CUESTIONARIO PARA PADRES

INSTRUCCIONES: Lea con atención las preguntas y conteste de forma clara y

precisa cada una de las preguntas. (toda la información que se proporcione se
manejara de forma confidencial por el aplicador y únicamente con fines
académicos)

DATOS GENERALES DE PADRE, MADRE O TUTOR.

NOMBRE COMPLETO: EDAD:

PARENTESCO: ESTADO CIVIL:
LUGAR DE NACIMINTO: DIRECCIÓN:
OCUPACIÓN: NIVEL DE ESTUDIOS:
TELEFONO:
RELACIÓN CON MIEMBROS DE SU FAMILIA
¿LA RELACIÓN CON SU HIJO ES? BUENA REGULAR MALA
¿EL NIÑO SE LLEVA BIEN CON SU HERMANOS? ¿JUEGA CON
ELLOS? ¿DUERMEN JUNTOS? ¿CON QUE MIEMBRO
DE SU FAMILIA SE LLEVA MEJOR? ¿LO REGAÑA
FRECUENTEMENTE? ¿ALGUNA VEZ LO AH GOLPEADO?
¿LO HACE SEGUIDO? ¿MANTIENE BUENA COMUNICACIÓN EL
NIÑO CON CADA MIEMBRO DE LA FAMILIA?
¿EXTERNA SUS SENTIMIENTOS DE FORMA FÍSICA, EMOCIONAL Y
SENTIMENTAL COMO TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA?

DATOS DURANTE Y DESPUES DEL EMBARAZO.

¿FUE UN EMBARAZO DESEADO? ¿CUÁNTAS SEMANAS DURO
EL EMBARAZO? ¿DURANTE EL EMBARAZO SE ALIMENTO
CORRECTAMENTE?
DURANTE EL EMBARAZO PRESENTO:
ANEMIA ( ) PRESIÓN ARTERIAL ( )
DEPRESIÓN ( ) HIPERTENCIÓN: ( )
ANSIEDAD ( ) DIABETES GESTIONAL ( )
AMENASA DE ABORTO ( )
EMBARAZO ECTOPICO ( )
¿TUVO ALGUNA DIFICULTAD AL DAR ALUZ? ¿CUÁL?
¿DURANTE QUE SEMANA DE
GESTACIÓN NACIO EL BEBÉ? ¿TIPO DE PARTO?
¿DURACIÓN DEL PARTO? ¿PESO?
¿TALLA?
DATOS GENERALES SOBRE EL NIÑO.
NOMBRE COMPLETO: ¿EDAD?
FECHA DE NACIMINETO: / / GENERO: PESO:
TALLA: ¿EL NIÑO PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD?
¿CUÁL? ¿A LOS CUANTOS MESES COMENZO A
BALBUSEAR?
¿GATEO? ¿A LOS CUANTOS MESES?
¿SU VISTA ES NORMAL? ¿TIENE DIFICULTAD PARA VER CON
CLARIDAD? ¿ESCUCHA CON CLARIDAD?
¿TIENE BUEN MANEJO DE VOCABULARIO PARA SU EDAD?
¿USO BIBERON? ¿EN QUE TIEMPO LO DEJO?
¿SU PESO FUE ESTABLE DURANTE SUS PRIMEROS AÑOS?
¿TUVO DIFICULTAL PARA DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS?
¿TUVO DIFICULTAL PARA DAR SUS PRIMEROS PASOS?
¿ES AISLADO? ¿LE GUSTA SOCIALIZAR?
¿ES TIMIDO? ¿LE GUSTA HACER AMIGOS?
TIENE ALGUNA HABILIDAD PARA:
DIBUJAR ( ) BAILAR ( )
CANTAR ( ) NINGUNA ( )
¿ES ALEGRE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO? ¿QUE ACTIVIDAD
REALIZA CON FRECUENCIA? ¿SE ALIMENTAN
SANAMENTE?
¿SIGUE ALGUNA DIETA? ¿CUÁL?
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO? ¿QUE ACTITUD ADOPTA EL
PADRE DEL NIÑO AL NO ALIMENTARSE CORRECTAMENTE?
¿QUE ACTITUD ADOPTA LA MADRE AL NO ALIMENTARSE
CORRECTAMENTE? ¿UTILIZA ADECUADAMENTE LOS
UTENSILIOS PARA COMER? ¿CUÁLES?
¿HA CAMBIADO HÁBITOS ALIMENTICIOS DESDE SU NACIMIENTO?
¿CUÁLES? ¿SE VISTE SOLO?
¿SE BAÑA SOLO? ¿JUEGA CON FRECUENCIA?
¿QUE JUEGO LE GUSTA MÁS? ¿CUÁL ES SU COLOR
FAVORITO? ¿CUÁL ES SU COMIDA FAVORITA?
¿AH SUFRIDO ALGÚN ACIDENTE? ¿CUÁL?
¿TIENE ALGÚN MIEDO? ¿CUÁL?
¿QUE LE GENERA O GÉNERO ESE MIEDO? ¿SE ENFRENTA
A ÉL CON FRECUENCIA?