Hospital “DR.

VICTORINO SANTAELLA RUIZ”- LOS TEQUES, ESTADO MIRANDA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA – HOSPITALIZACIÓ N
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Sala: A/Cama: 918-A
IDENTIFICACIÓN

Paciente: Miguel Peña Religión: Católico. Fecha de ingreso: 10/04/15.

Edad: 72 años. Ocupación: Elaborado por: IPG 6to año Emily
Cédula de Identidad: 3.267.446. Nivel de Instrucción: Marrero/ IPG 5to año Francisco Nava
Fecha de Nacimiento: 02/07/1942. Estado Civil:
Dirección: las tejerías estado Aragua, sector el beisbol, casa sin número.
En caso de emergencia avisar a: /Teléfono:
MOTIVO DE CONSULTA
“dolor en pierna derecha”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 72 años de edad, natural de Trujillo y procedente de las tejerías estado Aragua, quien refiere inicio
enfermedad actual a principios del mes de abril. Cuando comienza a presentar aparición de zona eritematosa de bordes mal definidos,
en tercio medio de pierna derecha, dolor no irradiado de carácter urente, que no atenúa aunado a esto aumento de volumen,
concomitante elevación de la temperatura cuantificada en 40°C en región oral que atenúa con la administración de antipiréticos orales.
El cual por persistir sintomatología es traído a este centro donde posterior a su evaluación se decide su ingreso.
DIAGNÓSTICOS
1. Infección de piel y partes blandas tipo celulitis abscedada.
2. Síndrome Adenomegalico.
3. Hepatopatía crónica por OH complicada con hipertensión portal.
3.1 Ascitis a tensión.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA DIAGNOSTICADA EN EL AÑO 1998.
NIEGA ASMA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, ALERGIA MEDICAMENTOSA O A ALIMENTOS, FRACTURAS Y
TRAUMATISMOS.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS DE HERNIOPLASTIA QUE NO PRECISA AÑO, SIN COMPLICACIONES.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 MADRE FALLECIDA A LOS 73 A POR IM  13 HERMANOS, 2 VIVOS, 1 CON DM TIPO 2 Y 1 APS, 10
 PADRE FALLECIDO DESCONOCE FALLECIDOS DESCONOCE CAUSA
 6 HIJOS APS

HÁBITOS PSICOBIOLÒGICOS:
 REFIERE HABER TRABAJADO EN EL ÁREA DE LA AGRICULTURA DURANTE 50 AÑOS CONTINUOS, CON POCA EXPOSICIÓN A
QUÍMICOS HERBICIDAS.
 REFIERE HABITO TABÁQUICO DESDE LOS 40 AÑOS DE EDAD DURANTE 3 AÑOS, 1 CAJA DIARIA APROXIMADAMENTE 3 IPA.
 HABITO DE CONSUMO DE OH HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ DURANTE 50 AÑOS LOS FINES DE SEMANA.
 NIEGA USO DE DROGAS ILÍCITAS.
 RELIGIÓN CATÓLICA
 SUEÑO NO REPARADOR DE 8 HORAS APROXIMADAMENTE.

EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS:

NIEGA FIEBRE, SUDORES NOCTURNOS, REFIERE PÉRDIDA DE PESO OÍDOS: NIEGA DOLOR.
DE PESO NO CUANTIFICADA DESDE FEBRERO 2015 NARIZ: NIEGA RINORREA.
PIEL: NIEGA EDEMA, CIANOSIS. BOCA: NIEGA DOLOR, LESIONES EN MUCOSA.
CABEZA: NIEGA CEFALEAS, ALOPECIA, TRAUMATISMOS. FARINGE: NIEGA DISFAGIA.
OJOS: NIEGA AMAUROSIS, DIPLOPÍA, REFIERE FOTOFOBIA Y
DOLOR OCULAR; NIEGA USO DE ANTEOJOS.

ELABORADO POR: IPG 6TO AÑO EMILY MARRERO/FRANCISCO NAVA 5TO AÑO
 Hospital “DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ”- LOS TEQUES, ESTADO MIRANDA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA – HOSPITALIZACIÓ N
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
RESPIRATORIO: REFIERE DISNEA QUE AUMENTA A MODERADOS GENITOURINARIO: MICCIONES DIARIAS PRESENTES EN NÚMERO
ESFUERZOS DESDE MARZO DE 2015. DE 5/6 APROXIMADAMENTE, COLOR AMARILLA, NO FÉTIDA.
CARDIOVASCULAR: NIEGA DOLOR, PALPITACIONES. EXTREMIDADES: NIEGA DEFORMIDADES, DEBILIDAD.
GASTROINTESTINAL: EVACUACIONES DIARIAS PRESENTES EN NEUROLÓGICO: NIEGA TEMBLORES, CONVULSIONES.
NÚMERO DE 2, DE CONSISTENCIA PASTOSA, COLOR MARRÓN, NO
FÉTIDAS, SIN MOCO NI SANGRE.

EXAMEN FÍSICO DE EMERGENCIA

PA: NO CUANTIFICADA, FC: NO CUANTIFICADA, FR: NO CUELLO: CENTRAL, MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS
CUANTIFICADA, TEMP: NO CUANTIFICADA. CONSERVADOS, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE.
VALORACIÓN INICIAL GENERAL: PACIENTE EN RSCSGS, GANGLIOS LINFÁTICOS: SIN ADENOMEGALIAS
AFEBRIL, EUPNEICO. RESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, HIPOEXPANSIBLE, RUIDOS
PIEL Y ANEXOS: PIEL BLANCA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS HEMITORAX SIN
>3SEG. TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA ACORDE A AGREGADOS.
EDAD. CARDIOVASCULAR: ÁPEX NO VISIBLE NI PALPABLE. RUIDOS
CABEZA: NORMOCEFALO, CABELLO NORMO IMPLANTADO, SIN CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN SOPLO NI GALOPE.
REBLANDECIMIENTOS NI PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACIÓN. ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE LÍQUIDO ASCÍTICO, SE
OJOS: SIMÉTRICOS. APERTURA OCULAR ESPONTANEA EVIDENCIA RED COLATERAL. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES
CONSERVADA, ESCLERÓTICA Y CORNEA INDEMNE CON PUPILA AUMENTADOS, BLANDO, DEPRIMIDLE, NO DOLOROSO A LA
NORMO REACTIVA A LA LUZ. PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR NORMO IMPLANTADO, GENITALES: NO EXPLORADOS.
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE SIN SALIDA DE EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, MÓVILES, SE
SECRECIONES, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. AUDICIÓN EVIDENCIA SIGNO DE FLOGOSIS EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO
CONSERVADA. HASTA TERCIO SUPERIOR.
NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRADO, FOSAS NASALES SISTEMA NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN PERSONA, TIEMPO
PERMEABLES SIN SECRECIONES. Y ESPACIO, LENGUAJE COHERENTE, FUERZA MUSCULAR DE V/V.
CAVIDAD ORAL: COMISURA LABIAL CENTRAL, LENGUA
CENTRADA, MÓVIL. MUCOSA ORAL HÚMEDA.
FARINGE: ÚVULA CENTRAL, AMÍGDALAS EUTRÓFICAS.

EXAMEN FÍSICO DE HOSPITALIZACIÓN

Temperatura: °C (oral) Frecuencia cardiaca lpm Respiración: rpm

Presión arterial: mmHg
Peso: Kg. Talla: m Índice de Masa Corporal:

VALORACIÓN INICIAL GENERAL: SE VALORA PACIENTE EN NORMOREACTIVAS A LA LUZ, REFLEJO CONSENSUAL

ESCSGS, AFEBRIL, EUPNEICO, TOLERANDO VÍA ORAL Y PRESENTE.
OXIGENO AMBIENTE. OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR NORMO IMPLANTADO,
PIEL Y ANEXOS: BLANCA CON PRESENCIA DE TINTE ICTÉRICO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE SIN SALIDA DE
HIDRATADA, TURGOR Y ELASTICIDAD CONSERVADA Y ACORDE SECRECIONES, NO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN. AUDICIÓN
A EDAD, LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS. CONSERVADA.
CABEZA: NORMOCEFALO, SIN MASAS NI REBLANDECIMIENTOS NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRADO, FOSAS NASALES
A LA PALPACIÓN, NO DOLOROSA. PERMEABLES SIN SALIDA DE SECRECIONES. SENSIBILIDAD
OJOS: SIMÉTRICOS, APERTURA PALPEBRAL Y MOVIMIENTOS OLFATORIA CONSERVADA.
OCULARES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIAN NISTAGMOS, CAVIDAD ORAL: COMISURA LABIAL CENTRAL, MUCOSA ORAL
ESCLERÓTICA NORMO COLOREADA, PUPILAS ISOCORICAS HÚMEDA, LENGUA CENTRAL, MÓVIL. SENSIBILIDAD A LA
DEGUSTACIÓN INDEMNE.
ELABORADO POR: IPG 6TO AÑO EMILY MARRERO/ IPG 5TO AÑO FRANCISCO NAVA
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
FARINGE: SIN LESIONES APARENTES, AMÍGDALAS CICATRIZ POR HERNIOPLASTIA INFRAUMBILICAL DE BORDES
EUTRÓFICAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE. BIEN DEFINIDOS DE APROXIMADAMENTE 6 CM. RUIDOS
CUELLO: CENTRAL, MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS HIDROAEREOS PRESENTES AUMENTADOS, BLANDO,
CONSERVADOS, NO DOLOROSO. TRÁQUEA CENTRAL, TIROIDES DEPRIMIDLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
NO VISIBLE NI PALPABLE, NO SE EVIDENCIAN MASAS NI DOLOR PROFUNDA, SE EVIDENCIA PRESENCIA DE HERNIA SUPRA
A LA PALPACIÓN, SIN SOPLOS CAROTIDEOS AUSCULTABLES, UMBILICAL, COERCIBLE, NO DOLOROSA, NO SE EVALÚA
PUNTO OSCILANTE DE PULSO VENOSO A 2 CM, REGURGITACIÓN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIA DEBIDO A LA PRESENCIA DE
HEPATOYUGULAR NEGATIVO LÍQUIDO ASCÍTICO.
GANGLIOS LINFÁTICOS: SE PALPAN MÚLTIPLES GENITALES: DE ASPECTO Y CONFIGURACIÓN MASCULINO,
ADENOPATÍAS EN REGIÓN INGUINAL DERECHA LA MAYOR DE PREPUCIO RETRÁCTIL, MEATO URETRAL CENTRAL SIN
2CM APROXIMADAMENTE DE CONSISTENCIA PÉTREA ADHERIDA LESIONES. NO SE EVIDENCIAN SECRECIONES. BOLSAS
A PLANOS PROFUNDOS, Y MÚLTIPLES MENORES A 1CM QUE ESCROTALES LLENAS, SIN EDEMA, TESTÍCULOS SIMÉTRICOS, NO
SIGUEN CADENA GANGLIONAR INGUINAL. DOLOROSOS A LA PALPACIÓN.
MAMAS: NO SE EVIDENCIAN LESIONES EN PIEL NI REGIÓN EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SE EVIDENCIA EDEMA EN
ERITEMATOSA, SE PALPAN MÚLTIPLES MASAS MENORES A 1 AMBOS MIEMBROS INFERIORES GRADO III QUE DEJA FÓVEA. SE
CM MÓVILES DOLOROSAS A LA PALPACIÓN EN CUADRANTE EVIDENCIA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO EN TERCIO MEDIO
SUPERIOR EXTERNO DE AMBAS MAMAS. COMPLEJO AREOLA DE LA PIERNA LESIONES EN NÚMERO DE 3 DE 3-4 CM
PEZÓN DE 1 CM APROXIMADAMENTE SIN LESIONES APROXIMADAMENTE DE BORDES BIEN DEFINIDOS CON
APARENTES, DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SALIDA DE SECRECIÓN HEMATO-PURULENTA FÉTIDA DE ESCASA
SECRECIÓN. CAVIDAD AXILAR LIBRE. CANTIDAD, EXISTE PRESENCIA DE ZONA ERITEMATOSA DE
RESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOLINEO, NORMO BORDES MAL DEFINIDOS DOLOROSA A LA PALPACIÓN Y A
EXPANSIBLE, NO SE EVIDENCIA TIRAJE INTERCOSTAL NI MOVILIZACIÓN CON PRESENCIA DE AUMENTO DE LA
SUBCOSTAL, FRÉMITO TÁCTIL PRESENTE, RESONANTE A LA TEMPERATURA, IGUALMENTE EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO
PERCUSIÓN, RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTABLES EN EN REGIÓN INTERNA DEL MUSLO SE OBSERVA REGIÓN
AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS. NO SE AUSCULTA ERITEMATOSA DE BORDES MAL DEFINIDOS DE CONSISTENCIA
PECTORILOQUIA NI PECTORILOQUIA ÁFONA. PÉTREA, CON PRESENCIA DE AUMENTO DE LA TEMPERATURA Y
CARDIOVASCULAR: ÁPEX NO VISIBLE NI PALPABLE, RUIDOS DOLOROSA A PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN.
CARDIACOS NORMOFONETICOS ARRÍTMICOS, SIN SOPLOS. SISTEMA NERVIOSO: CONSIENTE, UBICADO EN PERSONA,
PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES SIMÉTRICOS, ARRÍTMICOS, DE TIEMPO Y ESPACIO. FUERZA MUSCULAR V/V, REFLEJOS
AMPLITUD CONSERVADA. TENDINOSOS RADIAL, BRAQUIAL, ROTULIANO II/IV,
ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE LÍQUIDO ASCÍTICO, SE SIMÉTRICOS, SENSIBILIDAD. SUPERFICIAL Y PROFUNDA
EVIDENCIA RED COLATERAL VENOSA (TELANGIECTASIAS) Y CONSERVADA.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES DE LABORATORIO
Parámetro / Fecha 10/04/15 11/04/15 13/04/15 15/04/15

Eritrocitos (3,83-5,08) 2.110.000 2.090.000 2.370.000 2.224.000

HB (11,7-15,5) g/dL 7.4 7.2 7.4 7.1

HCTO (34,5-46,3) % 21.4 21.2 23.2 22.1

VCM (80,4-95,9) fL 101 101 97.9 98.7

HCM (27,2-33,5) pg 35.1 34.4 31.2 31.7

CHCM (32,5-35,2) g/dL 34.6 34 31.9 32.1

Leucocitos (4100-11200) 7.200 5.100 5.500 6.200

Neutrófilos (39,9-73%) 64 70.8 61.5 80.4

Linfocitos (18,8-50,8%) 24 19.8 25.2 9.8

Mono (4,1-12,2%) 12 9.4 11.4 7.0

Eosinófilos (0,8-6%) 1.4 1.9

Basófilos (0,3-1,8%) 0.5 0.9

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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Plaquetas(150-450) 23000 27000 27000 29000

H
e
m
at
o
l
o
g
Na+ (136-146 mEq/l)

Magnesio(1,58-2,56 mEq/L)

K+ (3,5-5 mEq/L)
Electrolitos

Cl- (96-106 mEq/L)

Calcio

Fósforo (2,5-5,6 mg/dl)

Creatinina (0,5-1,2 mg/dL) 2.2 1.5 1.4 1.4

Glucosa(65-110 mg/dL) 144 156 112 94

Urea (15-38 mg/dL) 64 54 48 48

Ácido úrico (3.4-7 mg-dL)

TGP/ALT (3-31 U/L) 11 16 20 22

TGO (5-34 U/l) 32

TGP (3-40 U/l)

Amilasa

Colesterol
Química sanguínea

Triglicéridos

LDH (80-285U/L) 188 195

CK (25-140 U/L)

CK-MB (hasta 25 U/L)

Bil. Total (0,1-1,5 mg/dL) 1.58 6.1 2.12 2.0

Bil. Directa (0.05-0.25 mg/dL) 0.63 0.74 0.89 0.85

Bil. indirecta(0.05-1.25 mg/dL) 0.95 1.08 1.23 1.15

Troponina (0-0.27 ng/ml)

Proteínas totales (6,3-8,5 g/dL) 5.6 6.1 6.20 6.05

Albúmina(3,5-5,1 g/dL) 2.0 2.0 2.3 2.0

Globulinas (g/dL) 3.61 4.16 3.91 4.06

PT (0.8-1.2 seg) 1.1

PTT (+/- 6 seg) 25.6

- TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR: 53.9 ML / MIN (15/04/15)

ELECTROCARDIOGRAMA
RITMO: SINUSAL INTERVALO QT: 0,40 SEG SUGERENTE DE:
FRECUENCIA CARDÍACA: EJE: -30
INTERVALO PR: 0,20 SEG TRAZO:
COMPLEJO QRS: 0,08 SEG

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OTROS ESTUDIOS:
ECOSONOGRAMA DOPPLER VASCULAR (13/04/15)
-CONCLUYE: 1-CELULITIS AGUDA NO ABSCEDADA EN TODO MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
2- ADENITIS EN REGIÓN INGUINAL DERECHA.
3- FLEBITIS DISTAL DE LA VENA SAFENA MAGNA DERECHA.
4- SE OBSERVAN LATIDOS ARTERIALES ARRÍTMICOS, SE SUGIERE REALIZAR EKG.
5- SE SUGIERE VALORACIÓN POR MÉDICO TRATANTE.
TOMOGRAFÍA AXIAL DE ABDOMEN (21/11/14)
-CONCLUYE: 1-PEQUEÑO TAMAÑO DE ESTRUCTURA HEPÁTICA CON UN ASPECTO MICRONODULAR ALTAMENTE SUGESTIVA DE
ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA HEPÁTICA PROBABLE C.H?? SIN DESCARTARSE OTRA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA SUGIRIÉNDOSE
CORRELACIONAR CON CLÍNICO Y PARACLÍNICO CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
2- LIQUIDO LIBRE ASCÍTICO A NIVEL DE LA CAVIDAD ABDOMINAL QUE SE EXTIENDE A CAVIDAD PÉLVICA DE MODERADA
CUANTÍA.
3- PROBABLE PROCESO INFLAMATORIO VESICULAR TIPO COLECISTITIS.
4- ESPLENOMEGALIA HOMOGÉNEA IMPORTANTE.
5- DESCENSO DE LA ESTRUCTURA RENAL IZQUIERDA MAYOR A LO ESPERADO COMO VARIANTE ANATÓMICA
SUGIRIÉNDOSE A CORRELACIONAR.
ECOSONOGRAMA DOPPLER VASCULAR (21/11/14)
-CONCLUYE: 1- MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
A- ESTUDIO DOPPLER VENOSO SIN SIGNO DE INSUFICIENCIA VALVULAR A NIVEL DE LOS TRONCOS PRINCIPALES.
B- EDEMA DESECANTE A NIVEL DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO A NIVEL DEL MUSLO PIERNA Y TOBILLO.
2- MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
A- ESTUDIO DOPPLER VENOSO SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA VALVULAR A NIVEL DE LOS TRONCOS PRINCIPALES.
B- EDEMA DESECANTE A NIVEL DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO A NIVEL DEL MUSLO PIERNA Y TOBILLO.
C- ERISIPELA (CELULITIS) A NIVEL DEL MUSLO.
3- SIN SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

PROBLEMAS

1. Infección de piel y partes blandas tipo celulitis abscedada en miembro inferior derecho

SE PLANTEA PROBLEMA EN CONTEXTO DE PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD QUIEN POSEE COMO FACTOR DE RIESGO LA
EDAD AVANZADA DEBIDO A LAS MODIFICACIONES DEL SISTEMA INMUNITARIO RELACIONADAS CON EL ENVEJECIMIENTO Y CON
LAS FRECUENTES CARENCIAS NUTRITIVAS AUNADO AL ANTECEDENTE DE HEPATOPATÍA CRÓNICA POR OH LA CUAL TAMBIÉN
CONDICIONA UN ESTADO DE CARENCIAS NUTRICIONALES; DICHO ESTO LAS PERSONAS DE EDAD AVANZADA CORREN
MAYORES RIESGOS DE SUFRIR ENFERMEDADES INFECCIOSAS COMO ES EL CASO DE NUESTRO PACIENTE; EN CUANTO A LAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTA LESIÓN ERITEMATOSA Y PRURIGINOSA DE BORDES MAL DEFINIDOS EN TERCIO MEDIO
DE PIERNA DERECHA, AUMENTO DE VOLUMEN PROGRESIVO, CALOR, DOLOR Y RUBOR CONCOMITANTE FIEBRE CUANTIFICADA A
40 C QUE NO ATENÚA CON ANTIPIRÉTICOS; AL EXAMEN FÍSICO MÚLTIPLES ADENOPATÍAS INGUINALES DERECHAS; DICHOS
HALLAZGOS RELACIONADOS CON EL CASO LA CUAL DEFINEN LA CELULITIS. ENTRE SUS PARACLÍNICOS DE INGRESO A PESAR
DE QUE NO REPORTA HALLAZGOS SUGESTIVOS DE INFECCIÓN PRESENTANDO LEUCOCITOS ENTRE LÍMITES NORMALES,
TROMBOCITOPENIA Y ANEMIA ESTOS 2 ÚLTIMOS PUDIENDO SER INHERENTES A SU PATOLOGÍA DE BASE. SE LE REALIZA
ECOSONOGRAMA DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ECO DOPPLER ARTERIOVENOSO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DONDE SE
REPORTA CELULITIS ABSCEDADA EN TERCIO MEDIO DE PIERNA DERECHA Y AUSENCIA DE TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Y
PROFUNDA DESCARTANDO ESTA ÚLTIMA Y DE IGUAL FORMA DESCARTAMOS LA ERISIPELA SABIENDO QUE ESTA SE

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CARACTERIZA Y SE DIFERENCIA DE LA CELULITIS POR BORDES BIEN DELIMITADOS E INDURADOS CON PRESENCIA DE
LESIONES AMPOLLARES Y COMPROMISO LINFÁTICO CON AFECTACIÓN DE LA DERMIS MIENTRAS QUE LA CELULITIS
COMPROMETE TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Y CAPAS MÁS PROFUNDAS; EN CUANTO A LOS MICROORGANISMOS IMPLICADOS
EN ESTE TIPO DE INFECCIONES PODEMOS MENCIONAR S. AUREUS Y S. PYOGENES( B-HEMOLÍTICO GRUPO A),
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO C , G Y GRUPO B (AGALACTIAE) SIENDO ESTE ÚLTIMO EL AGENTE CAUSAL EN PACIENTES DE
EDAD AVANZADA COMO ES EL CASO DE NUESTRO PACIENTE. CON TODO LO ANTES EXPUESTO QUEDA SUSTENTANDO DICHO
PROBLEMA.

PLAN DIAGNOSTICO:
HISTORIA CLÍNICA
HEMATOLOGÍA COMPLETA
VSG, PCR
ECOSONOGRAMA DE PIEL Y PARTES BLANDAS
ECOSONOGRAMA DOPPLER ARTERIOVENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
CULTIVO Y GRAM.
I/C CIRUGÍA

PLAN TERAPÉUTICO:
DIETA DE PROTECCIÓN HEPÁTICA CURAS DIARIAS
CIPROFLOXACINO 200 MG VEV C/12 HRS DRENAJE QUIRÚRGICO.
CLINDAMICINA 600 MG VEV C6/HRS
OMEPRAZOL 20 MG VO OD
PROFENID 100 MG VEV C/8HRS SOS DOLOR

2. Síndrome Adenomegalico

SE PLANTEA PROBLEMA EN CONTEXTO DE PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS QUIEN POSEE COMO ANTECEDENTE
HEPATOPATÍA CRÓNICA POR OH NO CONTROLADA; QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO CON EL DIAGNÓSTICO DE
INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS TIPO ERISIPELA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO; PACIENTE QUIEN SE LE REALIZA
EXAMEN FÍSICO COMPLETO EN DONDE SE EVIDENCIAN MÚLTIPLES ADENOPATÍAS EN REGIÓN INGUINAL DERECHA LA MAYOR DE
2CM APROXIMADAMENTE DE CONSISTENCIA PÉTREA DE BORDES IRREGULARES, NO DOLOROSAS A LA PALPACIÓN, ADHERIDAS
A PLANOS PROFUNDOS Y SUPERFICIALES , Y MÚLTIPLES MENORES A 1 CM EN TODA LA CADENA GANGLIONAR INGUINAL
DERECHA, SABIENDO QUE ESTOS HALLAZGOS NO SON COMPATIBLES CON UN PROCESO BENIGNO A PESAR DE QUE NO HAY
EVIDENCIA AL EXAMEN FÍSICO DE OTRAS CADENAS GANGLIONARES CON LAS MISMAS CARACTERÍSTICAS ORIENTÁNDONOS ASI
HACER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGÍAS EN EL CASO DE NUESTRO PACIENTE COMO TRASTORNOS
LINFOPROLIFERATIVOS O MIELOPROLIFERATIVOS TENIENDO EN CUENTA LA EDAD AVANZADA PERTINENTE PARA AMBOS CASOS,
EXPOSICIÓN AMBIENTAL A PRODUCTOS QUÍMICOS COMO LOS HERBICIDAS POR MÁS DE 50 AÑOS LO QUE REPRESENTA UN
FACTOR DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ESTE TIPO DE SÍNDROMES, AUNADO A LA PÉRDIDA DE PESO Y CAMBIOS
HEMATOLÓGICOS COMO TROMBOCITOPENIA, ANEMIA Y LEUCOPENIA, SIN EMBARGO NO DEBEMOS DESCARTAR OTROS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES QUE PUEDAN ESTAR CURSAN SIMULTÁNEAMENTE CON EL PROCESO INFECCIOSO DE NUESTRO
PACIENTE COMO LO ES LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, HIV Y SÍFILIS, O METÁSTASIS. CON TODO LO ANTES EXPUESTO
QUEDA SUSTENTADO DICHO PROBLEMA.

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PLAN DIAGNÓSTICO:
HISTORIA CLÍNICA
HC; GLICEMIA, UREA, CREATININA, TGO, TGP, GGT, BIL T Y F, PROTEINAS T Y F, AC URICO, LDH, FOSFATASA ALCALINA.
PT Y PTT, EKG
SEROLOGÍA: HEPATITIS A, B Y C. HIV/VRDL, MONOTEST.
RX DE TÓRAX PA
TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
I/C CIRUGÍA: BIOPSIA GANGLIONAR
IC GASTROENTEROLOGÍA.

PLAN TERAPÉUTICO: SEGÚN ETIOLOGÍA

TRANSFUSIONES DE CONCENTRADO GLOBULAR HGB < 7 G/DL
TRANSFUSIONES DE CONCENTRADO PLAQUETARIO 1 UD POR CADA 10 KG

3. HEPATOPATÍA CRÓNICA POR OH C/C HIPERTENSIÓN PORTAL. 3.1: ASCITIS A TENSIÓN

SE PLANTEA PROBLEMA EN CONTEXTO DE PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD QUIEN POSEE COMO ANTECEDENTE CONSUMO
CRÓNICO DE OH HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ POR MÁS DE 50 AÑOS QUIEN POSEE COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA TINTE
ICTÉRICO EN PIEL Y MUCOSAS, RED VENOSA COLATERAL Y ASCITIS CLÍNICA COINCIDENTE CON EL CASO EN CUESTIÓN A
PESAR DE NO CONTAR CON OTROS ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA COMO LO SON ARAÑAS VASCULARES, ERITEMA PALMAR,
GINECOMASTIA, ATROFIA TESTICULAR, HIPERTROFIA PAROTÍDEA Y SÍNTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS COMO ASTERIXIS,
BRADISIQUIA, O ALTERACIONES DE LA CONDUCTA; POSEE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EL CUAL REPORTA
ESTRUCTURA HEPÁTICA CON UN ASPECTO MICRONODULAR ALTAMENTE SUGESTIVA DE ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA
CARACTERÍSTICA DE LA CI HEPÁTICA CON UN INDICE DE RITTIS TGO/TGP 16/32= 2 LO QUE INDICA NECROSIS CELULAR
PROFUNDA DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO, ENTRE SUS LABORATORIOS SE EVIDENCIA TROMBOCITOPENIA Y ANEMIA LO CUAL
PUEDE SER SECUNDARIOS A HEPATOESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO COMO CONSECUENCIA DE LA HIPERTENSIÓN
PORTAL; LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ACTUALMENTE ES DE 53, 9 CC/H UBICANDO A NUESTRO PACIENTE EN IR
ESTADIO III RECORDANDO QUE UNA DE LAS COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD EN CURSO ES EL LLAMADO SÍNDROME
HEPATORRENAL. DEBIDO A LO ANTES EXPUESTO SE SUSTENTA DICHO PROBLEMA.

HISTORIA CLÍNICA
HC; GLICEMIA, UREA, CREATININA, TGO, TGP, GGT, BIL T Y F, PROTEINAS T Y F, AC URICO, LDH, FOSFATASA ALCALINA.
PT Y PTT, ELECTROLITOS
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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA – HOSPITALIZACIÓ N
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
SEROLOGÍA: HEPATITIS A, B Y C.
ECOSONOGRAMA ABDOMINAL
IC GASTROENTEROLOGÍA.
IC NUTRICIÓN
IC NEFROLOGIA

PLAN TERAPÉUTICO:
DIETA DE PROTECCIÓN HEPÁTICA E HIPOSODICA CON RESTRICCIÓN HÍDRICA
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO OD
ALBUMINA
FUROSEMIDA 20 MG VO BID
PROPANOLOL TAB 10 MG VO
OMEPRAZOL 20 MG VO OD

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