ENTREVISTA INICIAL

No. DE EXPEDIENTE____________
PACIENTE:
FECHA: ENTREVISTADOR:

NOMBRE:

EDAD: SEXO:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN Y LOCALIDAD: TELÉFONO:

ESCUELA:

GRADO:

NOMBRE Y EDAD DE LOS PADRES Y/O TUTORES:

No. DE HERMANOS, NOMBRES Y EDADES:

VIVE CON:

Datos proporcionados por los padres:

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN:
QUEJA PRINCIPAL O MOTIVO DE
CONSULTA (en términos de los
padres):
¿Cuál es el problema por el que
traen al niño(a)?
CONTEXTO DE APARICIÓN:
¿Desde cuándo existe este
problema y que variaciones ha
sufrido con el tiempo?
¿En qué situaciones se presenta
el problema con mayor
frecuencia e intensidad?
¿El problema se relaciona con
algún cambio en la vida del niño
o en su familia? (Especifique)
¿A quién molesta sobre todo el
problema de niño y por qué?
¿Cómo se sienten ustedes
cuando su hijo presenta este
problema?
INTENTOS ANTERIORES POR
SOLUCIONARLO:
¿Ha llevado al niño con algún
especialista para solucionar este
 u otros problemas? En caso
afirmativo, ¿Con quién y qué
problemas? ¿Durante cuánto
tiempo? ¿Qué diagnóstico le
dieron?
¿Qué es lo que ha intentado
usted personalmente para
solucionar el problema?

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL NIÑO(A): Anotar los datos más significativos de cada apartado
EMBARAZO: ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS:

¿Con qué frecuencia cae enfermo(a)?

PARTO:
HOSPITALIZACIONES:

MEDICACIÓN ACTUAL:

ALIMENTACIÓN: COMPORTAMIENTO DEL NIÑO(A) DE PEQUEÑO

INDEPENDENCIA (Actividades que realiza sólo y ACONTECIMIENTOS ESPECIALES EN LA VIDA DEL NIÑO(A)
en las que necesita ayuda): (i.e. Muerte o enfermedad de algún familiar , cambio
frecuente de vivienda, madre vive sola, etc.).

¿A qué edad comenzó el niño(a) a:

Sentarse:
Andar:
Hablar:
Controlar esfínteres:

CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO SEGÚN LOS PADRES:

COMPORTAMIENTO PERCIBIDO EN EL
HIJO:
¿Cómo dirían que es el
comportamiento del niño? (i.e. Activo-
pasivo, sensible, irritable, equilibrado,
callado-hablador, miedoso, seguro-
inseguro, obediente-desobediente,
con iniciativa, hace berrinches...)
¿Cuáles ven que son sus puntos
fuertes y sus debilidades?

ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA DEL NIÑO SEGÚN LOS PADRES:

SITUACIÓN ESCOLAR
¿Cómo es su actitud hacia las
actividades escolares y las relaciones
con otros niños en la escuela? (Tareas,
 asistencia, calificaciones, materias,
etc.).
¿Cómo se lleva con los maestros?
¿Ha repetido algún grado?
CONTEXTO FAMILIAR
¿Cuáles son los mayores problemas
que tienen ustedes (como pareja,
familia, trabajo u otros)?
¿Cómo se relaciona el niño(a) con
cada uno de ustedes?
¿Cómo se lleva el niño(a) con sus
hermanos?
¿Con quién pasa el niño la mayor
parte del tiempo en casa?
EDUCACIÓN Y DISCIPLINA
¿Usted y su esposo/a están de
acuerdo generalmente en la manera
de educar a sus hijos?
¿Quién imparte la disciplina en casa y
cómo lo hace? (premios, castigos)
¿A quién obedece mejor el niño?
RELACIONES SOCIALES
¿Cómo es el niño(a) en sus relaciones
sociales con sus pares (otros niños)?
¿Cómo es la actitud del niño(a) ante la
presencia de otros adultos?
(i.e. tímido, abierto, agresivo, etc.)
RECREACIÓN Y TIEMPO LIBRE
¿Cuáles son los juegos y actividades
preferidas del niño(a)?

Datos proporcionados por el niño(a): preferentemente a solas.

PERCEPCIÓN DEL PROBLEMA
¿Te dijeron tus papás por qué te
traen aquí?
¿Tú qué piensas de eso?
En caso de que el niño(a) se dé
cuenta del problema preguntar:
¿Y tú qué haces cuando eso pasa?
¿Para qué haces eso?
¿Qué sientes/piensas en ese
momento?

ESTILO DE VIDA DEL NIÑO(A)

ESCUELA
¿Cómo te va en la escuela?
¿Qué es lo que más/menos te
gusta de la escuela?
¿Cómo te llevas con tus
compañeros?
¿Cómo es tu maestra(o)?
¿Hay algo que te moleste de la
escuela?
¿Qué haces en el recreo?
RELACIONES CON EL OTRO SEXO
¿Qué opinión tienes de los
 niños(as)?
AMISTADES
¿Te cuesta trabajo hacer
amigos(as)?
¿Cuántos amigos tienes?
¿A qué les gusta jugar?
¿Hay niños que no te caen bien?
¿Por qué?
PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO
¿Qué tipo de niño(a) crees que
eres?
¿Cómo te han dicho que eres?
¿Cómo te gustaría ser?
FUTURO
¿Qué te gustaría ser cuando
crezcas?
¿Qué piensas que es más bonito,
ser niño o adulto?
RELACIONES CON LOS PADRES
¿Qué es lo que más te gusta de tu
papá y tu mamá?
¿Qué es lo que más te enoja de
ellos?
¿A quién te pareces más?
¿Si tuvieras otro papá y otra mamá
como te gustaría que fueran?
¿Alguien de tu casa te pide que le
ayudes?
¿Cómo te sientes cuando alguien te
ordena algo?
RELACIONES CON LOS HERMANOS
¿Cómo te llevas con tus hermanos?
¿Con quién mejor/peor? ¿A quién
te pareces más y en qué?
¿Qué te gustaría que
hicieran/dejaran de hacer?
Si no tiene hermanos ¿te gustaría
tener hermanos y para qué?

VIDA DIARIA:
¿A qué te gusta jugar más?
¿Qué sueñas?
¿Cuál es tu recuerdo más antiguo?
¿Qué haces cuando sales de la
escuela?
¿Y los fines de semana?
¿Qué haces en vacaciones?
¿Recibes dinero? ¿Qué tan
seguido? ¿Qué haces con tu
dinero?

IMPRESIÓN CLÍNICA: Sobre los padres

APARIENCIA FÍSICA: CONDUCTAS DURANTE LA ENTREVISTA:
 AFECTO: Triste( ) Irritable( ) Voluble( ) ÁNIMO: Depresivo ( ) Exaltación( )
Labilidad( ) Expansividad( )
COOPERACIÓN Y MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

SUGERENCIAS PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO

IMPRESIÓN CLÍNICA: Sobre el niño(a)

APARIENCIA FÍSICA: CONDUCTAS DURANTE LA ENTREVISTA:

AFECTO: Triste( ) Irritable( ) Voluble( ) ÁNIMO: Depresivo ( ) Exaltación( ) Expansividad

Labilidad( ) ( )
HABILIDADES SOCIALES: MANIFESTACIÓN DE PROBLEMAS DE ORGANICIDAD

COOPERACIÓN Y MOTIVACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

SUGERENCIAS PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO