ANAMNESE NEUROAVALIATIVA PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

REALIZADA: / / DE 2023

1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:

NOME:

IDADE:

NASCIMENTO:

FILIAÇÃO:

ESCOLARIDADE:

RESPONSAVEL OU CUIDADOR:

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:

2. RELATOS DA INFANCIA:

SITUAÇÃO DO PARTO: NORMAL/CESARIA/FORCEPS

COMPLICAÇÃO: SIM / NÃO
PREMATURO: SIM/NÃO
A CRIANÇA MAMOU: SIM/NÃO
MAMOU ATE QUE IDADE:
IDADE QUE ENGATINHOU:
IDADE QUE ANDOU:
IDADE QUE PRONUNCIOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS:
IDADE QUE FALOU FRASES:
 3. SITUAÇÃO DE SAÚDE:

TEM ALGUMA DOENÇA GENÉTICA?

JÁ FOI INTERNADO?

JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? QUAL?

TOMA ALGUMA MEDICAÇÃO?

SONO: REGULAR/NORMAL/CONTURBADO

OUTROS:

4. SITUAÇÃO ESCOLAR:

INICIO ESCOLAR: IDADE:

ALFABETIZAÇÃO:

SABE LER E ESCREVER: SIM /NÃO

CONHECE AS LETRAS E OS NUMEROS?

DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM: SIM OU NÃO: QUAL?

RELACIONAMENTO INTERPESSOAL NA ESCOLA: BOM/OTIMO/RUIM

RELAÇÃO COM OS PROFESSORES:

QUE ANO ESTAR ESTUDANDO ATUALMENTE?

JÁ FICOU REPROVADO?

QUAL MATÉRIA GOSTA DE ESTUDAR?

PENSA EM FAZER ALGUM CURSO? UNIVERSITARIO OU

PROFISSIONALIZANTE? QUAL?
 5. SITUAÇÃO FAMILIAR:

MORA COM OS PAIS: SIM/NÃO

SE NÃO, MORA COM QUEM:

TEM IRMÃOS? QUANTOS?

VOCE. É QUAL DOS IRMÃOS? MAIS NOVO? MAIS VELHO? OU DO MEIO?

COM QUEM SE RELACIONA MELHOR? PAI/MÃE/AVOS/TIOS/IRMÃOS

6. VIDA SOCIAL

TEM AMIGOS? QUANTOS?

SAI COM ELES?

COSTUMA IR AONDE?

GOSTA DE GRUPOS?

COMO SE SENTE QUANDO ESTAR COM SEUS AMIGOS?

TEM UM AMIGO PREFERIDO? POR QUE?

O QUE TE ATRAI NAS PESSOAS?

QUE VC NÃO GOSTA NAS PESSOAS?

7. SUAS COGNIÇÕES:

COMO VC FICA QUANDO É ABORRECIDO?

QUANDO ESTAR COM RAIVA, COMO VC REAGE?

QUANDO GOSTA DE ALGUMA COISA, COMO SE SENTE?

QUANDO FAZ ALGO ERRADO, COMO REAGE?

QUANDO FAZ ALGO CORRETO, COMO SE SENTE?

QUANDO É CONTRARIADO, VC FICA COMO?

O QUE LHE DEIXA TRISTE?

VC TEM MEDO DE QUE?

O QUE FAZ PARA SUPERAR SEUS MEDOS?

8. OUTRAS OBSERVAÇÕES:

NEUROPSICÓLOGA: EURIDIVA SARAIVA DE SOUSA – CRP 1720/11ªR