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DATOS GENERALES
Nombre de estudiante:
Lugar y Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad:
Escuela
Domicilio:
Teléfono:
Nombre de la Madre:
Edad: Escolaridad: Ocupación:
HISTORIA CLINICA
1. DESARROLLO MOTOR
2. AUTOCUIDADO
3. MOTRICIDAD
4. DESARROLLO LINGUISTICO
5. RELACIONES INTERPERSONALES
¿Cómo es la relación entre los padres?
Estilo de crianza que ejercen
¿Cómo es la relación de la madre con el hijo y por qué?
¿Cuánto tiempo pasa con el estudiante?
¿Cómo es la relación del padre con el hijo y por qué?
¿Cuánto tiempo pasa con el estudiante?
¿Cómo es la relación con sus hermanos?
¿Cuánto tiempo pasan con el estudiante?
¿Cómo responde cuando lo regañan? (agresivo, ignorándolos, llora, berrinche, se va a su cuarto,
etc.?
¿Cómo se lleva con su familia extensa (materna y externa)
¿Con qué frecuencia los visita?
¿Quiénes han sido los cuidadores que ha tenido? ¿Cuánto tiempo lo cuidaran? ¿Cuál es su
actitud hacia ellos y de ellos hacia él?
¿Hubo algún incidente con ellos? (Caídas, accidentes, etc.)
¿Tiene amigos en la cuadra? ¿Cómo se lleva con ellos? ¿Qué hace cuando está con ellos? ¿Con
qué frecuencia los ve o sale con ellos?
¿Cómo se comporta con los extraños?
¿Cómo se lleva con su maestro o maestra
¿Qué dice él o ella sobre el estudiante?
¿Hay alguna conducta que le moleste del estudiante a la maestra? ¿Cuál?
¿Tiene amigos en la escuela? ¿Cómo se lleva con ellos? ¿Qué hace cuando está con ellos?
¿Alguna vez ha ido a casa de ellos a hacer tarea o a jugar?
6. CONDUCTA.
¿Cómo se porta en la escuela?
¿Hay alguna conducta que desee cambiarle? ¿Cuál?
¿Ha recibido quejas? ¿Cuáles?
¿Cómo se porta con sus familiares?
¿Ha recibido quejas? ¿Cuáles?
7. GUSTOS Y PREFERENCIAS
¿Qué es lo que le gusta? (actividades, alimentos, aficiones)
¿Qué es lo que le disgusta? (casa, escuela, cosas que le aburren o enojan)
8. ANTECEDENTES MÉDICOS.
¿Lleva sus vacunas al corriente? ¿Le falta alguna? ¿Cuál?
¿Ha padecido alguna enfermedad grave? ¿A qué edad?
¿Alguna vez ha estado hospitalizado? ¿Cuál fue el motivo? ¿Cuánto tiempo estuvo internado?
¿Ha sufrido aluna fractura o luxación? ¿En qué parte del cuerpo? ¿Necesitó algún cuidado
especial, cuál?
¿Ha sufrido alguna lesión, quemadura o golpe de relevancia? ¿En qué parte del cuerpo? ¿Tipo
de cuidado que se le brindó y por cuánto tiempo?
¿Se le ha intervenido quirúrgicamente? ¿Cuál fue el motivo? Edad a la que ocurrió.