FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Hora de inicio y de término de la entrevista:

Fecha de aplicación:

Fuente de información:

Nombre del entrevistador:

DATOS DEL PADRE

Nombre:

Edad:

Ocupación:

Estado civil:

Escolaridad:

Religión:

DATOS DE LA MADRE

Nombre:

Edad:

Ocupación:

Estado civil:

Escolaridad:

Religión:

DATOS DEL NIÑO

Nombre:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:
Idioma:

Escolaridad:

Religión:

Número de hermanos:

Lugar que ocupa:

MOTIVO DE EVALUACIÓN

¿Hay alguna problemática que considere relevante para el proceso de evaluación?

¿Cómo ha afectado su vida cotidiana?

¿Cuándo se iniciaron los síntomas? (desde cuándo)

Frecuencia:

Duración:

Intensidad:

Actitud de los familiares en relación con su problema: (redes de apoyo, amigos)

Consulta y tratamientos previos: (En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada,
indicar cuál y con quien)
 ÁREA FAMILIAR

Padre (relación/comunicación/interacción que mantiene del 1-10)

Madre (relación/comunicación/interacción que mantiene del 1-10)

Hermanos (relación/comunicación/interacción que mantiene del 1-10)

Otros (relación/comunicación/interacción que mantiene del 1-10)

¿Cómo es la relación de ambos padres? ¿Cómo repercute en la armonía del hogar?

¿Cómo son las relaciones entre todos los miembros de la familia?

En general, ¿cómo resuelven sus problemas?

Cuando le sucede algo, ¿con quien recurre?

¿Cómo describiría la confianza que su hijo les tiene?

¿Cuándo fue la última vez que su hijo habló con ustedes sobre algo que le preocupaba?

¿Con qué frecuencia le pregunta a su hijo cómo se siente?

¿Con qué hermano mantiene una mejor relación? (especificar por qué).
¿Hay alguna persona dentro de la casa con la que el niño no se la lleve bien? (especificar por qué).

¿Quién es responsable de la disciplina de su hij@? ¿Con quién acude para recibir el permiso?

¿Qué comportamientos le molestan de su hij@?

¿Existen reglas en su hogar? (Especificar cuáles). En caso de no cumplirlas, ¿utiliza algún castigo?

¿Cumple los castigos?

¿El niño ha causado problemas en las relaciones familiares?

¿Participa en conversaciones familiares?

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Por vía materna, por vía paterna:

Problemas de aprendizaje:

Tuberculosis ___ Sífilis ___ Diabetes ___ Epilepsia ___ Enfermedades mentales ___

ACTIVIDADES Y SOCIALES

¿Cómo ocupa el niño su tiempo libre? ¿que le gusta hacer?

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa, se aísla, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).

¿Cómo son sus amigos? (mas grandes, mas pequeños, de su edad)

¿Tiene amigos cercanos ¿con qué frecuencia están juntos?

¿Invita a sus amigos a casa? ¿o lo invitan a él?

¿Ah que juegan?

¿Ha tenido problemas con sus amigos? ¿de qué tipo?

¿Con quién prefiere jugar o estar?

¿Cómo reacciona el niño ante la presencia de desconocidos o adultos?

¿Se adapta a las normas sociales?

¿Ayuda en casa?

¿Ve la TV? ¿Qué programas son sus favoritos?

Cuénteme un poco sobre un día típico

AUTOCONCEPTO

¿Cómo cree usted que el niño se percibe a sí mismo?

¿Se acepta tal como es?

¿Se da cuenta de que tiene algún problema?

¿Se percibe diferente al resto de los niños?

¿Qué hace el niño cuando ve a otras personas con problemas?

¿Se molesta cuando no puede hacer lo mismo que otros niños?

¿Le ha dicho a que le gustaría ser cuando crezca?

ESCOLARIDAD

¿A qué edad fue a la escuela? ¿Cómo fue su proceso de adaptación?

¿Qué grado cursa?

¿Ah que tipo de escuela cursa?

¿Le gusta ir a la escuela, o le ha dicho que no quiere ir?

¿La maestra le ha reportado algún problema específico?

¿Cómo es su relación con la maestra?

¿En qué material le va mejor y en cuales peor?¿Tiene algún problema de aprendizaje?

¿Qué hace la maestra ante las dificultades?

¿Qué actividades se le dificultan y cuáles prefiere?

¿Ha reprobado alguna vez?

¿Le gusta hacer sus tareas?

¿Quien le ayuda con las tareas?

¿Sabe cómo es su conducta fuera y dentro del aula?

¿Cómo es su relación con sus compañeros?

INDEPENDENCIA

¿Qué actividades realiza por sí mismo?

Se viste __ Come __ Se baña __ Actividades dentro de la casa __ Solo por la colonia __ Cruce de
calles __ Camiones __ Mandados __ Uso de teléfono __ Manejo de dinero __ ¿Se queda solo en casa?
__ Estufa __ Avisa de peligro __ ¿Da datos personales? __ Quehacer ___ ¿Permanece sin llorar solo?
__ ¿Necesita dormir con alguien? __ ¿Sale solo? __ ¿Sale con amigos? __ ¿Puede dormir fuera de
casa? __ ¿Sale de vacaciones con otras personas? __

¿En qué cosas ocupa ayuda?

ASPECTOS SENSORIALES

Audición

¿Ha presentado dificultades para escuchar?

¿Entiende instrucciones simples?

¿Necesita ayuda para escuchar?

Visión

¿Tiene dificultades para ver los objetos?

¿Le lloran los ojos?

¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?

Comunicación

¿Cómo es la comunicación del niño? (lenguaje, gestos, escritura)

¿Entiende todo lo que usted le dice?

¿Habla claramente?

¿Cómo reacciona el niño cuando no se le entiende? (se molesta o insiste)

¿Participa en conversaciones familiares?

¿Pregunta que le diga lo que sucede?

NEUROMOTORES

¿El niño tiene alguna conducta repetitiva? (especificar frecuencia y desde cuando)

¿Hace alguna de estas actividades?

Se muerde las uñas __ Golpea la cabeza __ Jala el pelo __ Rechina los dientes __ Chupa el dedo __
Tics __ Balancea __ Gira sobre sí mismo __ No hay buena coordinación __ Se arranca las cejas o
pestañas __ Huele objetos __ Fija la vista a la luz __ Hace ademanes __ Gestos o muecas __ Muerde
__ Movimientos de las menos en los ojos __ Mueve sus manos o pies involuntariamente __
 ASPECTO EMOCIONAL

¿Cómo expresa el niño sus sentimientos?

¿Cómo describiría su carácter?

¿Le tiene miedo a algo?

¿Qué lo hace enojar? ¿Cómo expresa su enojo? ¿Hace berrinches?

¿Qué lo hace feliz?

DESARROLLO FÍSICO

¿Cómo es su peso actual?

¿Está satisfecha con el desarrollo físico del niño?

¿Se ha caído o sufrido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento? (señalar complicaciones o
secuelas)
¿Ha tenido algún padecimiento o enfermedad reciente? (hospitalización o accidente en los últimos
años)

¿Toma medicamentos? (señalar dosis y de qué tipo)

¿Tiene todas sus vacunas?

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO

Lugar que ocupa el embarazo ___ ¿Cuántos embarazos tuvo antes? ___ Abortos ___

¿A qué edad quedó embarazada?

¿Fue deseado? ¿prefería niño o niña?

¿A qué tiempo le detectaron el embarazo?

¿Asistió a consultas médicas para atender el embarazo?

¿Tuvo algún problema durante el embarazo? (medicación)

Rubeola __ Varicela __ Infección en riñones __ Hipertensión __ Hipotensión __ Estados gripales __

Anemia __ Vómitos y mareos ___ Asma __ Diabetes __ Epilepsia __ Intoxicaciones __

Ultrasonido __

¿Sufrió caídas durante el embarazo? ¿asistió al médico? (tratamiento)

¿Padecía o padeció alguna enfermedad antes del embarazo? (madre y padre)

¿Estuvo expuesta a rayos X?

¿Durante el embarazo estuvo expuesta a situaciones estresantes o desagradables? (Muertes,
situaciones relevantes, eventos importantes).

¿Cómo dormía? (estado de ánimo) (causas)

¿Cómo era su alimentación? (ingesta de fármacos, drogas alcohol de ambos padres)

PARTO

¿A cuantos meses se presentó el parto? (término, pretérmino, postérmino)

¿Qué tipo de parto tuvo?

¿Tuvo alguna complicación o problema durante el parto? (descripción)

¿Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones? (pedir especificaciones)

Forceps __ Cesárea __ Anoxia __ Cianosis __ Incubadora __ Bajo peso al nacer __ Tipo de anestesia
__ Truman obstétrico __ Inducción __ Hipoxia __ Llanto retardado __ Sobrepeso __ Oxígeno __
 NACIMIENTO

¿Qué posición tenía el niño al nacer?

¿Lloro al nacer? (espontáneo o estimulado)

Puntuación Apgar __

¿Qué color tenía al nacer?

¿Cuanto peso?

¿Se lo entregaron en seguida o tardo? (especificar)

ETAPA NEONATAL (primeros 15 días)

¿Hubo alguna complicación?

¿Qué color tenía?

¿Cómo dormía? (tranquilo, irritable, lloraba mucho)

LACTANCIA

¿Cuánto tiempo fue alimentado por leche materna? (especificar causa)

¿Tuvo buen reflejo de succión o tuvo que estimularlo?

¿A qué edad tomó biberón?¿Chupo o succionar el dedo?

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Control de esfínteres

¿Ah que edad le avisaba para hacer sus necesidades?

¿A qué edad tuvo el control? (especificar)

¿A qué edad dejó de orinarse en la cama por la noche?

Autonomía

¿Tuvo algún problema de marcha motor?

¿Tuvo alguna dificultad en el desarrollo del lenguaje?

¿A qué edad comenzó a comer solo?

HISTORIA PERSONAL

Síntomas neuróticos

Especificar si alguna vez presentó:

Pesadillas ___ Terrores nocturnos ___ Sonambulismo ___ Regresiones ___ Enuresis ___ Encopresis
___ Tricotilomanía ___ Tics ___ Convulsiones ___ Robo ___
Descripción de todas las enfermedades, hospitalizaciones, complicaciones o infecciones graves por
orden de aparición (tratamiento, proceso)

Sueño

¿Regularmente que hora se duerme y a que hora se despierta?

¿Duerme bien? Describir cómo es su sueño; tranquilo/intranquilo (especificar)

Miedo __ Llantos __ Pesadillas __ Terrores nocturnos __ Insomnio __

¿Qué hace antes de dormir?

¿Con quién duerme?