CLINICA BELO HORIZONTE S A S

Nit: 900.215.983-3
EVOLUCIONES

Apellidos y Nombre: MONDRAGON ZAMBRANO MIGUEL Documento Identidad: CC 4.888.194

Historia Clinica: 4888194 Cama: UCI INTENSIVA 15 Edad: 57 Años Sexo: Masculino
Entidad: EPS SANITAS

MEDICA

Abr.16/2024 23:18

INFORMACION DADA POR EL PACIENTE: EVOLUCION DEL TURNO DE LA NOCHE UCI ADULTOS MASCULINO DE 57 AÑOS CON
DIAGNOSTICOS CHOQUE SEPTICO SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR? SOSPECHA DE LEPTOSPIROSIS SD DE WEIL ??? DISFUNCION
RENAL Y HEPATICA NEUMONIA MULTILOBAR EN MANEJI SD FEBRIEL PROLOGNADO

EXAMEN FISICO: S/ DESORIENTADO O/ REGULARES CONDICIONES GENERALES SOPORTE VASOPRESOR YA RETIRADO TA 128/78 FC 105
FR 14 T 36.5 SAT 99 ALERTA DESORIENTADO ESTABLE ENCEFALOPATICO CRANEO NO ESTIGMAS TRAUMAS OJOS PIFR ESCLERAS
SUCIAS CUELLO NO MASAS TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIVO PULMONES LIMPIOS VENTILADOS SIN AGREGADOS CORAZON
RITMICO SIN SOPLOS S3 O S4 ABDOMEN PERISTALTISMO AUMENTADO BLANDO DEPRESIBLE HERNIA UMBILICAL NO INCARCERADA O
INCARCELADA CICATRIZ QX FID NO DOLOR NOSIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES MOVILES SIN EDEMAS PULSO
DISTAL 3 SEG SNC ALERTA DESORIENTADO EN TIEMPO LUGAR NO PERSONA LOGORREICO BRADILALIA BRADISIQUIA

REPORTES DE ESTUDIOS REPORTES DE ESTUDIOS AGSHB: NEGATIVO IGG DENGUE NEGATIVO VDRL NO REACTIVO HIV
NEGATIVO RTO PLAQUETAS:75.000 UROANALISIS NORMAL CREATININA 2.31 BUN 71 BILIRRUBINAS TOTAL 1.0 DIREACTA 0.4 TGO 64
LDH 643 HEMOGRAMA LEUCOS 6280 HB 10.5 HTO 31.9 PLT 64.000 TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL RX DE TORAX
INFILTRADOS BIAPICALES ANALISIS PACIENTE CON CLINICO SD ICTERICO HEMORRAGICOS SOSPECHA DE LEPTOSPIRA MONOS
PROBABLE DENGUE EN MANEJO ANTIBIOTICO EL CUAL SEAJUSTA AL INGRESO REQUIRIO SOPORTE VASOPRESOR YA RETIRADO EN SITIO DE
REMSION PRESENTO EVENTO ELECTRICO POR LO QUE SE INICIO MANEJO ANTIARRITMICO CON AMIODARONA YA COMPLETO INFUSION, AL
EXAMEN FISICO ENCEFALOPATICO TAC DE CRANEO SIN EVIDENCIA DE LESIONES AGUDAS Y TAC DE TORAX CON INFILTRADOS Y
CONSOLIDACIONES BIAPICALES PRODEMINIO DERECHO PARCLINICOS CON BILIRRUBINAS PARA PERFIL HEPATICO ELEVADO PERO EN
DISMINUCION, SE INDICAN ESTUDIOS DE EXTENSION Y SE AJUSTA MANEJO MEDICO

MANEJO EN UCI CABECERA 30 GRADOS DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA SSN AL 0,9 % 100 CC HORA SI SAT O2 MENOR A 94 %
INICIAR OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS MTO NOREPINEFRINA AMPOLLA 8 MG EN 117 CC PARA TAM MAYOR 65 MMHG (YA
RETIRADA) SUSPENDER PIPERACILINA TAZOBACTAM Y VANCOMICINA CEFTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 FI 17/04/2024 DOXICICLINA CASP
100 MG CADA 12 HORAS FI 15 4 24 OMEPRAZOL 40 MG X DIA PENDIENTE LECTURA DE TAC DE TORAX Y CRANEO SEGUIMIENTO A
HEMOCULTIVOS AEROBIOS ANAEROBIOS Y UROCULTIVO SS FIBROBRONCOSCPIA SS ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL SS
VALORACION POR NEFROLOGIA SS VALORACION POR INFECTOLOGIA SS ECOCARDIOGRAMA TT SS DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE
MIEMBROS INFERIORES PROTOCOLOS EVITAR CAIDAS ESCARAS INFECCION NOSOCOMIALES SS HEMOGRAMA BUN CREATININA TGO
TGP BILIRRUBINAS LDH FOSFTASA ALCALINA ALBUMINA IMG DENGUE SS VALORACION POR INFECTOLOGIA CSV

DIAGNOSTICO R579 CHOQUE NO ESPECIFICADO

PLAN A SEGUIR
CEFTRIAXONA 1GR AMP administrar 2 Gramos cada 24 Hora via INTRAVENOSA -
Broncoscopia Con Lavado Broncoalveolar
Ecografia De Abdomen Total (Higado, Pancreas, Vesicula, Vias Biliares, Riñones, Bazo, Grandes Vasos, Pelvis Y Flancos)
Nitrogeno Ureico
Creatinina En Suero U Otros Fluidos
Dengue Anticuerpos Ig M
Transaminasa Glutamico-Piruvica [Alanino Amino Transferasa]
Transaminasa Glutamico Oxalacetica [Aspartato Amino Transferasa]
Bilirrubinas Total Y Directa
Deshidrogenasa Lactica
Albumina En Suero U Otros Fluidos
Tiempo De Protrombina [Tp]
Hemograma Iv (Hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E
Histograma) Automatizado
VALORACION: INFECTOLOGIA

ALVARO HERNANDO SALAMANCA FLOREZ

MEDICINA INTERNA Registro 7725388

Usuario: EMELENDEZ Pág. 1 de 2 04-17-2024 08:36:09 XENCO S.A:< vfevolucion >

 CLINICA BELO HORIZONTE S A S
Nit: 900.215.983-3
EVOLUCIONES

Apellidos y Nombre: MONDRAGON ZAMBRANO MIGUEL Documento Identidad: CC 4.888.194

Historia Clinica: 4888194 Cama: UCI INTENSIVA 15 Edad: 57 Años Sexo: Masculino
Entidad: EPS SANITAS

Abr.16/2024 23:18

INFORMACION DADA POR EL PACIENTE: EVOLUCION DEL TURNO DE LA NOCHE UCI ADULTOS MASCULINO DE 57 AÑOS CON
DIAGNOSTICOS CHOQUE SEPTICO SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR? SOSPECHA DE LEPTOSPIROSIS SD DE WEIL ??? DISFUNCION
RENAL Y HEPATICA NEUMONIA MULTILOBAR EN MANEJI SD FEBRIEL PROLOGNADO

EXAMEN FISICO: S/ DESORIENTADO O/ REGULARES CONDICIONES GENERALES SOPORTE VASOPRESOR YA RETIRADO TA 128/78 FC 105
FR 14 T 36.5 SAT 99 ALERTA DESORIENTADO ESTABLE ENCEFALOPATICO CRANEO NO ESTIGMAS TRAUMAS OJOS PIFR ESCLERAS
SUCIAS CUELLO NO MASAS TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIVO PULMONES LIMPIOS VENTILADOS SIN AGREGADOS CORAZON
RITMICO SIN SOPLOS S3 O S4 ABDOMEN PERISTALTISMO AUMENTADO BLANDO DEPRESIBLE HERNIA UMBILICAL NO INCARCERADA O
INCARCELADA CICATRIZ QX FID NO DOLOR NOSIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES MOVILES SIN EDEMAS PULSO
DISTAL 3 SEG SNC ALERTA DESORIENTADO EN TIEMPO LUGAR NO PERSONA LOGORREICO BRADILALIA BRADISIQUIA

REPORTES DE ESTUDIOS REPORTES DE ESTUDIOS AGSHB: NEGATIVO IGG DENGUE NEGATIVO VDRL NO REACTIVO HIV
NEGATIVO RTO PLAQUETAS:75.000 UROANALISIS NORMAL CREATININA 2.31 BUN 71 BILIRRUBINAS TOTAL 1.0 DIREACTA 0.4 TGO 64
LDH 643 HEMOGRAMA LEUCOS 6280 HB 10.5 HTO 31.9 PLT 64.000 TAC DE CRANEO SIMPLE NORMAL RX DE TORAX
INFILTRADOS BIAPICALES ANALISIS PACIENTE CON CLINICO SD ICTERICO HEMORRAGICOS SOSPECHA DE LEPTOSPIRA MONOS
PROBABLE DENGUE EN MANEJO ANTIBIOTICO EL CUAL SEAJUSTA AL INGRESO REQUIRIO SOPORTE VASOPRESOR YA RETIRADO EN SITIO DE
REMSION PRESENTO EVENTO ELECTRICO POR LO QUE SE INICIO MANEJO ANTIARRITMICO CON AMIODARONA YA COMPLETO INFUSION, AL
EXAMEN FISICO ENCEFALOPATICO TAC DE CRANEO SIN EVIDENCIA DE LESIONES AGUDAS Y TAC DE TORAX CON INFILTRADOS Y
CONSOLIDACIONES BIAPICALES PRODEMINIO DERECHO PARCLINICOS CON BILIRRUBINAS PARA PERFIL HEPATICO ELEVADO PERO EN
DISMINUCION, SE INDICAN ESTUDIOS DE EXTENSION Y SE AJUSTA MANEJO MEDICO

MANEJO EN UCI CABECERA 30 GRADOS DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA SSN AL 0,9 % 100 CC HORA SI SAT O2 MENOR A 94 %
INICIAR OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS MTO NOREPINEFRINA AMPOLLA 8 MG EN 117 CC PARA TAM MAYOR 65 MMHG (YA
RETIRADA) SUSPENDER PIPERACILINA TAZOBACTAM Y VANCOMICINA CEFTRIAXONA 2 GR EV CADA 24 FI 17/04/2024 DOXICICLINA CASP
100 MG CADA 12 HORAS FI 15 4 24 OMEPRAZOL 40 MG X DIA PENDIENTE LECTURA DE TAC DE TORAX Y CRANEO SEGUIMIENTO A
HEMOCULTIVOS AEROBIOS ANAEROBIOS Y UROCULTIVO SS FIBROBRONCOSCPIA SS ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL SS
VALORACION POR NEFROLOGIA SS VALORACION POR INFECTOLOGIA SS ECOCARDIOGRAMA TT SS DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE
MIEMBROS INFERIORES PROTOCOLOS EVITAR CAIDAS ESCARAS INFECCION NOSOCOMIALES SS HEMOGRAMA BUN CREATININA TGO
TGP BILIRRUBINAS LDH FOSFTASA ALCALINA ALBUMINA IMG DENGUE SS VALORACION POR INFECTOLOGIA CSV

DIAGNOSTICO R579 CHOQUE NO ESPECIFICADO

PLAN A SEGUIR
CEFTRIAXONA 1GR AMP administrar 2 Gramos cada 24 Hora via INTRAVENOSA -
Broncoscopia Con Lavado Broncoalveolar
Ecografia De Abdomen Total (Higado, Pancreas, Vesicula, Vias Biliares, Riñones, Bazo, Grandes Vasos, Pelvis Y Flancos)
Nitrogeno Ureico
Creatinina En Suero U Otros Fluidos
Dengue Anticuerpos Ig M
Transaminasa Glutamico-Piruvica [Alanino Amino Transferasa]
Transaminasa Glutamico Oxalacetica [Aspartato Amino Transferasa]
Bilirrubinas Total Y Directa
Deshidrogenasa Lactica
Albumina En Suero U Otros Fluidos
Tiempo De Protrombina [Tp]
Hemograma Iv (Hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices Plaquetarios Y Morfologia Electronica E
Histograma) Automatizado
VALORACION: INFECTOLOGIA

ALVARO HERNANDO SALAMANCA FLOREZ

MEDICINA INTERNA Registro 7725388

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