ROTE NEFROLOGIA

UNIDAD HEMODIALISIS VIEDMA

DRA: HEIDY VEGA

MANEJO EXPEDIENTE
CLÍNICO

ESTUDIANTE: MICHELL LICONA MOYA

 GENERALIDADES HISTORIA CLINICA NOTAS DIVERSAS

NOTAS EVOLUCIÓN
-CONSENTIMIENTO
INFORMADO NOTA
-HOJA DE EGRESO EXPEDIENTE INTERCONSULTA
VOLUNTARIO
-DEFUNCIÓN CLÍNICO REFERENCIA
TRASLADO
NOTAS
-INGRESO
NOTAS
-PREOPERATORIO NOTA MEDICA
ENFERMERIA
SERVICIOS AUXILIARES DX-TX -ANESTESICO URGENCIAS-
-POSOPERATORIA HOSPITALIZACIÓN
-EGRESO
 HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN
FUENTE DE LA HISTORIA
FILIACIÓN MOTIVO DE CONSULTA

FECHA /HORA/N° DE REGISTRO ORIENTACION DEL SISTEMA AFECTADO

NOMBRE COMPLETO FUENTE DE LA HISTORIA ANOTAR TERMINOLOGIA MEDICA Y
EDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO GRADO DE CONFIANZA ENTRE PARENTESIS PALABRAS PROPIAS
SEXO /GENERO GRADO DE COOPERACIÓN DEL PX
RAZA (blanca.caucacica,africana MINIMO 3 SINTOMAS O SIGNOS
mongolica) MOLESTIA PRINCIPAL
PROFESION /OCUPACIÓN
PROCEDENCIA
RESIDENCIA
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD /GRADO DE
INSTRUCCIÓN
RELIGIÓN
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ANTECEDENTES PERSONALES NO
ACTUAL PERSONALES PATOLOGICOS PATOLOGICOS

Orden presiso y
Enfermedades propias NACIMIENTO INFANCIA
cronologico
de la infacia PUBERTAD
ALICIA Enfermedad cronica Nacimiento
TRAUMATICO/ QX Parto
FREDUSA ALERGIAS Inmunizaciones
INTOXICACIONES HABITOS Y
HOSPITALIZACIONES COSTUMBRES
PREVIAS Vivienda
nutrición
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Padre de 52 años
sufre d ehipertensión
arterial hace 4 años
diagnosticada y con
tratamiento
ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
MENARCA -TELARCA
MESTRUACION
ritmo-cantidad
VIDA SEXUAL ACTIVA
METODOS ANTICONCEPTIVOS
FECHA DE ULTIMA MESTRUACIÓN
FORMULA OBSTETRICA
(G.P.A.C.)
EMBARAZO ACTUAL
MENOPAUSIA
PAPANICOLAOU/MAMOGRAFIA
 HISTORIA CLINICA
REVISIÓN POR EXAMEN
SISTEMAS SIGNOS VITALES FISICO GENERAL

sintomas generales
P.A Posicion del paciente
piel y faneras
F.C marcha o deambulación
sistemas
TEMPERATURA facies y expresión
nervioso central
F.R. hidratado.
cardiovascular
respiratorio SATURACION DE
gastrointestinal OXIGENO
renal y vias urinarias PESO Y TALLA
genital reproductor
endocrino
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA
CUELLO
TORAX CARDIACO
TORAX PULMONAR
ABDOMEN
PELVIS -GENITALES
COLUMNA EXTREMIDADES

IMPRESION DIAGNOSTICA
CONDUCTA
firma y fecha del medico o interno
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTAS INTERCONSULTA
NOTAS REFERENCIA /TRASLADO
NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
NOTA INGRESO
NOTA PREOPERATORIA
NOTA PRE ANESTESICA
NOTA POSOPERATORIA
NOTA DE EGRESO
HOJA DE ENFERMERIA
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DX-TX
CARTAS DE CONCENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
NOTAS DE DEFUNCIÓN