“UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIÓN REGULAR NO.

47”
C.C.T: 15FUA0047C ZONA ESCOLAR: 06
ENTREVISTA A PADRES
Fecha de aplicación: _________________________________________________________________________

DATOS GENERALES DE LA ESCUELA

NIVEL EDUCATIVO: CICLO ESCOLAR:
ESCUELA: C.C.T. SECTOR: ZONA:
DOMICILIO: TEL:
DIRECTOR (A):

DATOS GENERALES DEL NIÑO

MAESTRO (A): GRADO: GRUPO:
ALUMNO (A): EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: CURP: SEXO: F M
DOMICILIO DEL ALUMNO:
Calle y numero:
Colonia: Municipio:
Entre calles: C.P.
Referencia:
CUENTA CON: CASA ( ) DEPARTAMENTO ( ) CUARTO ( )
ES PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( )
CUENTA CON: AGUA ( ) ENERGIA ELÉCTRICA ( ) DRENAJE ( )
TIENE SANITARIO ( ) PROPIO ( ) COMUNAL ( )
¿CÓMO SON LAS PAREDES? MADERA ( ) CEMENTO ( ) CONCRETO ( ) LAMINA ( ) MOSAICO ( )
¿CÓMO SON LOS PISOS? MADERA ( ) CEMENTO ( ) CONCRETO ( ) LAMINA ( ) MOSAICO ( )
¿CÓMO SON LOS TECHOS? MADERA ( ) CEMENTO ( ) CONCRETO ( ) LAMINA ( ) MOSAICO ( )

ETIOLOGÍA Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

¿MOTIVO DE LA ASISTENCIA AL SERVICIO?:
¿EXISTE ALGÚN DIAGNÓSTICO? ¿CUÁL? FECHA:
ESTUDIOS MÉDICOS REALIZADOS AL MENOR:
¿INSTITUTO QUE DIAGNÓSTICO?
DISCAPACIDAD MOTORA ( ) DISCAPACIDAD INTELECTUAL ( ) DISCAPACIDAD AUDITIVA ( )
DISCAPACIDAD VISUAL ( ) MULTIDISCAPACIDAD ( ) LIMITROFE ( ) CEGUERA ( ) SORDERA ( )
TDAH ( ) TRANS. G. D. ( ) NEC. EDUC. ESPECIALES ( ) ASPERGER ( )
UTILIZA ALGÚN APARATO PARA VER, MOVILIZARSE, AUDITIVO, ETC.:
¿ES UN NIÑO SOBRESALIENTE EN QUÉ?

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 ESTRUCTURA FAMILIAR
Nombre del padre:________________________ Nombre de la Madre:_______________________________
Fecha de nacimiento:_____________Edad:____ Fecha de nacimiento:________________ Edad:__________
Ocupación______________________________ Ocupación:_______________________________________
Escolaridad:_____________________________ Escolaridad:______________________________________
Estado civil:_____________________________ Estado civil:______________________________________
Lugar de trabajo:_________________________ Lugar de trabajo:__________________________________
Ingreso mensual:_________________________ Ingreso mensual:________________________________
Teléfono:_______________________________ Teléfono:________________________________________
Correo electrónico:_______________________ Correo electrónico:________________________________
HERMANOS
Nombre Edad Escolaridad Ocupación
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
OTROS FAMILIARES O PERSONAS QUE VIVEN CON EL ALUMNO
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

ESTILO EDUCATIVO FAMILIAR

Comunicación:
De qué le habla su hijo(a) cuando se acerca a usted
¿Cuánto tiempo le dedica?
Ante un problema familiar, entre quiénes se comunican para solucionarlo
Límites: ¿Quién toma la mayoría de las decisiones en casa?
¿Quién establece las normas, de lo que se debe o no hacer?
¿Cuáles son las normas que existen en su hogar?
Responsabilidad: ¿Considera que las responsabilidades en casa se comparten?
¿Hay alguien en la familia que casi no se encuentra?
¿Hay alguien en la familia de quien se tenga más quejas?
Afecto: ¿En su familia prevalecen manifestaciones de afecto, como cuáles?
¿A quién de la familia le cuesta más trabajo expresarlo?
¿De qué manera expresa afecto, emociones y sentimientos a su hijo??
Red de apoyo familiar (con qué familiares cuenta el menor ante una situación o problema)
Existe alguna sentencia jurídica donde especifique la custodia del menor
¿Quién apoya a sus hijos en el proceso educativo?
¿En cuáles aspectos apoyan a su hijo? Aseo personal ( ) materiales ( ) elaboración y supervisión de tareas( )
Asistiendo a la escuela ( )

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¿Cuál ha sido la manera de participar con la institución escolar?
Firma de boletas ( ) Realización de faenas ( ) En la mesa directiva ( ) Asistir a los eventos cívicos y
socioculturales ( ) Asistir a los llamados del maestro(a) ( ) Asistir a los llamados del equipo de USAER ( )
Asistir a las pláticas, talleres y/o escuelas Para padres coordinadas por el equipo de USAER ( )
¿Cómo se relaciona con sus compañeros y maestros?
¿Quién se hace responsable del niño (a)?
¿Quién cuida del menor en casa?
¿Cómo reacciona cuando no obtiene lo que quiere?
¿Con quién juega?
¿Qué hace en su tiempo libre?
¿Cómo es su comportamiento durante el juego?
¿Qué tipo de juegos le gusta?
¿Con quién se identifica más?
¿Cómo es la relación entre hermanos?
¿Quién toma las decisiones en la familia?
¿Cómo maneja la disciplina?
¿Cómo responde el niño (a) ante este manejo?
Describa un día de rutina familiar

¿Cuáles son las actividades de esparcimiento de la familia?

¿Cómo es la relación de pareja?
¿Cómo es la relación madre e hijo?
¿Cómo es la relación padre e hijo?
¿Tiene algún habito como morderse las uñas, la ropa, etc.?
HABILIDADES ADAPTATIVAS QUE EL ALUMNO POSEE
INDEPENDENCIA: Mantiene horarios: SI ( ) NO ( ) Realiza elecciones SI ( ) NO ( )
Sigue instrucciones: SI ( ) NO ( )
SOCIALES: ¿Cuál es su responsabilidad en casa?
Sigue reglas en casa o en los juegos: SI ( ) NO ( )
Se disculpa, da las gracias, pide por favor, saluda: SI ( ) NO ( )
¿Cómo es su Autoestima?
Tiene amigos SI ( ) NO ( )
PRACTICAS: De las siguientes actividades de la vida diaria, marque cuáles son las que hace solo o sola:
Comer ( ) Vestirse ( ) Desplazarse ( ) Bañarse ( )
De las siguientes actividades instrumentales de la vida diaria, marque cuáles son las que hace solo o sola:
Cocina ( ) Toma medicamentos ( ) Usa el teléfono ( ) Usa transporte ( ) Manejo de dinero ( )
Seguridad: Sabe prevenir accidentes SI ( ) NO ( ) Saber pedir ayuda ante una emergencia SI ( ) NO ( )
ASPECTO EMOCIONAL
¿Presenta algunas conductas y/o comportamientos no acordes con las reglas de la casa?
¿Presenta algunas conductas y/o comportamientos no acordes con las reglas de la escuela?
¿Cómo manifiesta el niño (a) sus emociones, sentimientos y necesidades?
¿Cómo manejan los padres de familia en estas conductas?

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 ANTECEDENTES DE DESARROLLO
EMBARAZO
¿Edad de la madre al momento del embarazo?
El embarazo fue: planeado ( ) deseado ( )
Hubo preferencia del sexo: si ( ) no ( )
¿Se presentaron complicaciones durante el embarazo? Si ( ) no ( ) ¿Cuáles?
¿Cómo fue su alimentación durante el embarazo? Excelente( ) muy buena ( ) buena( ) regular( )
mala( )
Duración del embarazo:
¿Cómo fue el parto y su duración?
¿Lloró al nacer? Si ( ) no ( )
Talla: Peso: Color de piel: Apgar:
Sostuvo la cabeza__________ se sentó_________ gateo_________ se sostuvo de pie solo___________
camino_________ corrió_________ dijo su primera palabra______________
Control de esfínteres: __________ día__________ noche__________.
¿Cuántas horas duerme? ¿Hace siesta?
Características del sueño
¿Con quién duerme?
Rutina para dormir

ANTECEDENTES DE ESTADO DE SALUD

¿Qué enfermedades ha presentado el niño?
¿Ha sido hospitalizado? ¿Por qué causa?
¿Ha presentado convulsiones? ¿A qué edad?
Esquema de vacunación ¿Ha tenido algún accidente con consecuencias?
¿Presenta alguna enfermedad de tipo hereditario? ¿Cuál?
Tipo de alimentación:
¿Cuenta con servicio médico? ISSSTE ( ) ISEMIN ( ) SEGURO POPULAR ( ) IMSS ( ) ISSSFAM ( )
Actualmente ¿toma algún medicamento? ¿Cuál?
¿Desde cuándo? Seguimiento médico:
Alérgico algún medicamento o alimento, etc.:
Tipo de sangre: Fecha de ultimo valoración médica:

ANTECEDENTES ESCOLARES

COMPORTAMIENTO Y EDAD DE RECIBIÓ ALGÚN TIPO DE

NIVEL EDUCATIVO
DESEMPEÑO INGRESO ATENCIÓN ESPECIALIZADA

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

GUARDERIA

PREESCOLAR

PRIMARIA

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 SECUNDARIA

¿Ha tenido cambio de escuela? ¿Por qué causas?

Ha recursado un mismo grado escolar: SI ( ) NO ( ¿Cuál?
)
Muestra agrado por asistir a la escuela: SI ( ) NO ( )
Acostumbra faltar su hijo a la escuela (en el modelo presencial) SI ( ) NO ( )
¿Cuáles son las recomendaciones más frecuentes de los maestros de grupos anteriores?
¿Percibe que su hijo se integra bien a las actividades del salón o de la escuela? SI ( ) NO ( )
¿Qué expectativas tiene usted de su hijo en la escuela?
Su hijo recibe algún tipo de apoyo extraescolar: SI ( ) NO ( ) ¿Como cuáles?

EXPECTATIVAS Y COMPROMISOS

ESCUELA MAESTRO DE GRUPO HACIA MI HIJO (A) USAER COMPROMISOS

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 FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR CONFIRMANDO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERAZ
AUTORIZANDO EL PERSONAL DE LA USAER 47 A EMPLEARLA PARA LOS FINES ESCOLARES QUE CONVENGA .

__________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL MAESTRO (A) DE APOYO

__________________________________ _________________________________
PSICÓLOGA MAESTRO DE COMUNICACIÓN
LIC. RENATA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ

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DIRECTORA DE LA USAER 47
MTRA. FANNY ERIKA GRDUÑO GUZMÁN