MODELOS DE EXPOSICIÓN GRADUAL
WOLPE (1958) FOA Y KOZAK (1985)
El primer modelo explicativo de la DS fue
propuesto por Wolpe (1958) y conocido
como Modelo de Contracondicionamiento
por inhibición recíproca.
Este procedimiento consiste en realizar
exposiciones graduales a los objetos o
sucesos que generan ansiedad, al tiempo
que se provocan respuestas
incompatibles, siguiendo una ordenación
jerárquica ascendente de los estímulos.
La técnica tiene tres ingredientes básicos:
a) La elaboración en relajación muscular;
b)la elaboración de descripciones
detalladas y realistas de encuentros con
los objetos, situaciones o eventos que
generan miedo o ansiedad ordenándolas
en orden jerárquico ascendente, y c)
visualización en la imaginación de las
escenas de la jerarquía mientras el
paciente o la paciente mantiene el estado
de relajación muscular; además finalizada
la visualización, se programan encuentros
en la vida real con las mismas situaciones
con el fin de confirmar y garantizar la
efectividad de la desensibilización.
SHAPIRO (1995)
La técnica alternativa propuesta por Foa y
Kozak (1985) fue el uso de imágenes
emocionales, basado en el modelo
bionformacional de las imágenes
mentales, de Peter J.Lang. El modelo
Bioinformacional es un modelo cognitivo
en el sentido de entender que las
imágenes emocionales y la emoción, en
general, constituyen estructuras de
representación almacenadas en la
memoria que cuando se activan y procesa
controlan todas las manifestaciones
fisiológicas, conductuales y subjetivas que
acompañan a las emociones.
Lo esencial es considerar que las
imágenes emocionales son el resultado
de la activación, a) Los estímulos; b) Las
respuestas; y c) Los significados que
damos a los estímulos y las respuestas.
La Desensibilización y Reprocesamiento
por movimientos oculares (EMDR) es
básicamente una forma de exposición
gradual en la imaginación, acompañadas
de movimientos oculares bilaterales
(Shapiro, 1995). Los movimientos
oculares bilaterales cumplían el papel de
la relajación en la DS clásica facilitando y
acelerando el contracondicionamiento, la
habituación o el procesamiento correctivo
de la información. Posteriormente, los
defensores de la técnica propusieron que
cualquier estimulación bilateral durante la
exposición mental a imágenes, recuerdos
o acontecimientos emocionalmente
dolorosos es la clave del reprocesamiento
de la información y de la reducción de la
ansiedad. Actualmente, la EMDR se
presenta como una psicoterapia que
integra elementos de varias
aproximaciones terapéuticas-
psicoanálisis, terapia centrada en el
cliente, terapia de conducta, terapias
cognitivas, terapias fisiológicas …,
manteniendo como elemento propio la
estimulación bilateral visual, auditiva o
táctil (Shapiro, 2002).

HISTORIA CLÍNICA:
1) Datos de identificación personal:
. Mujer de 19 años.
2) Motivo de consulta:
. Miedo a la presencia de los pájaros. Este
miedo (fobia) es muy invalidante pues la
lleva a tener dificultades para salir de casa
y encontrarse con pájaros. Ella no puede
aproximarse a un pájaro menos de 5
metros de distancia, y solo puede pasar
rápidamente cerca de un pájaro a 2-3
metros.
3) Sintomatología:
. Cognitiva:
- Monólogo interiores referidos a
encontrarse con un pájaro.
- Insoportabilidad valorada del hecho
anterior.
. Afectiva:
- Ansiedad/miedo a las situaciones de
encuentro con los pájaros.
. Fisiológica:
- Temblor.
- Taquicardia.
. Motivacional:
- Deseos de huida-evitación.
. Conductual:
- Evitación. Quedarse en casa.
4) Historia del problema y tratamientos
anteriores:
. Ella sitúa el inicio de su trastorno cuando
tenía tres años. Entre sus antecedentes
destacan que sus dos padres tenían
CASOS
Participante
La persona que participó del tratamiento
fue una niña de 11 años de edad que
vivía al cuidado de ambos padres (madre
de 40 años y padre / 113 / de 44), en
compañía de tres de sus hermanos, dos
mujeres (de 21 y 18 años) y un hombre
(16 años), además de la hija de una de
sus hermanas (5 años).
El padre trabajaba como carpintero fuera
de la ciudad, por lo que durante la
semana no estaba en la casa; por su
parte, la madre trabajaba como asesora
del hogar.
Los padres solicitan atención psicológica
para su hija debido a que la niña fue
víctima de violación por parte de un
vecino. Una noche en que ella se
encontraba durmiendo en su habitación el
agresor ingresó por una de las ventanas,
le tapó la boca, le dijo que se mantuviera
en silencio, la amenazó de muerte y la
violó vaginalmente.
Las primeras sesiones de atención
psicológica se realizan dos semanas
después de ocurrida la violación. No
obstante, debido a gestiones judiciales
propias de una violación (evaluación
psicológica pericial, exámenes médicos y
Caso clínico:
Una niña de 7 años se había atragantado
comiendo pulpo en casa de su abuela
estando su padre también presente. El
padre tuvo que realizar la maniobra de
Heimlich para liberarla de aquel trozo de
pulpo que a punto estuvo de matarla,
según la percepción de la niña y del
propio padre. La niña le pregunta a su
padre si él pensaba que había estado a
punto de morir, y el padre rompe a llorar.
La niña deja de comer y prácticamente no
traga saliva según manifestaciones de la
madre. A pesar de llevarla a una terapia
psicológica de tipo narrativo donde mejora
algo mantiene su negativa a comer y
tragar saliva. Al cabo de casi dos meses
desde el atragantamiento, la madre,
profesional sanitaria, solicita consulta con
el autor de estas notas clínicas por
encontrar además a su hija triste,
apagada, desmotivada, y preocupándole
la pérdida de peso.
Acordamos intervenir solo con EMDR
sobre la situación de atragantamiento. El
tratamiento se desarrolla en tres sesiones:
Primera sesión: A la primera sesión
acuden el padre, la madre y la niña. Se
"depresiones". Ella ha tenido varios
intentos suicidas y vive en un ambiente
conyugal perturbado. . A los 3 años su
madre fue ingresada en un sanatorio por
tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su
abuela que tenía pollos. Sus primos la
perseguían con plumas de pájaros, o bien
excitaban los pollos contra ella. Ella
atribuye el inicio de su fobia a la
separación de su madre y a esta situación
vivida en casa de su abuela.
. Con 17 años fue tratada de una embolia
grave con apendicetomía.
. El año pasado fue tratada de su fobia
con relajación de Schultz durante cuatro
meses sin resultado alguno.
5) Diagnóstico: Fobia simple
ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y
CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS
PROBLEMAS:
. Las variables implicadas en la fobia eran:
. Situacionales: encontrarse con pájaros.
. Cognitivas: expectativas de daño (ser
picada por los pájaros) y abstracción
selectiva de recuerdos infantiles
(separación de los padres y trauma por
los pájaros-recuerdos infantiles).
. Afectivas: ansiedad ante los pájaros.
. Conductuales: Reducción de la ansiedad
por evitación de situaciones de posible
encuentro con los pájaros.
declaraciones en tribunales de justicia) y a
situaciones familiares (vacaciones) el
tratamiento fue poco consistente en su
etapa inicial. El tratamiento formal se
inicia cuatro meses después del evento
traumático.
Al momento de iniciar al tratamiento, la
niña presentaba sintomatología propia del
TEPT crónico (APA, 1994), donde:
· Los síntomas intrusivos correspondían a
pensamientos, sueños y flashbacks
frecuentes y relacionados con la situación
traumática vivida.
· Los síntomas evitativos consistían en la
imposibilidad de la niña para enfrentar
cualquier estímulo asociado a la violación.
Por ejemplo, la niña no podía entrar a la
habitación donde ocurrió el hecho, no
podía ver la cama ni tampoco las
sábanas. Durante los cuatro meses
posteriores al evento traumático ella se
negaba a dormir sola. Además, posterior a
la violación solicitó irse a vivir a la casa
de unos familiares ya que señalaba que
la casa completa le producía malestar
(durante cuatro meses sólo estuvo en su
casa por periodos cortos).
· Los síntomas de aumento de la
activación fisiológica estuvieron
asociados a un estado de hiperalerta y
realiza la anamnesis, se introduce a los
padres y a la niña en el procedimiento
EMDR para niños, y se establece el
adecuado rapport con la niña. Se invierte
una hora y cuarto en todo ello.
Segunda sesión: A raíz de aquel primer
encuentro le es planteado al padre tener
una sesión solo con él para explorar
algunos indicios aparecidos.
En esta sesión individual mantenida a los
cinco días aparece un padre muy
preocupado por su hija, que se ocupa de
ella en todos los planos. Empresario muy
estresado, narra que él tuvo que
presenciar una escena de
atragantamiento en su propia madre
tiempo atrás, similar al de su hija, y que él
mismo de niño se había atragantado con
jamón serrano. Durante esta sesión se
trabaja sobre las reacciones emocionales
ligadas al atragantamiento de su hija
(culpa, pánico, tristeza), sobre su
sobrecarga socio-laboral percibida, y se
refuerza la autopercepción de eficacia
resaltando el papel vital que tuvo su
acertada actuación con su hija.
Tras esta sesión, por correo electrónico se
les encarga a los padres realizar un
cuento con la historia del evento
 desconfianza extremo en la niña, así traumatizante según los protocolos
PROCESO DE INTERVENCIÓN: como también al aumento notable de su EMDR. La madre informa posteriormente
Sesión nº1: agresividad. Además, ante cualquier que había invitado a su hija a participar en
. La situación fóbica fue clasificada en una
exposición a un estímulo relacionado con la elaboración del cuento, y que al
escala subjetiva de malestar ansiosa que
iva de 0 a 100. A partir de esa escala se la violación la paciente reaccionaba con hacerlo la niña vomitó y tuvo diarreas.
construyó una jerarquía de estímulos, de crisis de llanto e impulsividad por largos
mayor a menor grado de ansiedad periodos (entre 30 y 90 minutos). Tercera y última sesión: La tercera y
evocada. última sesión, a los diez días de la
Proceso Terapéutico primera, fue con la madre y con la hija.
100- Atravesar una plaza con pájaros. a) Los estímulos: la cama, las sábanas Mientras la madre leía el cuento que se
100- Ver "Los pájaros", película de y la almohada. había repasado con ella por correo
A.Hitchcock. b) Las respuestas: “Yo me pongo triste” ,
100- Tocar una pluma de pájaro. electrónico se trabajaba la estimulación
“tengo miedo a los hombres” “me va bilateral visual sobre la niña empleando un
100- Ver un pájaro a menos de 5 metros.
doler”. muñequito que había traído ella. La diana
80- Ver un pájaro disecado.
70- Leer una descripción ornitológica. c) C) los significados
elegida fue el momento de
70- Ver un pájaro enjaulado. “Tengo miedo “los hombres son malos”.
atragantamiento. Esta parte de la sesión
50- Mirar una foto de un pájaro. Exposición a fotos: Luego de construir la
de reprocesamiento, desensibilización e
50- Ver una pluma de pájaro a 15-20 cm. jerarquía de estímulos aversivos
condicionados se tomó fotografías de instalación con la niña duró veinte
40- Ver un pájaro volando.
30- Ver un pájaro lejos en el cielo. cada uno de ellos para comenzar con el minutos, finalizando con un grado de
20- Ver un pájaro de plástico. procedimiento de exposición a fotos. Esta perturbación cero tanto en SUDS como
10- Oír la palabra "pájaro". parte del tratamiento fue realizada en el corporal; la sesión completa, cuarenta y
. Se explicó la relación situación- centro de atención multidisciplinario donde cinco minutos.
cognición-afecto-conducta y la técnica de la niña participaba del tratamiento.
exposición. Se procedió a efectuar una Cada sesión de exposición a fotos Al día siguiente de esta tercera sesión la
exposición en imaginación y después en comenzó con la puesta en práctica de
ejercicios de respiración y relajación. madre envía un correo electrónico por la
vivo.
A- Exposición gradual en imaginación: Luego de ello se realizaba la exposición mañana donde dice “quería contártelo
Después de 5 minutos de relajación la gradual de las fotografías, desde la menos porque me parece milagroso, y sé que te
paciente participó en 15 minutos de ansiógena hasta la más aversiva. La fase gustará saberlo: al salir de tu consulta mi
exposición en la imaginación. Dos de exposición a fotos se realizó en dos hija me dijo `mamá, no te tienes que
escenas sucesivas se presentaron días de terapia intensiva (un día por preocuparte más por la comida, he visto
semana), por lo que esta fase tuvo una
(imaginar una pluma negra a 50 cm sin
tocarla e imaginar cogiendo una pluma y
tocándola).
B- Una sesión de exposición en vivo
desarrollada inmediatamente: De acuerdo
con el paciente una pluma es situada a un
metro cincuenta sobre la mesa del
terapeuta. Al principio la ansiedad
subjetiva es de 5 (escala de 0 a 8). A los 5
minutos la ansiedad subjetiva era de 2.
C- Al final de la sesión el terapeuta y la
paciente acordaron una tarea a domicilio:
reproducir la sesión en imaginación, cada
día hasta que la ansiedad subjetiva
decreciera al menos un 50%.
Nota: Aunque el terapeuta había
construido una jerarquía de 10 a 100, que
podía haber utilizado muy gradualmente
(Desensibilización sistemática), optó
finalmente por un método de exposición,
comenzando por niveles altos de
ansiedad subjetiva (eligiendo la situación
de tocar una pluma de
pájaro). El resultado positivo de la primera
sesión le hizo seguir con esta técnica.
Sesión nº2:
. Exposición en imaginación:
- Coger y tocar una pluma.
- Meter la pluma en su bolso.
- Ansiedad inicial: 5
- Ansiedad a los 10 minutos: 2
. Exposición en vivo: tocar una pluma.
duración total de dos semanas, periodo que el truco está en masticarlo todo
en el cual se realizaron cinco sesiones de mucho. Tengo hambre, vamos a una
exposición. Cada sesión de exposición pizzería…’ “Dos años después de esa
tuvo una duración aproximada de 25
intervención la niña sigue comiendo con
minutos.
Durante la primera semana se realizaron normalidad, incluso pulpo y jamón
tres sesiones (en el mismo día) en las serrano, y se muestra feliz, juega y
cuales la paciente logró afrontar con éxito participa en el resto de actividades como
siempre.
las fotografías de los seis estímulos
aversivos iniciales de la jerarquía
elaborada. Es necesario destacar que
entre la semana 1 y la semana 2 de
exposición a fotos se les indicó a la
paciente y a sus padres que realizaran
ejercicios diarios de exposición a las
fotografías trabajadas en sesión. El
periodo entre semanas fue monitoreado
por teléfono para motivar a la niña y a sus
padres y evaluar cualquier dificultad en el
tratamiento Durante la segunda semana la
paciente participó de dos sesiones (en el
mismo día) en las cuales afrontó las fotos
de los tres estímulos que mayor ansiedad
le generaban (la cama, las sábanas y la
almohada). De la misma forma que en la
semana anterior, se le indicó a la
paciente que repitiera diariamente los
ejercicios de exposición y relajación en su
casa.
- Se sitúa una pluma a 2 metros de la
paciente. Ella debe de aproximarse cada
vez más a ella y meterla en su bolso. La
ansiedad es muy elevada (6, de 0 a 8),
ella expresa un sentimiento intenso de
repulsión, llora y grita. Entonces ella
cuenta un episodio infantil donde sus
primos la perseguían
con unas plumas para hacerla llorar. Ella
también teme de que el terapeuta le arroje
las plumas (durante 20 minutos).
. Tarea a domicilio: Reproducir la sesión
en imaginación simplemente.

Sesión nº3:
. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero
también aliviada de tener acceso a la
situación temida. Ella pasó a 10 m. de un
papagayo en la ciudad. De nuevo la
sesión consiste en una exposición en
imaginación seguida de una en vivo a
tocar una pluma y metida en el bolso.
. Tarea para: Transportar la pluma en su
bolso.

Sesión nº4 a nº9: Exposición en vivo

consistente en tocar un pájaro enjaulado.
Tareas de generalización: Llevar una
pluma en su bolso, atravesar plazas
públicas, tener un pájaro enjaulado en
casa y tocar la jaula.

Post-cura:
. La paciente es vista un mes después de
la última sesión de tratamiento. Su pájaro
ha muerto. Ella lleva siempre una pluma
en su bolso. Ella ahora no evita los
pájaros.
. A los 8 meses es nuevamente revisada,
tiene dos faisanes en su jardín, va al
gallinero. Ella ha visto "Los Pájaros" de A.
Hitchcock, pero detesta las películas de
terror que aprecia tanto su marido.
SEMEJANZAS
 Se basan en el Contracondicionamiento, aportando un nuevo estimulo.
 Es esencial que la persona afectada entienda en qué consiste el tratamiento o la técnica de exposición y cómo se la va
ayudar.
 Identificar pensamientos, imágenes o expectativas que generen miedo o ansiedad.
 En alguna forma las tres teorías se enfocan en relajar a las personas con diversas técnicas.
 Detectar y cambiar fobias, ansiedad y otro trastorno como estrés postraumático.

DIFERENCIAS
 Se utiliza una técnica de relajación  La eficacia de la exposición se  Los movimientos oculares
de Jacobson para preparar y debe al cambio de creencias, más bilaterales cumplen el papel de la
reducir la activación fisiológica. que a la habituación a una relajación en la DS clásica
 Se utiliza la Escala Subjetiva de presentación repetida de facilitando y acelerando el
Ansiedad (ESA). estímulos. contracondicionamiento.
 Se tiene un acceso a la conciencia  Se utiliza la Escala Subjetiva de
sobre la manifestación de sus Ansiedad.
pensamientos, creencias e
imágenes como respuesta fóbica,
lo cual lo hace mucho más
comprensible.
 Detectar y cambiar pensamientos
ansiógenos.
 La reacción emocional exigirá la
activación de la estructura
 correspondiente en la memoria,
para modificar la reacción
emocional supone integrar de
nueva información en dicha
estructura.

http://www.cop.es/colegiados/pv00520/fobias2.pdf

http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual12c.htm