIACIÓN:
HISTORIA CLÍNICA:1ANAMNESIS: D( ) I( X ) M( ) SERVICIO:
 APELLIDOS
 APELLID OS Y NOM
NOMBRES:
BRES: Quicch
Quiccha
a Guer
Guerra
ra Casimira EDAD: 31 años
SEXO: M( ) F( X ) IDIOMA: Castellano RAZA: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO: 10/02/1983 DNI: 41810804
LUGAR DE NACIMIENTO: Ayacucho (Gangallo  – Paras)
LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho
DOMICILIO: Mz. P Lote 24 Isabel Flores de Oliva
ESTADO CIVIL: Conviviente RELIGIÓN: Cristiana OCUPACIÓN: Ama de casa
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria IIncompleta
ncompleta
PERSONA RESPONSABLE: Raul Rojas Aliaga PARENTESCO: Conviviente
TELEFONO: 955230261
FECHA 05:06
HORA: DE INGRESO: 04 / 05 / 14 MODALIDAD DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 05/05/14 HORA:17:00
FECHA DE ELABORACIÓN DE H.C.: 12/05/14 HORA: 13:00
RESPONSABLE DE ELABORACION HC: Lorena Ludeña Palacios
2.ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 6 meses EPISODIO ACTUAL: 1 semana
FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
2.4- SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
1.- 2.-
2.5- RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
RELATO CRONOLOGICO: Paciente con antecedentes de Preeclampsia diagnosticado
enNoviembre del 2012 durante el segundo trimestre de embarazo en el PS .de su comunidad
para lo cual le inician tratamiento con captopril 25 mg cada 24 horas ycontroles prenatales
continuos,durante los meses siguientes paciente cursa con edema localizado en miembros
inferiores e Hipertensión.A los 7 meses de embarazo (Febrero del 2013) le realizan referencia
al Hospital Daniel Alcides Carrión de la localidad de Huancayo donde es intervenida con
cesárea, saliendo de alta días posteriores. En Marzo de este año paciente cursa nuevamente
con edemas de miembros inferiores, astenia , disnea , concomitante a ello cefalea de
moderada intensidad con zumbido de oídos por lo cual acude por emergencia al Hospital DAC
de Huancayo donde es hospitalizada, le realizan ecografía renal y le refieren que “presenta
daño en riñón derecho”,luego de restablecerla es dada de alta con tratamiento de captopril 25
mg c/8 hrs y furosemida 10mg c/8 hrs durante una semana, logrando mejoría del cuadro.
Hace 2 meses paciente recae con cuadro de edema localizado en miembros inferiores,
cefalea intensa y continua, mareos náuseas y astenia motivo por el cual es hospitalizada con
diagnóstico de Enfemedad Renal Crónica, durante una semana no logrando mejoría indican
Referencia del Hospital DAC de Huancayo a Lima para iniciar tratamiento de Diálisis y
complementar análisis. Hace 1 semana paciente es atendida en consultorio de Nefrología le
indican una serie de análisis, hace 4 días se reagudiza el cuadro cursando con edema

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generalizado, oliguria e hipertensión por lo cual es referida de consultorio a la eme

3.FUNCIONES BIOLOGICA
BIOLOGICAS: S:
 APETITO: Disminuido SED: Dismin
Disminuido
uido ORINA: Dismin
Disminuido
uido
DEPOSICIONES: Aumentada SUEÑO: Incrementado

4.ANTECEDENTES:

4.1Antecedentes
a.- AntecedentesGenerales: 
Personales:
Generales:  
VIVIENDA: Propia ( ) Alquilada ( ) Invasión ( X )
Material: Noble ( ) Precario ( X ) Mixto ( )
Nº de personas: 04 N° Habitaciones : 02
Servicios básicos: Luz: Si Agua: No Desagüe: No
Conservación e Higiene: Regular
CONDICION ECONOMICA A( ) M( ) B( x )
CRIANZA DE ANIMALES: Perro ( ) gato ( x ) aves ( ) ganado( )
VIAJES RECIENTES: Niega
b.- Antecedentes Fisiológicos: 
Fisiológicos: 
PRENATAL: Edad gestacional a término PARTO: Eutócico ATENDIDO EN: Casa
LACTANCIA MATERNA: 11 meses ABLACTANCIA: 1 año
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Habla (15 meses aprox.) Deambulación ( 18 meses aprox )
Control de esfínter ( 36 meses aprox.)
MENARQUIA: 12 años INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 18 años
REGIMEN CATAMENIAL: ---
PUBARQUIA: 13 años TELARQUIA: 14 años MENOSPAUSIA: -----
-------
GESTACIÓN( 2 ) PARTOS ( 1 ) ABORTOS( 1 ) HIJOS VIVOS ( 1 ) HIJOS MUERTOS
( )
USO DE ANTICONCEPTIVOS: Método de Barrera ULTIMO PARTO:10/10/12
FUR: Amenorrea desde Octubre del 2013
INMUNIZACIONES: No recuerda que vacunas tiene
c.- ANTECEDENTES PATOLOGICO
PATOLOGICOS: S:  
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : Niega
ENFERMEDADES HEREDITARIAS : Niega
 ANTECEDENTES
 ANTECEDE NTES CLIN
CLINICOS
ICOS :
Lupus Eritematoso tratamiento
HNHU.Recibiendo Sistémico diágnosticado
de Prednisonaaproximadamente
50 mg c/12 horashace 6 meses en el

Enfermedad Renal Crónica Estadio V diagnosticada hace 6 meses,con tratamiento de

hemodiálisis interdiaria hasta hace 15 días.

Sepsis foco dérmico con presencia de candida e

en
n Catéter de hemodiálisis hace 3 meses.

ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:
INFECTOCONTAGIO SAS: Niega
 ALERGIAS : Niega
 ANTECEDENTES
 ANTECEDE NTES QUIR
QUIRURGICOS
URGICOS : Niega
TRANSFUSIONES: Si Fecha: Diciembre 2013 motivo: cantidad:02 PG
HÁBITOS NOCIVOS:
Cigarro: Niega
 Alcohol: Niega
Niega
Drogas: Niega
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4.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

FAMILIAR VIVE EDAD ENFERMEDAD O CAUSA DE
DEFUNCION
Padre Si

Madre Si

III. EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL: Paciente LOTEP, ARE AREG,
G, fascie cushingoide , constitución no
característico, en decúbito dorsal activo.
Estado de nutrición: AREN Estado hidratación: AREH Conciencia: EG 15/15
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 97 Frecuencia Respiratoria:
Respiratoria:24
24
Presión Arterial: 160/90 mmHg Temperatura:36.
Temperatura:36.88 ºC SatO2: 96%
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elástica, palidez marcada, ligera resequedad, sin pliegue cutáneo
prolongado. Presencia de lesiones vesiculo pruriginosas en región perinasal y perioral. Se
palpan nodulaciones en cabeza y cara anterior de pierna dolorosas, no móviles y de
consistencia sólida.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Disminuido, no presenta edemas
UÑAS: Presentes desde el nacimiento, pálidez marcada, llenado capilar menor de 2”  

CABEZA: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones ni deformaciones, con buena implantación del
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes.

OJOS: Pupilas isocóricas, normoreactivas, escleras anictéricas y conjuntivas leve palidez.

NARIZ: Fosa nasal permeable,presencia de lesiones vesiculo pruriginosas y lesiones costrosas

en región perinasal.

OIDOS: CAE permeable, no presencia de secresiones.

BOCA: Lesiones vesiculo pruriginosas en región perioral, encías levemente inflamadas,mucosa

oral húmeda

CUELLO: Delgado, cilíndrico, sin deformaciones, pulsos carotídeos presentes simétricos. No

presenta ingurgitación yugular, tráquea central, no se palpan adenopatías, ni crecimiento
anormal de la glándula tiroides.
OSTEOMUSCULAR:
 APARATO RESPIRA
RESPIRATORIO:
TORIO:
Inspección:
Tórax: Simétrico, No presenta deformidades torácicas ni abovedamientos. Frecuencia
respiratoria normal
Palpación: Expansión toráxica conservada, vibraciones vocales normales.
Percusión: Matidez conservada
 Auscultación:
 Auscultaci ón: Murmullo vesicular co
conservado
nservado en ambo
amboss campos ppulmonare
ulmonares,
s, no se auscultan

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ruidos agregados.

 APARATO CARDIOVA
CARDIOVASCULAR:
SCULAR:
Inspección: No se observa choque de punta
Palpación: No se palpa choque de punta
Percusión: Matidez cardiaca conservada
 Auscultación:
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no ssoplos,
oplos, no presenta soplos
Pulso: Carotideo, humeral, braquial, radial ,cubital , femoral y pedio presentes.

 APARATO DIGESTIVO
DIGESTIVO
Inspección: Globuloso, simétrico
Palpación: Blando, depresible, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho, no visceromegalias.
Percusión: Timpanismo conservado
 Auscultación:
 Auscultación: RHA pre
presentes
sentes

 APARATO URINARIO:
URINARIO: PRU (-) PPL(-)

Genitales Externos: DAES

Tacto Rectal: Diferido

 APARATO LOCOMOTO
LOCOMOTOR:
R: Moviliza las 4 extremida
extremidades
des

 APARATO NEUROLÓ
NEUROLÓGICO:
GICO:
Estado de conciencia: ECG : 15/15 AO(4) RM(6) RV(5) No signos meningeos

Marcha: Conservada

Fuerza Muscular: Conservada

Sensibilidad: Conservada

Equilibrio y coordinación: Conservada

Reflejos: Reflejo Rotuliano patelar : +++/+++

Reflejo Extensor – Babinsky (-)

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IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

COMPLEMENTARIOS

EXAMENES ANTERIORES

INMUNOLOGICOS:
INMUNOLOGICOS:
   HIPOCOMPLEMENTEMIA:
  C4: 16.4 (10-45 mg/DL)
   Parte de la expresión activa de la
  C3: 70.85 (84-193 mg/DL)
enfermedad.
  ANA/IFI
   ANA (+)
  RESULTADO POSITIVO
   Parte de criterio diagnóstico para LES.
  PATRON HOMOGENEO
   Alteración analítica mas característica de
  TITULO 1/320
LES.

BIOPSIA RENAL::

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA-LES IV   Compromiso del más del 50% de los

G (A/C) glomérulos
  Lesiones activas y crónicas.
MACRO:   Depósitos inmunes subendoteliales
difusos.
Afectación de 6 glomérulos.Asas de alambre, trombos
hialinos,esclerosis segmentaria de 2
glomérulos,atrofia tubular leve,intersticio con
infiltrado linfoide.

INMUNOLOGICO:

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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES

EXAMEN DE ORINA:
HEMOGRAMA:

  Hemoglobina: 11.3 g/DL Examen Físico:

  Hematocrito: 33.9%   Color: Amarillo Oscuro
  VCM: 103 fl VN(80-100)   Aspecto: Turbio
  HCM: 34.4 g/DL VN(31-37)   Ph:6
  GLUCOSA: 82 mg/DL
  UREA: 118 g/DL (0.6-1.1)
  CREATININA: 5.97 mg/DL (10-50)

HEMOGRAMA:
EXAMEN DE ORINA:

  Leucocitos:8.91 VN( 5-10) Examen Químico:
   Plaquetas: 305 k/Ul
  Proteinas (+++)
   VN(150 000-450 000)
  Hemoglobina (+++)
  Diabetes Mellitus II   Examen Microscópico:
Controlada   Leucocitos:30-40/Campo
  Hematies: Mayor 100/campo
  Células Epiteliales: Regular cantidad
  Filtración Glomerular:
HEMOGRAMA: Fórmula Cockcroft-Gault
   Anemia Normocítica
14 ml/min/1.73 m2 SC
normocrómica
   Anemia por déficit de EPO
   Hematocrito disminuido por Hematuria microscópica
hemólisis

Proteinuria significativa

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EXAMENES DE LABORATORIO ACTUALES

ELECTROLITOS: VN
AGA: Tomado con T 37°C y
FIO2 21% Na: 141 mmol/L (135-146)

PH: 7.28 K: 7.1 mmol/L (3.5-5)

PCO2: 32 mmHg Cl: 115 mmol/L (98-100)

PO2: 80 mmHg Ca: 1.37 mmol/L (1.15-1.29)

HCO3: 19 mmol/L

EB: 7

ANION G

AGA:

Acidosis metabólica no
compensada Hiperpotasemia
Hipercloremia
Acidosis metabólica Anion
Gap elevado

BK (-)

VDRL (-)

HsG HsGB(-)

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
GECA

NAUSEAS GASTRITIS
VOMITOS
SINDROME UREMICO
DIARREAS

NEUMONIA

DISNEA NEUMONITIS LUPICA

HIPERTENSION PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SINDROME UREMICO

SICA

DOLOR TORAXICO PERICARDITIS

PLEURITIS

TEP

SINDROME UREMICO

HIPERPOTASEMIA ACIDOSIS METABOLICA

DEFICIT DE INSULINA

IRC

SEPSIS
ACIDOSIS METABOLICA
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DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:

Sindrome doloroso toráxico

Sindrome doloroso abdominal

Sindrome Emetico

Sindrome de dificultad
respiratoria

Sindrome Febril
Sindrome Urémico

Sindrome Anemico

Sindrome Nefritico

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DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS 

Constatado por obetnción de FG 14mil/min/1.73m2 según la Fórmula

ENFERMEDAD RENAL
CRONICA ESTADIO V EN
HEMODIALISIS

Constatado por Biopsia Renal

NEFROPATIA LUPICA

GLOMERULONEFRITIS
PROLIFERATIVA
DIFUSA-LES IV G (A/C)

Constatado por un SLEDAI de 48 puntos

INDICE DE ACTIVIDAD LES (SLEDAI)

Instrumento con 24 acápites donde la sumatoria y promedio
LES REACTIVADO del Índice Actividad
Actividad Lúpica, nos informa en que nivel
nivel se
encuentra nuestro paciente en ese momento, a saber:
Inactividad 0-2.
Leve >2<4.
Moderada >4<8.
Severa o grave 8 o >8.
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Constatado Gráfica de Control de Funciones Vitales

HIPERTENSION
ARTERIAL GRADO II

TRANSTORNO CONSTATADA POR VALORES DE

HIDROELECTROLITICO K: 7.1 mmol/L (3.5-5)

HIPERKALEMIA LEVE OBETENIDO EN ELECTROLITOS

Constatado por Ph y Bicarbonato

TRANSTORNO disminuido obtenido en AGA

ACIDO BASE Acidosis metabólica Anion Gap

elevado no compensada

SINDROME UREMICO
Sistema Nervioso: Letargia ,
somnolencia

Cardiovascular: Disnea de
Esfuerzo, Hipertensión

TGI:Anorexia, náuseas vómitos.

Transtorno del medio

interno(Acidosis Metabólica)

Anemia

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ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA CONSTATADA: 
SINDROME ANEMICO Hemoglobina: 11.3 g/DL

Hematocrito: 33.9%

VCM: 103 g/DL HCM : 34.4 g/DL

Plan de Trabajo:

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Restricción proteica

No más del 30%de calorías totales

to tales
NUTRICIÓN Restricción de fosforo

Restricción de Na y K

Restricción hídrica

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