CAMA 4 NOCHE

09-08-2022
19:00PM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE SEXO MASCULINO DE 59
AÑOS DE EDAD CON UN DX. 1. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO

2. TRAUMA CERRADO DETORAX : TORAX INESTABLE

2.1 FRACTURAS COSTALES MULTIPLES: FX DEARCO COSTAES POSTERIOR 6 AL 10 Y ANTERIOR 3

3. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

3.1 TRAUME ESPLENICO GRADO II

4. POP DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIACON ESPLENECTOMIA

5. TRAUMA URETRAL (EXTRA INSTITUCIONAL)

6. INFECCION PRESUNTIVA POR HIV

EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES.....

NORMOCEFALICO, SE OBSERVA QUEMADURA POR FRICCION EN REGION OPCIPITAL, APERTURA

OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS ISOCORICAS HIPOREACTIVAS A LA LUZ EN 2 MM
APROXIMADAMENTE, CON QUEMADURA POR FRICCION EN CARA EN NIVEL GENERAL (FRENTE,
NARIZ, MENTON, POMULOS) Y OREJAS, FOSAS NASALES LIBRES DE SECRECIONES, TOLERANDO
OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL EN EL QUE SE OBSERVA
QUEMADURAS POR FRICCION....

TORAX SIMETRICO EXPANDIBLE CON MONITOREO CARDIACO CONTINUO NO INVASIVO

PRESENTES Y ANOTADOS EN SABANA, CON MULTIPLES QUEMADURAS POR FRICCION..

ESPALDA DE APARIENCIA NORMAL, CON QUEMADURAS POR FRICCION EN OMOPLATO

IZQUIERDO Y PARTE BAJA DE LA ESPALDA EN LADO DERECHO SE OBSERVA REGION SACRA
NORMAL, CON LPP CATEGORIA II INTERGLUTEA EXTRAINSTITUCIONAL + CALLOSIDAD, SE LE
EDUCA SOBRE REALIZAR CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS YA QUE ES UN PACIENTE
CONSCIENTE..

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA PALPACION CON PERISTALTIS POSITIVA, SE OBSERVA

HEIRDA QX POP LAPARATOMIA LIMPIA CUBIERTA CON MATERIAL ESTERIL GASAS + FIXOMUL.....

GENITALES NORMOCONFIGURADO, CUBIERTOS CON PAÑAL, SE OBSERVA TRAUMA URETRAL

EXTRAINSTITUCIONAL SANGRADO ESCASO, ELIMINANDO DIURESIS DE MANERA ESPONTANEA DE
COLOR AMARILLO, EN VOLUMENES MODERADOS.
MIEMBROS SUPERIORES COMPLETOS SIMETRICOS, FLEXIBLES, CON EQUIMOSIS POR PUNCIONES,
CON BUEN LLENADO CAPILAR, FUERZA MUSCULAR ACTIVA, SE OBSERVA QUEMADURAS POR
FRICCION EN HOMBROS, BRAZOS Y A NIVEL DE LAS MANOS, CON 2 ACCESOS VENOSOS
PERIFERICOS EN EL MSI A NIVEL DEL BRAZO PERMEABLE CON ATI Y A NIVEL DE ANTEBRAZO
PASANDO POR BOMBA DE INFUSION HARTMAN 500CC A RAZON 40CC/H - SSN 0.9% 100CC + 1
AMP. FENTANYL A RAZON 5CC/H + TTO I.V ORDENADO------------

MIEMBROS INFERIORES COMPLETOS SIMETRICOS, FLEXIBLES CON BUEN LLENADO CAPILAR,

FUERZA MUSCULAR ACTIVA, SE QUEMADURA POR FRICCION EN TROCANTERICA DERECHA +
RODILLA DERECHA Y PIE IZQUIERDO, RESEQUEDAD EN AMBAS PLANTAS DE LOS PIES............

PIEL NORMAL YA ANTES DESCRITA,.............

SELE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES, LOS CUALES SON REGISTRADOS EN SABANA

22:00AM POR ORDEN MEDICA LA JEFE D E TURNO LE ADMINISTRA TRATAMIENTO

ORDENADO ACETAMINOFEN 1GR VO EL CUAL ES BIEN TOLERABLE POR EL APCIENTE

00:00AM SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO DE AMPICILINA + SULBACTAM AMP. 3 GR

I.V, TRIMETROPIM SULFA 4 AMP. I.V, IEN TOLERADO....

SE LE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL DANDO COMO RESULTADO 109MG/DL

LA JEFE D E TURNO LE REALIZA TOMA DE MUESTRAS D E CONTROL DE LABORATORIOS P/

RESULTADOS

SE LE TOMAN PARACLINICOS DE CONTROL Y SE LE REALIZA RAYOS X PORTATIL.....

2:00AM PACIENTE EN LA UNIDAD EN IGUALES CONDICIONES GENERALES....

4:00AM RECIBE TRATAMIENTO ORDENADO ACETAMINOFEN 1 GR V.O, BIEN TOLERADO...

LA TERAPISTA DE TURNO LE REALIZA LOS GASES D E CONTROL P/ RESULTADOS

6:00AM SE LE ADMINISTRA OMEPRAZOL 40MG I.V, AMPICILINA + SULBACTAM AMP. 3 GR I.V,

BIEN TOLERADO... + GLUCOMETRIA 98MG/DL

SE LE REALIZA GLUCOMETRIA DE CONTROL DANDO COMO RESULTADO 100MG/DL

...
CAMA 6 INGRESO 09/08/2022
23:30 INGRESA PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS A LA
UNIDAD DE UCI, PROCEDENTE DE CX DE LA MISMA
INSTITUCION, EN CAMILLA Y COMPAÑÍA DE CUERPO
MÉDICO Y FAMILIAR SE UBICA EN EL CUBÍCULO, SE
MONITORIZA Y SE LE REALIZA GLUCOMETRIA REGISTRADA
EN SABANA Y SISTEMA, SE OBSERVA TRANQUILO
CONSIENTE EN SUS TRES ESFERAS, CON DX:
POLITRAUMATISMO - LAPARATOMIA EXPLORATORIA
POR ORDEN MEDICA SELE REALIZA GLUCOMETRIA LA
CUAL DA COMO RESULTADOS 195MG/DL
EL INTENSIVISTAS DE TURNO LE REALIZA PREVIA
ASEPXIA Y REALIZA PROCEDIEMIENTO DE COLOCACION
DE CATETER TRILUMEN YUGULAR EL CUAL ES EXITSO DE
UNA SOLA PUNZON
POR ORDEN MEDICA SELE PASA UN BOLO DE L.RIGER
DE 300CC Y SELE INICIA COMO LIQUIDOS DE BASE
LACTATO DE RINGER D E 500 A 10CC
SSN9% 80CC + 2AMP DE FENTANYLO A 10CC
SSN9% 10CC + 18 AMP D E MDZ A 10CC
SELE PIDE 2 EQUIPOS MACRO + 1 EQUIPO ABOTT
+ 1 EQUIPO SET Y S E CUMPLE ORDENES DEL
ESPECIALISTA DE TURNO……
Y SELE INICIA COMO LIQUIDOS DE BASE POR BOMBA
DE INFUCION L.RIGER DE 500 A 40CC + SSN9% 90CC+
1AMP DE FENTANYLO A 5CC..SLEE PIDE 1 EQUIPO SET
+ 1 EQUIPO MICRO + 1 EQUIPOBURETROL Y S E CUMPLE
ORDENES
LA JEFE D E TURNO LE REALIZA UN ELECTRO
CARDIGRAMA P OR ORDEN MEDICA

NORMOCEFALICO CON PUPILAS ISOCORICAS EN 2M

REACTIVAS A LA LUZ BAJO EFECTO DE LAS
SEDACIONES CON FOSAS NASALES LIMPIAS LIBRES DE
SECRECIONES CON MUCOSA ORAL SEMI HUMEDAD +
TUBO OROTRAQUIAL CONECTADO AL VENTILADOR
MECANICO BAJO PARAMETROS ESTABLECIDOS , CON
CUELLO MOVIL SIN ANOPATIAS…..
TORAX: SIMETRICO CON MONITOREO CARDIACO
CONTINUO PARA TOMA DE SIGNOS VITALES, SE OBSERVA
EN HOMRO LACERACION POR FRICION + HEMATOMA
( FRACTURA )
ESPALDA: HIDRATADA, E HIDRATADA
ADBOMEN: BLANDO ALA PALPACION, SE OBSERVA
LAPRATOMIA CUBIERTA CON MATERIAL LIMPIO, CON
MOVIMIENTOS PERISTALICO PRESENTE, CON
LACERACIONES POR QUEMADURA POR FRICCION EN
FLANCO DERECHO
GENITALES: INTEGROS CON SONDA VESICAL CONECTADA
ALCYSTOFLO CUBIERTO CON PAÑAL DESECHABLE,
MIEMBROS SUPERIOR: INTEGROS BAJO EFECTO D E LA
SEDACIONES , CON BUEN TONO + CON VIA PERIFERICA
TOMADA EN URDENCIAS CON YELCO NUMERO EN
ANTEBRAZO IZQUIERDO CON EQUIPO MACROGOTEO
PASANDO LIQUIDO A GOTEO LENTO
MIEMBROS INFERIORES: INTEGROS CONBUEN TONO Y
BAJO EFECTO DE LAS SEDACIONES……..

12:00POR ORDEN MEDICA LA JEFE D E TURNO LE

ADMINISTRA TRATAMIENTO ORDENADO AMPICLINA +
SULBATCAM 3GR IV + ACIDO TRANEXAMICO 500MGIV +
METOCLOPRAMIDA 10MG IV EL CUAL E S BIEN
TOLERABLE POR EL PACIENTE
2:00AM LE REALIZA EL RX DE CONTROL
POR ORDEN MEDICA LA JEFE DE TURNO LE REALIZA
TOMA DE MUESTRA DE HEMOS POR DOS + LOS TRES
TUBOS DE INGRESO + CULTIVO DE TOT LOS CUALES SON
LLEVADOS A LABORATORIOS P / RESULTADOS
PACIENTE QUE SIGUE EN LA UNIDAD ESTABLE
SELE REALIZA CONTROL D E SIGNOS VITALES LOS CUALE
S ON REGISTRADOS EN SABANA
4:00AM LA TERAPISTA D E TURNO LE REALIZA LOS GASES
DE CONTROL
SELE REALIZA GLUCOMETRIA 201MG/DL
6:00AM POR ORDEN MEDICA LA JEFE D E TURNO LE
ADMINISTRA T TRATAMIENTO ORDENADO OMEPRAZOL
40MG IV + AMPICILINA + SULBATCAM 3GR IV EL CUAL
E S BIEN TOLERABLE P OR EL PACIENTE
SELE REALZIA AREGLOA A LA UNIDAD
PACIENTE ESTABLE EN SU UNIDAD CON SUS
TRATAMIENTOS ADMINISTRA Y SIGNOS REGISTRADOS EN
SABANA…..