PSICOLOGIA CLINICA

ENTREVISTA EXPED. No.

FECHA

I.- FICHA DE IDENTIDAD

Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Religión:
Lugar de origen:
Domicilio:
Nombre de los padres:
Mama: Edad: Ocupación:
Escolaridad: Teléfono:
Papa: Edad: Ocupación:
Escolaridad: Teléfono:

MOTIVO DE LA CONSULTA:

ANTECEDENTES.
¿Desde cuándo empezó esto?

¿Qué estrategias han implementado?

Evolución:
Problema generado: ¿Qué áreas están afectadas en la vida del adolescente y familiar por
todo esto?
Persona que lo remite:
III. CONCEPCION Y EMBARAZO

1. ¿Al enterarse la madre que estaba embarazada del paciente, la situación de la familia era?
Estable ( ) Inestable ( ) Satisfactoria ( )
2. Explique:
3. ¿Había planeado tener ese niño (a)?
4. ¿Cuál era la disposición de tener al niño, tanto del padre como la madre?
5. ¿Cuál sexo preferían que fuera?
6. ¿Termino el embarazo a tiempo?
8. ¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo?
9. ¿Tuvo vómitos? ¿Sangrado? ¿Nerviosismo? ¿Aumento de peso exagerado?
10. ¿Qué problemas tuvo durante el embarazo?

II. NACIMIENTO.

11. ¿Cómo fue el parto?

Espontáneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( )
12. ¿Se utilizó anestesia? ¿Qué tipo de anestesia?
13. ¿se utilizaron Forcejeos?
14. describa sus recuerdos acerca del parto:
15. ¿Cuantas horas duro el trabajo de parto?
16. ¿Hubo complicaciones?
17. ¿Cuánto peso el niño al nacer?
18. ¿Respiro pronto?
19. ¿Qué complicaciones hubo?
20. ¿En cuál hospital nació?
21. ¿Cuál fue la primera reacción o impresión de la madre al ver al bebe?
I. ALIMENTACION.

22. se le alimento al pecho ( ) o con biberón ( )

23. explique la razón de su elección:
24. ¿Cuándo se le empezó a dar otros alimentos?
25. ¿Cuándo se le quito el pecho o biberón definitivamente?
26. ¿Cuál fue la reacción del niño cuando se lo quitó?
27. Hubo cólicos. No ( ) Si ( ). ¿Qué tan frecuentes?
28. Alergia a alimentos
29. Indique si hubo otras complicaciones en el área alimenticia
30. ¿Cuándo se le quito definitivamente el último biberón?
31. explique cómo era y ha sido el apetito del menor hasta el presente
32. ¿Fue o ha sido necesario forzar la alimentación? ¿Porque?

SUEÑO
33. ¿fue o ha sido inquieto al dormir?
34. ¿A qué edad durmió por primera vez sin interrupciones durante toda la noche?
35. ¿Es sonámbulo o lo ha sido? ¿A qué edades?
36. ¿A presentado o presenta resistencia para ir a la cama?
37¿Habla durante el sueño?
38. ¿Se despierta gritando? ¿Dice porque?
39. ¿Dice tener pesadillas?
40. ¿Con quién ha dormido durante las diferentes edades?
41. ¿Ha tenido o tiene miedo de dormir solo?

ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
Hablar de manera general como fue este proceso:
42. ¿Cuándo empezó a educarlo para que fuera al baño?
43. ¿Cuándo para obrarse en el baño?
44. ¿Cuándo estuvo completamente educado para ambas cosas?
45. ¿Qué métodos se usaron para esta educación?
46. ¿Cómo reacciono el para esta educación?
47. ¿Se sigue orinando en la cama? Si ( ) No ( )
48. una vez que aprendió, volvió en ocasiones a hacerse en la cama o en los pantalones: No
( ) Si ( ) Explique

LENGUAJE HABLADO
Hablar de manera general sobre si presentó algún problema en este proceso
49. ¿A qué edad trato de darse a entender?
50. ¿A qué edad dijo palabras por primera vez? ¿Qué palabras?
51. ¿A qué edad dijo frases o logró unir palabras?
52. ¿A qué edad notaron que tartamudeaba, o a que edad comenzó este problema?

DESARROLLO MOTOR
Hablar de manera general sobre si presentó algún problema en este proceso
53. ¿A qué edad logró sostener la cabeza?
54. ¿A qué edad logró voltearse solo?
55. ¿a qué edad comenzó a sentarse solo?
56. ¿y sin ayuda?
57. ¿A qué edad gateo?
58. ¿A qué edad logro caminar con ayuda?
59. ¿A qué edad logro a caminar sin ayuda?
60. ¿Cómo son sus movimientos en general?
61. ¿Cómo han sido a través de su crecimiento? Explique
62. ¿Cuáles han sido y cuáles son sus actividades físicas preferidas?
63. ¿A qué edad aprendió a andar en triciclo?
64. ¿A qué edad aprendió a andar en bicicleta?
DESARROLLO SEXUAL.

65. ¿A qué edad se dio cuenta de la diferencia entre los niños y las niñas?
66. ¿Cómo lo expreso?
67. ¿Cuándo y cómo mostró curiosidad sobre el origen de los niños?
68. ¿Cómo respondieron los padres frente a esta curiosidad?
69. ¿A qué edades notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los órganos
genitales?
70. ¿Cómo manejaron los padres esta tendencia?
71. ¿Con cuál miembro de la familia se notó que el menor tendía a copiar la manera de ser?
72. ¿Qué preparación se le ha dado al menor acerca de lo sexual?
73. ¿En caso de ser niña, se le preparo para la menstruación?
74. ¿En caso de ser niño, se le preparo para las primeras eyaculaciones?
75. ¿Qué actitudes ha presentado el menor hacia su sexo y su crecimiento?

HISTORIA ESCOLAR

76. ¿A qué edad llevo por primera vez al jardín de niños o a la escuela?
77. ¿Cómo reaccionó?
78. ¿Cuál ha sido su aprovechamiento escolar en los diferentes grados?
79. ¿Superior o inferior a sus capacidades?
80. ¿Cómo se relaciona con sus compañeros de escuela?
81. ¿Cómo se relaciona con sus maestros?
82. ¿Cómo se han sentido los padres hacia los éxitos o fracasos que el menor ha tenido en
la escuela?
83. ¿Cuáles son las materias que más se les dificultan?
HISTORIA DE LA SALUD.

84. ¿Qué enfermedades ha sufrido y a que edades?

85. ¿Qué tratamiento se le dio a estas enfermedades?
86. ¿Qué accidentes ha tenido y a que edades?
87. ¿Qué efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en el niño y en la familia?
88. ¿Ha estado alguna vez hospitalizado?
¿Porque? ¿Cuándo?
89. ¿Fue separado de sus padres durante la hospitalización?
90. ¿Qué se le dijo al menor acerca de que iba a ser hospitalizado?
91. ¿A sufrido padecimientos dentales complicados? Explique:

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD.

92. ¿Le gustaba al menor abrazar a sus padres?

93. ¿Cómo ha sido su comportamiento en sus diferentes etapas en cuanto a esto?
94. ¿A otras personas?
95. ¿Qué tan intensamente expresaba sus sentimientos cuando era pequeño?
96. ¿Y en la actualidad?
97. ¿Cómo fue reaccionando a diferentes edades cuando se le negaba algo o no se le daba
gusto en algo?
98. ¿Qué tan frecuente presentaba berrinches?
99. ¿Presenta berrinches en la actualidad?
100. ¿Se golpeaba la cabeza contra la pared o contra el piso?
101. ¿Qué hacían o hacen los padres cuando el niño tiene berrinches?
102. ¿Cómo describe el carácter del menor en la actualidad?
¿Desobedece? ¿Es agresivo? ¿Culpa a otros?
103. ¿Le teme a algo?
104. ¿Es nervioso?
105. ¿Es adicto a algo?
PATRONES DE JUEGO

106. ¿Qué juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades?

107. ¿Qué juguetes le llaman la atención en la actualidad?
108. ¿Qué cosas o actividades le interesan?
109. ¿Le gustan los animales? ¿Cuáles prefiere?
110. ¿Cómo trata a los animales?
111. ¿A mostrado crueldad hacia algún animal?

DISCIPLINA

112. En las diferentes edades ¿Quién ha sido el responsable de la conducta del menor?
113. ¿Cómo se hacen los padres obedecer?
114. ¿Qué tipo de castigos utilizan?
115. ¿Cómo reacciona el menor cuando se le castiga?

RELACIONES

116. ¿Quién se le relaciona son el menor en forma más cercana?

117. ¿Cómo se relaciona el menor con sus padres?
118. ¿Cómo se relaciona el menor con sus abuelos?
119. ¿Cómo se relaciona el menor con sus hermanos y hermanas?
120. ¿Ha tenido nana el menor? ¿Cómo se relaciona o se relacionó con ella?
121. ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona o se relacionó con ellos?
122. ¿Tiene un “mejor amigo”? ¿Tiene o ha tenido un amigo imaginario? Si ( ) No ( )
¿hasta qué edad?
123. ¿En qué actividades escolares participa?
124. ¿En qué actividades sociales participa?
125. ¿En qué actividades religiosas participa?
126. ¿Se aísla?
EVENTOS SIGNIFICATIVOS

127. ¿Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor?
128. ¿Separaciones de personas importantes?
134. ¿Están o han estado separados de los padres? Desde cuando
¿Porque?
129. ¿Ha habido defunciones importantes en la familia? De quiénes?
130. ¿Qué efecto tuvieron sobre el menor?
131. ¿Está deprimido?
132. Describa un día cualquiera del paciente:
133. ¿Quiénes viven en la casa donde habita el menor? De sus nombres, edades y
parentesco o relación con el menor.

Nombre Parentesco o relación Edad

Nombre de la persona que lleno este cuestionario y su parentesco con el paciente:

Fecha actual:

Observaciones o comentarios adicionales: