T17.-Deformidades-del-pie.

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Anónimo

Patología Quirúrgica y Radiología II

3º Doble Grado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte

y Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 17. DEFORMIDADES DEL PIE
1. DEFINICIONES
 Según la posición de la articulación tibioastragalina
(retropié en el plano sagital)
o Pie equino: flexión plantar
- Disminuye el ángulo talocalcáneo en el plano sagital
- Habitualmente + varo
- Congénito, neurológico…
o Pie talo: flexión dorsal
- Aumenta el ángulo talocalcáneo en el plano sagital

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
- Habitualmente + valgo
- Congénito, neurológico, posicional…
 Talocalcáneo significa astragalocalcáneo

 Según posición del calcáneo en relación al eje longitudinal de la pierna (retropié en plano frontal)
o Pie varo: hacia dentro y hacia abajo.
- Disminuye el ángulo talocalcáneo en el
plano transverso
- Habitualmente + cavo y equino
o Pie valgo: hacia fuera y hacia abajo.
- Aumenta el ángulo talocalcáneo en el
plano transverso

Reservados todos los derechos.

- Habitualmente + plano y talo

 Según la posición de los metatarsianos respecto al eje del pie (antepié en el plano transverso):
o Pie aducto: desviación medial de uno o más metatarsianos
o Pie abducto: desviación lateral

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  Según el eje longitudinal del pie (retropié – mediopié – antepié en varios planos):
o Pie pronado: hacia fuera (planta del pie)
o Pie supinado: hacia dentro (planta del pie)

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 Tener claro que afecta a las 3 partes del pie

 Según la altura del arco plantar (mediopié en el plano sagital)

o Pie plano: disminución de la altura del arco
- Aumenta el ángulo talocalcáneo en el plano sagital
- Habitualmente + valgo y talo

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o Pie cavo: aumento de la altura del arco
- Disminuye el ángulo talocalcáneo en el plano sagital
- Habitualmente + varo y equino

2. PATOLOGÍA DEL ARCO PLANTAR: PIE PLANO Y PIE CAVO

I. PIE PLANO
 Clasificación:
 Patológico
 Flexible
- Flexible, benigno, no doloroso… › Siempre algo de rigidez
- Más frecuente → > 95% › Tipos más comunes:
- A veces es normal - Astrágalo vertical congénito
- O variante de lo normal - Pie talo valgo
- Coalición tarsal

 Dentro del flexible incluso a veces ni siquiera lo podemos llamar pie plano, porque es parte del
desarrollo normal del pie.
 No todos los pies planos deben tratarse. La mayoría no duelen y funcionan igual.
 El pie patológico siempre lleva un componente rígido.
 Usain Bolt y Cristiano Ronaldo tiene los pies planos.

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  Pie plano flexible
× Epidemiología
› Fisiológico
- Todos los niños < 6 años
- Es una fase normal del crecimiento. Hasta que el
niño crea el arco.
- Asintomático (porque no es nada patológico)
› No fisiológico
- 15% de los adultos
- También asintomático

 Gráfica: cociente en A (zona que apoya del mediopié) y B (zona que apoya del retropié). Para

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que sea plano: A > B.
 Ej. 1 es pie plano, 1.4 es todavía más plano y 0,6 es apoyar más el talón que le mediopié.
 Hasta los 6 años de vida, prácticamente todos los niños están > 0,8 (no hay arco plantar a esa
edad). La gran mayoría de los pies son planos hasta los 8-10 años de vida.
 Cuando pasan esos 6-8 años., hay un 15% que sí van a tener un pie plano flexible, pero
asintomático en la mayoría de los casos (no doloroso). Mejor dejarles en paz.

× Clínica
› Aplanamiento del arco + grado moderado de valgo
› El arco aparece:
- De puntillas
- Flexión dorsal pasiva del hallux

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› Movilidad de tobillo y subastragalina completa
× Pruebas complementarias
- No suelen ser necesarias (se ve fácil)
- Podoscopio / podograma
- RX
 Suele asociar valgo, pero no siempre
 El arco aparece cuando le pongo de puntillas o le tiro del
dedo gordo hacia arriba.

 En la Rx tenemos que ver que baja el arco plantar y que aumenta el ángulo entre astrágalo y
calcáneo.
 El ángulo normal es de unos 40º. Aquí tenemos casi 70º

× Tratamiento
› No precisa (funciona bien y normal)
› Sólo para el < 5% que duelen

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 › Posibilidades para ese 5%:
 Conservador:
› Plantillas
- Ayudan con el dolor
- NO CAMBIAN NI CREAN EL ARCO
› Zapatillas deportivas de running. Mismo efecto que las
plantillas
 Cirugía
- Si el dolor no se alivia con plantillas
- Artrorrisis (Giannini…) → NO
- Osteotomías (crear el arco) + alargamiento de Aquiles (si
está retraído)

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 Las plantillas ayudan a distribuir las cargas y a aliviar el
dolor, pero si crean ni disminuyen el arco.
 Hubo un estudio que decía que las zapatillas nike de
running hacen lo mismo que las plantillas, sin diferencias. Obviamente al niño que le duele el
pie prefiere antes las zapatillas que las plantillas.
 Y si no mejora, hay que tirar de cirugía. La artrorrisis consiste en un taco metálico recubierto
de plástico. La idea es que ambos huesos se vuelvan un poco más paralelos (crean el arco).
 Es muy inmediata, pero el problema es que tienes un taco ahí metido, al final casi todos se
acaban volviendo a quitar, porque siguen doliendo.
 Imagen abajo: osteotomía para crear un arco plantar.

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 Diagnosticamos un pie plano:

a. Si es fisiológico (no le ha dado tiempo a crear) → observación + educar al paciente de que no le
pasa nada.
b. Si no es fisiológico (> 6-8 años):
a. Asintomático → observación + educar + vigilar si aparecen síntomas
b. Sintomático → ortesis, plantillas, estiramientos, AINES, etc.
- Si se vuelve a ser asintomático, olvidamos el tratamiento y observación.
- Si sigue siendo sintomático → cirugía.
 Tener claro que si funciona el tratamiento conservador NO HAY QUE OPERAR.

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  Pie plano rígido
o Pie talo valgo (en el recién nacido)
× Clínica
- Muy muy flexionado hacia dorsal
- Flexible (afortunadamente)
- Se puede reducir completamente de forma pasiva
× Tratamiento
- Se puede resolver espontáneamente
- Manipulación de partes blandas

o Astrágalo vertical congénito → malformación

× Clínica

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- Grave: deformidad en mecedora vista al nacimiento
- Contractura de los músculos dorsales y plantares
- Pie muy muy rígido
- La cabeza del astrágalo está en la planta del pie (la podemos
palpar a nivel de mediopié)
- Retropié en equino; antepié en talo (lo que le da el aspecto
de mecedora)
× RX. Confirma la orientación de las partes

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 Este es raro, también aparece al nacimiento (hay que diferenciar del anterior). Es una
malformación.
 Clínicamente es muy grave, no solo es plano, es convexo.
 Imagen Rx. Vemos el eje del astrágalo totalmente vertical mirando hacia abajo, el eje del
calcáneo prácticamente a 90º y todo el antepié que debería articular con la cabeza del
astrágalo, se va un poco hacia arriba.

× Tratamiento
› 1º: yesos seriados para paliar parcialmente la
contractura
› 2º: cirugía
- Liberación tendinosa y recolocación del
astrágalo
- Talectomía (quitamos el astrágalo y que articule la tibia con el
calcáneo)

o Coalición tarsal.
× Concepto → fusión de 2 o más huesos del tarso
- Calcáneo – escafoides. Más frecuente
- Calcáneo – astrágalo.
× Clínica
- Si produce síntomas, no es hasta la adolescencia
- Dolor ocasional por sobrecarga de las articulaciones vecinas
- Ausencia de movilidad de la subastragalina (no se mueve en la inversión/eversión)

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  Foto 1: fusión entre calcáneo y escafoides.
 Foto 2: fusión entre calcáneo y astrágalo.

× Pruebas complementarias
› RX. AP, oblicua, lateral
› TAC/ RMN. Coalición fibrosa

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 Imagen 1. No hay subastragalina, está completamente unido astrágalo y calcáneo
 Imagen 3. Calcáneo emite una prolongación que está prácticamente unido al escafoides.
 A esa prolongación del calcáneo que se fusiona con el escafoides se le llama “en boca de oso
hormiguero” (se ve muy bien también en la imagen 3 de TAC)
 Imagen 4 de TAC. Otra astrágalo-calcánea.

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 Imagen 5 de RMN. Es una astrágalo-calcánea pero fibrosa, no es ósea sino cartilaginosa.
 El problema es que no se quita, hay que tratarlo (es una artrodesis natural)
× Tratamiento
 ¿Conservador? Casi ninguna opción prácticamente.
› Indicaciones. Dolor leve
› Métodos.
› Inmovilización
› Reposo + AINES
› Plantillas conformadas
 Cirugía
› Indicaciones. El resto
› Métodos
› Resecar la coalición + poner tejido para evitar que se vuelva a formar (suele ser grasa,
porque el músculo se puede llegar a calcificar)
› Artrodesis. En caso de que la coalición es muy grande (subastragalina enorme), ya no lo
separamos, lo terminamos de fijar.

II. PIE CAVO

 Clasificación
 Idiopático (imagen derecha)
› Etiología desconocida
› Habitualmente hereditario
 Patológico (imagen izquierda)
› Origen neurológico → desequilibrio muscular
› Ej. Neuropatías periféricas, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

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  Pie cavo idiopático
× Clínica
› Aumento de la altura del arco
› + varo del retropié (valorar flexibilidad)
› Dolor ocasional
- Fascitis plantar
- Sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos
› Eventualmente dedos en garra
 No siempre duele pero es más fácil que duela un cavo que un plano
× Pruebas complementarias
› Podoscopio
› RX (recordar, que se necesita que sea en carga)

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
× Tratamiento
› No dolor → no tratamiento
› Dolor. Posibilidades:
 Conservador. Tratar el dolor

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› Plantillas para absorber las fuerzas de
carga
› Plantillas de descarga de las cabezas de los metatarsianos
 Cirugía
› Niño pequeño → liberación de la fascia plantar. Así el pie baja sin
tener que tocar el hueso
› Niño mayor y adulto → osteotomías

 Pie cavo patológico

× Clínica. Progresiva
› Aumento de la altura del arco
› + retropié varo + dedos en garra
› Rigidez
› Hiperqueratosis plantar bajo las cabezas de los metatarsianos
› Algunos lo llaman el “equino del antepié” (se vuelve mucho más vertical
el antepié y se sobre carga mucho más toda esa parte)
× Diagnóstico
› Etiología y clínica
› RX

 Este es todavía peor, porque la clínica va empeorando

× Tratamiento
 Leve → calzado con plantillas blandas o plantillas de descarga
 Grave
› Liberación plantar medial + transferencias tendinosas
› Osteotomía de calcáneo
› Osteotomía de mediopié
› Triple artrodesis (si no mejora)

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 3. PIE ZAMBO
4 deformidades en 1:
o Equino
o Varo
o Aducto
o Cavo del 1º radio (“supinado”)

EPIDEMIOLOGÍA
 1/1.000 recién nacidos (muy frecuente)
 Más frecuente en varones
 50% bilateral

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 Asociado a otras anomalías
- Displasia del desarrollo de la cadera (no todos los pies zambos lo tienen ni
al revés, pero hay que mirar ambos)
- Problemas musculoesqueléticos o del sistema urinario

CLÍNICA
 Grado variable de gravedad y rigidez (cuanto más rigidez, más deformación)
 Asociado a otras deformidades → más rígido
 Equino. Astrágalo en flexión plantar, acortamiento del tríceps sural, talón vacío (palpas el talón
y no hay hueso, aunque sí tiene talón).
 Varo. Astrágalo y calcáneo están paralelos en los tres planos. Contractura del tendón tibial

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posterior.
 Aducto + rotación interna. Por la desviación lateral de la cabeza del astrágalo → el escafoides
articula con la parte medial del cuello del astrágalo (todo el antepié y mediopié se va a medial)
 Cavo del 1º radio. Acortamiento del tendón FHL y las estructuras mediales.

TRATAMIENTO
 Objetivos:
- Corregir la deformidad
- Conseguir un pie funcional plantígrado (aspecto normal y
va a funcionar como normal, aunque por ser una
deformación, nunca va a ser un pie normal)
 Corrección con yesos seriados → método de Ponseti
› 1º. Corregir el cavo del 1º radio
› 2º. Corregir el varo y el aducto de forma progresiva,
añadiendo rotación externa
› 3º. Corregir el equino.- Necesita una tenotomía percutánea de Aquiles en el 95% de los casos.
¡No intentar corregirlo antes!!
› 4º. Mantenimiento → ortesis hasta los 3 años (Denis-Browne)
- Hasta que empieza la marcha → 23 horas/día (todo el día prácticamente)
- Después y hasta los 3 años → sólo siestas y noches (el resto, dejamos que pise el suelo, que
es lo que mejor nos mantiene el pie plantígrado)
 Aprovechó la elasticidad del cartílago del pie para ir corrigiendo deformidades → yesos seriados.
 Pone 2 yesos para corregir el cavo del 1º radio y el varo y aducto. El equino prácticamente solo
se puede con cirugía, y después le pone el último yeso de a foto.
 Para mantener esa posición se le pone la ortesis de la imagen
de aquí bajo con las indicaciones que vienen de tiempos.
 Con esto conseguimos pies normales, aunque no es el único
método.

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  Otros tratamientos/ métodos:
 Fisioterapia
× Método francés
- Cada día, el pie debe ser manipulado y estirado, y después fijado para mantener el ROM
obtenido con la manipulación. Se coloca férula de plástico.
- 3 visitas al fisioterapeuta /semana, hasta los 2-3 años.
- También puede requerir tenotomía de Aquiles a los 2-3 meses de vida (porque eso no se
corrige con tratamiento conservador, el equino es lo más rígido)
× Otros (no son los únicos)

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Reservados todos los derechos.
 Cirugía. En casos resistentes o asociados a otras patologías
- Liberaciones tendinosas
- Liberaciones capsulares
- Osteotomías (en el niño mayor o en el adulto)

EVOLUCIÓN
 Complicaciones
× Sin tratamiento. Muy muy limitante
× Con tratamiento
› Recurrencia de una de las deformidades
- 1/3 casos
- Asociado a pobre cumplimiento
(especialmente con la ortesis, que los niños
de 2 años se la suelen quitar)
› Debilidad del tríceps sural o de los dorsiflexores. Pueden necesitar transferencia tendinosa
hasta el 50% de los casos
› Rigidez
 Resultados
- 95% resultados buenos o excelentes con el método de Ponseti
- ¡¡Después de 70 años!!! Los ancianos de hoy en día que trató Ponseti están perfectamente.

4. OTRAS DEFORMIDADES
I. PIE ADUCTO
 Tipos:
 Metatarso aducto
› Deformidad más frecuente del pie
› Posicional, benigno
› Se resuelve espontáneamente

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  Metatarso varo
› Es más rígido
› Requiere corrección con yesos y/o osteotomías
 Clasificación → según gravedad (dibujos derecha).
Según más o menos dedos se vayan hacia medial
 Tratamiento
 Conservador
› Observación
› Pie aducto flexible en el recién nacido
› Deformidades aceptables en el niño mayor
› Yesos seriados. Inguinopédicos, con rotación externa progresiva del pie

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› Zapatos de horma recta / Bebax
 Cirugía. Osteotomías, si son necesarias (sobre todo
metatarsos varos, que son mas rígidos)
 Bota tipo Bebax. Son botas que se parten por la mitad y
se controla el ángulo entre antepié y retropié (foto de
al lado), según tengamos aducto o abducto.

II. PIE EQUINO

 Clasificación
 Idiopático
 Secundario (distrofia congénita muscular, retraso en el desarrollo, espondilitis anquilosante,

Reservados todos los derechos.

autismo, esquizofrenia, discrepancia de longitud congénita o postraumática…)
 Pie equino idiopático
× Patogénesis → acortamiento del tríceps sural
› Contractura / retracción de gemelos
- Más frecuente
- Flexión dorsal limitada con la rodilla extendida
(prueba de Silfverskjöld)
› Contractura de sóleo, o retracción global
 Para diferenciar qué músculo es el que se ha acortado,
nos basamos en su función: el gemelo salta la rodilla
(hace flexión de la pierna).
 Si hacemos flexión dorsal con la rodilla extendida y hay
limitación, pero si flexionamos la rodilla ya no la hay → es problema de gemelo (se ha relajado
y ya no tira).
 Si hay limitación tanto con rodilla flexionada como extendida → es problema de sóleo o ambos.
 Esta es la prueba de Silfverskjöld. Es positivo cuando al doblar la rodilla ganamos flexión dorsal
(positiva si es problema de gemelo)

× Clínica
› El pie está en flexión plantar
› Limitación de la dorsiflexión (a veces más allá de neutro)
› Marcha de puntillas (“idiopathic toe walking”). Son
pacientes que directamente no talonean, no apoyan el talón al andar.
× Tratamiento
 Fisioterapia
› Estiramientos
› Protocolos de marcha
 Toxina botulínica (muy establecida). Es un veneno con dosis controladas para relajar la
musculatura.

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  Cirugía
› Alargamiento de Aquiles
- Yeso 6 semanas (3 semanas en descarga,
3 semanas en carga)
- Fisioterapia después
- Habitualmente efectivo
› Alargamiento del tríceps sural. Menos
efectivo.
 Se puede hacer en músculo o en tendón, pero como es mejor en tendón.
 Porque el tendón cicatriza y se parece mucho al tejido original, pero el
músculo no → hace fibrosis (resultados menos predecibles y claros)
 Pie equino secundario

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
× Etiología
› Asociado a patología neurológica. Ej. Parálisis cerebral, distrofia muscular, etc.
› Corrección incompleta del pie zambo, discrepancias de longitud...
× Tratamiento
› Alargamiento del Aquiles. A veces, repetidos (porque se mantiene el desequilibrio)
› Liberación tendinosa posterior y capsular
 A veces, no solo vale con alargar el Aquiles, hay que liberar toda la parte posterior.

Reservados todos los derechos.

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