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Fecha:
Horarios
Nombre Profesión Edad
padres
Madre
Padre
¿Tiene cuidadora?
Genograma:
ASPECTOS MÉDICOS
¿Cuál? ¿Cuándo?
Embarazo
¿Cómo fue el proceso? ¿Alguna otra complicación? (reposo, riesgo, estrés, alcohol,
drogas…)
Intentos previos SI NO
Parto
Prematuro. Nº de semanas
Programado ¿Por qué? Nº de semanas
A término. Nº de semanas
Posparto
INFANCIA
Control de esfínteres
Día (Orina/heces)
¿Cómo lo vivieron?
Noche (Orina/ Heces)
Estreñimiento
Alimentación
¿Tomó biberón?
¿Problemas de deglución?
¿Tiene especiales problemas con las comidas? (alimentos especiales, tiempo en comer,
intolerancias, alergias…)
Sueño
¿Quién le lleva?
¿Quién le recoge?
Comportamental- emocional
¿Se preocupa por lo que le va a pasar? ¿Y por lo que dirán los otros?
MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de consulta: