CLINICA BELO HORIZONTE S A S

Nit: 900.215.983-3
EVOLUCIONES

Apellidos y Nombre: MONDRAGON ZAMBRANO MIGUEL Documento Identidad: CC 4.888.194

Historia Clinica: 4888194 Cama: UCI INTENSIVA 15 Edad: 57 Años Sexo: Masculino
Entidad: EPS SANITAS

MEDICA

Abr.16/2024 12:42

INFORMACION DADA POR EL PACIENTE: CLINICA BELO HORIZONTE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INGRESO A UCI
PACIENTE MIGUEL MONDRAGON ZAMBRANO GUADAÑADOR EDAD 57 AÑOS ORIGEN ALTAMIRA VEREDA PAJIJI PROCEDENCIA HSVP
GARZON HUILA MOTIVO CONSULTA REMITIDO PARA VALORACION POR INFECTOLOGA POR DX DE SINDROME ICTERICOHEMORRAGICO
¿-(SOSPECHA LEPTOSPIRA ¿DENGUE ¿SALMONELOSIS¿DENGUE¿ENDOCARDITIS ¿) 2¿NEUMONIA BACTERIANA AC TIPO III¿
ENFERMEDAD ACTUAL : REMITIDO DE GUADALUPE A HOSPITAL DE GARZON CON DX. NEUMONIA. DONDE CONSULTO POR CUADRO
CLINICO DE UN MES FEBRIL ESCAQLOFRIOS Y DIAFORESIS PROFUSA. INSOMNIO Y ASTENIA MAS ADINAMIA. HACE 8 DIAS COLURIA Y 2 DIAS
DIARREA LIQUIDA NO FETIDA SIN SANGRE . MANEJO INICIAL EN GUADALUPE Y REMITIDO CON DX. NEUMONIA. SX. ICTERICO.EN GARZON
INGRESA HIPOTENSO ¿DESATURADO¿INESTABLE DONDE INICIAN MANEJO ANTIBIOTICO Y TOMAN PARACLINICOS ECG: TAQUICARDIA
SINUSAL. TIPO FA CON RVR EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES EN EL TRAZO. FC. 160 XMTO. CH: LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA: 12090 Y
92.5% RESPECTIVAMENTE. HG. 11.6 HTO. 32.9 PLQ. 100000¿TROPONINA I CUANTITATIVA 0,03 NEGATIVA ¿BUN 56 ¿CREATININA 2,49¿
GLICEMIA 133¿TRANSAMINASAS TGO 135 ¿--TGP 50 ¿-PCR 188 ¿-PT 13,4¿INR 1,09 ¿PTT 31,6 ¿-DIMERO D 19,280¿HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 6530¿HB 10,6¿HTCO 30,6¿PLAQUETAS 44,100¿MANUALES 59,100¿TSH 1,63¿HIV NEGATIVO NO REACTIVO ¿-LDH 1,144¿ RX
TORAX ¿-SILUETA CARDIACA NORMAL INFILTRADOS PARAHILIARES CON TENDENCIA A CONSOLIDAR EN BASE PULMONAR DERECHA
GOTA GRUESA NEGATIVA VIRUS HEPATOTROPOS NEGATIVOS UROANALISIS HEMATURIA MACROSCOPICA PDTE HEMOCULTIVOS Y
UROCULTIVOS TOMADOS GARZON 14 ABRIL 24 PDTE IGM DENGUE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL ¿-PEQUEÑA LESION
HEPATICA FOCAL QUE PODRIA CORRESPONDER CON HEMANGIOMA ¿-COLESCISTITIS CRONICA CON BARRO BILIAR SIN APARENTE
COLELITIASIS ¿-QUISTE SIMPLE CORTICAL RENAL BOSNIAK I ¿-ATEROMATOSIS CALCICA DIFUSA ANTECEDENTES REFIERE TUVO
DENGUE HACE 1 MES EN OPORAPA APENDICECTOMIA 2013 EXTABAQUISMO POR 20 AÑOS CONSUMIDOR DE 15 CIGARRILOSPORDIA
CONSUMO DE BEBIDAS CADA 8 DIAS HASTA EMBRIAGUEZ

EXAMEN FISICO: EXAMEN FISICO ALERTA DESORIENTADO ESTABLE ENCEFALOPATICO TA 114/79 ---TAM 88 ---FC 92 X MIN ---FR 18
X MIN ---SAT O2 95 % --- CRANEO NO ESTIGMAS TRAUMAS OJOS PIFR ESCLERAS SUCIAS CUELLO NO MASAS TORAX
SIMETRICO NORMOEXPANSIVO PULMONES LIMPIOS VENTILADOS SIN AGREGADOS CORAZON RITMICO SIN SOPLOS S3 O S4
ABDOMEN PERISTALTISMO AUMENTADO BLANDO DEPRESIBLE HERNIA UMBILICAL NO INCARCERADA O INCARCELADA CICATRIZ QX FID
NO DOLOR NOSIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES MOVILES SIN EDEMAS PULSO DISTAL 3 SEG SNC ALERTA
DESORIENTADO EN TIEMPO LUGAR NO PERSONA LOGORREICO BRADILALIA BRADISIQUIA

PACIENTE CON APARENTE CUADRO CRONICO DE 1 MES DE SRIS , MAS ICTERICIA YA EN PROCESO DE MENOR INTENSIDAD NEUMONIA
DOCUMENTADA Y LESION HEPATICA EN ESTUDIO PDTE LEPTOSPIRA Y DENGUE ¿-EN MANEJO ANTIBIOTICO MULTIPLE¿-INESTABLE
CON VASOPRESOR ¿-TUVO SOPORTE ANTIARRITMICO CON AMIODARONA YA COMPLETO INFUSION ¿-SE ANOTA ESTADO
ENCEFALOPATICO DEL PACIENTE SE ORDENA TAC DE CRANEO Y TORAX ¿PARCLINICOS CON BILIRRUBINAS PARA PERFIL HEPATICO Y
VERIFICAR PROCESO OBSTRUCTIVO YA QUE CUENTA CON ECOGRAFIA CON COLECISTITIS CRONICA ¿ MONITORIA EN UCI ¿-

ORDENES MEDICAS MANEJO EN UCI CABECERA 30 GRADOS DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA SSN AL 0,9 % BOLO DE 1000
SEGUIR A 150 CC HORA SI SAT O2 MENOR A 94 % INICIAR OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS MTO NOREPINEFRINA AMPOLLA 8
MG EN 117 CC PARA TAM MAYOR 65 MMHG PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 GR CADA 6 HORAS FI 14 4 24 VANCOMICINA 1 GRAMO
CADA 12 HORAS FI 14 4 24 DOXICICLINA CASP 100 MG CADA 12 HORAS FI 15 4 24 OMEPRAZOL 40 MG X DIA TOMAR
HEMOGRAMA¿CREATININA ¿BUN¿-BILIRRUBINAS TOTAL DIRECTA INDIRECTA ¿TRASNASAMINASAS TGO TGP¿NA ¿K¿CL ¿PROCALCITONINA ¿-
UROANALISIS ¿RECUENTO MANUELA DE PLAQUETAS FOSFATASA ALCALINA DESHIDROGENASA LACTICA DIMERO D TAC DE TORAX
TAC DE CRANEO HEMOCULTIVOS AEROBIOS ANAEROBIOS UROCULTIVO PROTOCOLOS EVITAR CAIDAS ESCARAS INFECCION
NOSOCOMIALES CSV

DIAGNOSTICO R579 CHOQUE NO ESPECIFICADO

PLAN A SEGUIR
OMEPRAZOL AMP 40MG POLVO PARA INY VITALI administrar 10 Miligramos cada 1 via INTRAVENOSA -
PIPERACILINA (SODICA) 4G + TAZOBACTAM (SODICO) 0.5 G administrar 4.5 Gramos cada 6 Hora via INTRAVENOSA -
VANCOMICINA 500MG POLVO LIOFILIZADO RECONSTITUIR SOLUCION administrar 1000 Miligramos cada 12 Hora via INTRAVENOSA -
DOXICICLINA 100 MG TAB administrar 100 Miligramos cada 1 Dosis unica via ORAL -
NOREPINEFRINA 4 MG/4ML AMP administrar 3 Microgramos cada 1 via INTRAVENOSA -
Tomografia Computada De Craneo Simple
Tomografia Computada De Torax DE ALTA RESOLUCION
Hemograma Iv (Hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E
Histograma) Automatizado
Creatinina En Suero U Otros Fluidos
Nitrogeno Ureico
Uroanalisis
Urocultivo (Antibiograma Concentracion Minima Inhibitoria Automatizado)
Hemocultivo Aerobio Automatizado Cada Muestra
Procalcitonina Semiautomatizado O Automatizado
Bilirrubinas Total Y Directa

Usuario: EMELENDEZ Pág. 1 de 2 04-17-2024 08:35:42 XENCO S.A:< vfevolucion >

 CLINICA BELO HORIZONTE S A S
Nit: 900.215.983-3
EVOLUCIONES

Apellidos y Nombre: MONDRAGON ZAMBRANO MIGUEL Documento Identidad: CC 4.888.194

Historia Clinica: 4888194 Cama: UCI INTENSIVA 15 Edad: 57 Años Sexo: Masculino
Entidad: EPS SANITAS

Fosfatasa Alcalina
Transaminasa Glutamico-Piruvica [Alanino Amino Transferasa]
Transaminasa Glutamico Oxalacetica [Aspartato Amino Transferasa]
Dimero D Automatizado
Deshidrogenasa Lactica
Recuento De Plaquetas Manual

Aprobado por: ANDRES BAHAMON MENDOZA WILVER ADRIAN GOMEZ TORRES

INTENSIVISTA Registro 314 MEDICINA GENERAL Registro 956

Usuario: EMELENDEZ Pág. 2 de 2 04-17-2024 08:35:42 XENCO S.A:< vfevolucion >