ENTREVISTADOR : FECHA: ENTREVISTADOR:

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDO DEL NIÑO:

FECHA DE NAC: EDAD: DNI:

DIRECCIÓN:

GRADO ESCOLAR: ESCUELA:

OBRA SOCIAL:

CONSTITUCIÓN FAMILIAR

DATOS DE LA MADRE:

NOMBRE: EDAD:

NIVEL EDUCATIVO:

PROFESIÓN/OCUPACIÓN:

DATOS DEL PADRE:

NOMBRE: EDAD:

NIVEL EDUCATIVO:

PROFESIÓN/OCUPACIÓN:

ACTUALMENTE VIVE

CON:

1
 VINCULOS FAMILIARES/PUESTA DE LÍMITES-REACCIÓN

OTRAS PERSONAS

SIGNIFICATIVAS:

¿CON QUIÉN SE QUEDA EL NIÑO/ CUÁNDO LOS PADRES NO ESTAN?

EMBARAZO/PARTO

¿CÓMO FUE EL EMBARAZO? COMPLICACIONES? ALGUNA ENFERMEDAD DE LA

MAMÁ?

PARTO: NATURAL / CESARIA. FUE A TERMINO? DÓNDE

NACIÓ?

2
 PRIMEROS APRENDIZAJES/ SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD

A QUÉ EDAD COMENZÓ A HABLAR? PRIMERAS PALABRAS?

A QUÉ EDAD COMENZÓ CAMINAR?

CUÁNDO LOGRÓ EL CONTROL DE ESFINTERES?

COMO FUERON ESOS APRENDIZAJES?

Tomó teta? Hasta qué edad ?

Uso chupete ?

¿CÓMO SE COMUNICA ACTUALMENTE? ¿DE QUÉ MANERA EXPRESA SUS EMOCIONES ( ENOJOS,

ANGUSTIAS, TRISTEZAS, ALEGRIAS,ETC)?

PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD? MEDICACIÓN?

REALIZÓ O REALIZA ALGÚN TRATAMIENTO? ¿CUALES?

3
CONTROLES AUDICIÓN/VISIÓN:

EN QUÉ INSTITUCIÓN DE SALUD SE REFERENCIA?

TRAYECTORIA ESCOLAR

¿CUÁNDO COMENZÓ? ¿DÓNDE? ¿CÓMO FUE ESA EXPERIENCIA?

EXPERIENCIA ACTUAL: LE GUSTA IR A LA ESCUELA/JARDÍN? CÓMO SE DISPONE PARA IR? TIENE

AMIGOS? EN QUÉ ÁREAS ENCUENTRA MÁS DIFICULTAD O QUÉ LES PREOCUPA DE ESTE ÁMBITO?

ESTADO ACTUAL

DESCANSO? CUÁNTAS HORAS SUELE DESCANSAR?

A QUÉ HORA SE ACUESTA Y SE LEVANTA?

DUERME TRANQUILO? PESADILLAS?

4
¿CON QUIÉN DUERME? COMPARTE HABITACIÓN?

ALIMENTACIÓN:

¿A QUÉ LE GUSTA

JUGAR?

¿CON QUIÉN JUEGA?

HACE ALGUNA ACTIVIDADES EXTRAESCOLAR?

CELULAR/ COMPUTADORA ¿Tiene acceso? Cuánto tiempo los utiliza por día ? Que mira?

AUTONOMÍA

¿COME SOLO?

¿SE BAÑA SOLO?

ELIGE SU ROPA?

5
 ¿CÓMO DEFINIRIAS A TU HIJO/A?

¿CUÁL ES TU PREOCUPACIÓN ACTUAL?

EXPECTATIVAS SOBRE EL ESPACIO/INSTITUCIÓN

FIRMA REFERENTE ADULTO FIRMA PROFESIONAL