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INGRESO A UCI PEDIATRICA

N° de Historia Clínica: 1118872463
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: JOSMA JOSE GOMEZ SIJONA Identificación: 1118872463 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 12/noviembre/20 Edad Actual: 11 Años / 4 Meses / 28 Días Estado Civil: Soltero
11
Dirección: KILOMETRO 20 VIA VALLEDUPARS LOS REMEDIOS Teléfono: 3106530838
Procedencia: RIOHACHA Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: 2203 - CAJACOPI EPS S.A.S. REGIMEN SUBSIDIADO
Nivel - Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 10 de abril de 2023 18:05
Responsable: MERCY GOMEZ Teléfono Resp: 3106530838
Dirección Resp: KILOMETRO 20 VIA VALLEDUPARS LOS REMEDIOS Nº Ingreso: 666268 Fecha: 10/04/2023
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General

REMITIDO: SI
MOTIVO DE CONSULTA: REMITIDO DE CLINIVIDA Y SALUD IPS DE RIOHACHA CON DIAGNOSTICOS DE CRISIS
CONVULSIVA + NEUROCISTICERCOSIS
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD REMITIDO DE CLINIVIDA Y SALUD IPS DE RIOHACHA
CON DIAGNOSTICOS DE CRISIS CONVULSIVA + NEUROCISTICERCOSIS, TIA REFIERE CUADRO
CLINICO DE APROXIMADAMENTE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIO
CONVULSIVO TONICO-CLONICO CON RETROVERSION DE LA MIRADA, FAMILIAR REFIERE QUE
ESTE PRIMER EVENTO OCURRIO MIENTRAS SE ENCONTRABA EN EL COLEGIO EL CUAL FUE
LLEVADO INMEDIATAMENTE A CENTRO ASISTENCIAL DONDE DAN EGRESO CON MANEJO
AMBULATORIO, POSTERIORMENTE EN CASA REALIZA NUEVAMENTE 4 EPISODIOS CONVULSIVOS
CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS CLINICAS POR LO QUE LA TIA DECIDE TRASLADAR A
CENTRO ASISTENCIAL NUEVAMENTE DONDE DAN EGRESO EN CONTEXTO DE
NEUROCISTICERCOSIS CON MANEJO AMBULATORIO CON ALBENDAZOL, PREDNISOLONA Y
ACETAMINOFEN, EL DIA DE HOY EN HORAS DE LA MADRUGADA TIA REFIERE QUE PACIENTE
PRESENTA COMPORTAMIENTOS INADECUADOS, VIOLENTOS, HABLANDO INCOHERENCIAS, NO
RECONOCIENDO A FAMILIARES, POSTERIORMENTE SOMNOLIENTO POR LO QUE DECIDE ACUDIR
A CENTRO REMISOR DONDE DAN MANEJO FARMACOLOGICO PARA EVENTO CONVULSIVO CON
FENITOINA, Y DECIDEN REMITIR A ESTA INSTITUCION PARA MANEJO DE CIADRO CLINICO EN UCI
PENDIATRICA Y SER VALORADO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA, SE RECIBE PACIENTE
SOMNOLIENTO, HIPOACTIVO, RECIBIENDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR
MINUTO, SE EXPLICA A TIA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER
Y ACEPTAR, FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO ANTERIORMENTE
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: TIA NIEGA

QUIRURGICOS: TIA NIEGA

TOXICOLOGICOS: TIA NIEGA
TRANSFUSIONALES: TIA NIEGA
FAMILIARES: TIA NIEGA
FARMACOLOGICOS: TIA NIEGA
GINECOOBSTETRICOS: N/A
MATERNOS: PRODUCTO DEL 1 EMBARAZO A TERMINO SIN COMPLICACIONES VIA VAGINAL, NO REQUIRIO UCI
NEONATAL AL NACER
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tensión Arterial: 118 / 70 mm/Hg T. A. Media: 86,0 Frecuencia Cardiaca: 88 x min
Frecuencia Respiratoria: 19,00 Temperatura: 36,90 ºC Glasgow: 12 /15 SO2: 99 % Peso: 26,00 kg
Aspecto General: HIPOACTIVO, DESORIENTADO, RECIBIENDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO,
NO LESIONES VISIBLES, AFEBRIL, PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA
Cabeza: NORMOCEFALO, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO LESIONES, NO
ASIMETRIA FACIAL, NO DESVIACIONES DE COMISURAS
Cuello: SIMETRICO, MOVIL NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOMEGALIAS, NO LESIONES, NO
INGURGITACION YUGULAR
Tórax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES NO LESIOES
Corazón: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES
Pulmonar: MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS PATOLOGICOS
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO IMPRESIONA DOLOROSO, NO SIGNOS DE IRIITACION PERITONEAL, NO SE
PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, PÉRISTALSIS POSITIVA, NO LESIONES

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

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INGRESO A UCI PEDIATRICA
N° de Historia Clínica: 1118872463
Genitales Externos: MASCULINOS, ACORDES A LA EDAD
Extremidades: SIMETRICAS, NO EDEMAS, NO LESIONES, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS, MOVILIZANDO
LAS 4 EXTREMIDADES
Sistema Nervioso: HIPOACTIVO, SOMNOLIENTO, DESORIENTADO, GLASGOW 12/15, NO REALIZA BIPEDESTACION
Piel: PÁLIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA, NORMOTERMICA, NO LESIONES
Paraclínicos: .
Análisis: PACIENTE MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD REMITIDO DE CLINIVIDA Y SALUD IPS DE RIOHACHA CON
DIAGNOSTICOS DE CRISIS CONVULSIVA + NEUROCISTICERCOSIS, TIA REFIERE CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIO CONVULSIVO TONICO-
CLONICO CON RETROVERSION DE LA MIRADA, FAMILIAR REFIERE QUE ESTE PRIMER EVENTO
OCURRIO MIENTRAS SE ENCONTRABA EN EL COLEGIO EL CUAL FUE LLEVADO INMEDIATAMENTE A
CENTRO ASISTENCIAL DONDE DAN EGRESO CON MANEJO AMBULATORIO, POSTERIORMENTE EN
CASA REALIZA NUEVAMENTE 4 EPISODIOS CONVULSIVOS CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS
CLINICAS POR LO QUE LA TIA DECIDE TRASLADAR A CENTRO ASISTENCIAL NUEVAMENTE DONDE DAN
EGRESO EN CONTEXTO DE NEUROCISTICERCOSIS CON MANEJO AMBULATORIO CON ALBENDAZOL,
PREDNISOLONA Y ACETAMINOFEN, EL DIA DE HOY EN HORAS DE LA MADRUGADA TIA REFIERE QUE
PACIENTE PRESENTA COMPORTAMIENTOS INADECUADOS, VIOLENTOS, HABLANDO INCOHERENCIAS,
NO RECONOCIENDO A FAMILIARES, POSTERIORMENTE SOMNOLIENTO POR LO QUE DECIDE ACUDIR A
CENTRO REMISOR DONDE DAN MANEJO FARMACOLOGICO PARA EVENTO CONVULSIVO CON
FENITOINA, Y DECIDEN REMITIR A ESTA INSTITUCION PARA MANEJO DE CIADRO CLINICO EN UCI
PENDIATRICA Y SER VALORADO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA, SE RECIBE PACIENTE
SOMNOLIENTO, HIPOACTIVO, RECIBIENDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO, SE
EXPLICA A TIA ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Impresión Diagnóstica: 1. NEUROCISTICERCOSIS A DESCARTAR2. ENCEFALITIS CISTICERCOSA A DESCARTAR3. SINDROME
CONVULSIVO EN ESTUDIO4. RIESGO DE DESCOMPENSACION DE HEMODINAMICA
Plan: PLANPESO ACTUAL: 26 KG – TALLA: 1.SALA CUIDADOS INTERMEDIOS PEDIATRICOS2.SOPORTE
NUTRICIONAL ENTERAL: DIETA BLANDA ACORDE A SU EDAD CON SUMO CUIDADO POR RIESGO DE
BRONCOASPIRACION3.CUIDADOS DE FISIOTERAPIA:-SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 1
LIT/MIN 4-CUIDADOS DE ENFERMERIA-MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINAMICO Y NEUROLOGICO
CONTINUO.-CONFORT TERMICO-CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS-
BALANCE HIDRICO Y DIURESIS HORARIA -CUIDADOS DEL CATETER PERIFERICO-CABECERA A 30°6-
HIDRATACION PARENTERAL: LT: HOLLIDAY SEGAR -SOLUCION FISIOLOGICA AL 0.9% 500CC PASAR IV A
RAZON DE 40 CC/HORA6.MEDICAMENTOS: -CEFTRIAXONA: 1.3 GR IV CADA 12 HORAS DILUIDO EN 15
CC DE SSN AL 0.9% (D1) (FI: 10/04/2023) -DIPIRONA 230 MG IV CADA 8 HORAS T38.5°C DILUIDO EN 15 CC
DE SSN AL 0.9%-FENITOINA SODICA: 115 MG IV CADA 12 HORAS DILUIDO EN 15 CC DE SSN AL 0.9%7-
LABORATORIOS-SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, IONOGRAMA, CREATININA, UREA, BUN,
PROTEOGRAMA, GASES ARTERIALES Y LACTATO SERICO, HEMOCULTIVOS POR DOS Y UROCULTIVO.-
SE SOLICITA PUNCION LUMBAR CON CITOQUIMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, GRAM, CULTIVO,
KOH, ZIEHL NEELSEN, PANEL VIRAL MENINGEO.8-IMAGENES: -SE SOLICITA RX DE TORAX AP PORTATIL
-SE SOLICITA TAC CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA -SE SOLICITA ELECTROENCEFALOGRAMA
COMPUTARIZADO9-INTERSONSULTA:-SE SOLICITA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 902210 - HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA ECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA
METODO AUTOMATICO
1 906913 - PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
1 903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1 903859 - POTASIO
1 903603 - CALCIO AUTOMATIZADO
1 903813 - CLORO CLORURO
1 903854 - MAGNESIO
1 903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1 903856 - NITROGENO UREICO BUN
1 903869 - UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS
1 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1 903861 - PROTEINAS DIFERENCIADAS ALBUMINAGLOBULINA
1 903863 - PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS
1 903803 - ALBUMINA
1 903839 - GASES ARTERIALES EN REPOSO O EN EJERCICIO
2 901223 - HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA
1 901236 - UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)
1 903850 - LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO LCR EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON GLUCOSA PROTEINAS MORFOLOGIA
DE ERITROCITOS Y DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

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INGRESO A UCI PEDIATRICA
N° de Historia Clínica: 1118872463
1 901107 - COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA
1 901209 - CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES BILIS L C R PERITONEAL PLEURAL ASCITICO SINOVIAL OTROS
DIFERENTE A ORINA
1 901305 - EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS KOH
1 901111 - BACILOSCOPIA COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE [ZIELH-NEELSEN] LECTURA SERIADA TRES
MUESTRAS
1 908859 - IDENTIFICACION SIMULTANEA DE MULTIPLES PATOGENOS POR PRUEBAS MOLECULARES
1 871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL
2 879111 - TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
1 891402 - ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO
MEDICAMENTOS
CANT CODIGO NOMBRE MEDICAMENTO
3 60078 ceftRIAXona 1g AMP

3 60005 dipirona SODICA 1g/2mL AMP

2 60121 feNITOina sodica AMP 250mg/5mL

7 60307 CLORURO DE SODIO 0.9% 100mL

11 70120 JERINGA X 10ML

2 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL

INTERCONSULTAS
890483 - INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

MOTIVO: 1. NEUROCISTICERCOSIS A DESCARTAR2. ENCEFALITIS CISTICERCOSA A DESCARTAR3. SINDROME

CONVULSIVO EN ESTUDIO4. RIESGO DE DESCOMPENSACION DE HEMODINAMICAPACIENTE
MASCULINO DE 11 AÑOS DE EDAD REMITIDO DE CLINIVIDA Y SALUD IPS DE RIOHACHA CON
DIAGNOSTICOS DE CRISIS CONVULSIVA + NEUROCISTICERCOSIS, TIA REFIERE CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 15 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIO CONVULSIVO TONICO-
CLONICO CON RETROVERSION DE LA MIRADA, FAMILIAR REFIERE QUE ESTE PRIMER EVENTO
OCURRIO MIENTRAS SE ENCONTRABA EN EL COLEGIO EL CUAL FUE LLEVADO INMEDIATAMENTE A
CENTRO ASISTENCIAL DONDE DAN EGRESO CON MANEJO AMBULATORIO, POSTERIORMENTE EN CASA
REALIZA NUEVAMENTE 4 EPISODIOS CONVULSIVOS CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS CLINICAS
POR LO QUE LA TIA DECIDE TRASLADAR A CENTRO ASISTENCIAL NUEVAMENTE DONDE DAN EGRESO
EN CONTEXTO DE NEUROCISTICERCOSIS CON MANEJO AMBULATORIO CON ALBENDAZOL,
PREDNISOLONA Y ACETAMINOFEN, EL DIA DE HOY EN HORAS DE LA MADRUGADA TIA REFIERE QUE
PACIENTE PRESENTA COMPORTAMIENTOS INADECUADOS, VIOLENTOS, HABLANDO INCOHERENCIAS,
NO RECONOCIENDO A FAMILIARES, POSTERIORMENTE SOMNOLIENTO POR LO QUE DECIDE ACUDIR A
CENTRO REMISOR DONDE DAN MANEJO FARMACOLOGICO PARA EVENTO CONVULSIVO CON
FENITOINA, Y DECIDEN REMITIR A ESTA INSTITUCION PARA MANEJO DE CIADRO CLINICO EN UCI
PENDIATRICA Y SER VALORADO POR NEUROLOGIA PEDIATRICA, SE RECIBE PACIENTE SOMNOLIENTO,
HIPOACTIVO, RECIBIENDO OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO, SE EXPLICA A TIA
ESTADO ACTUAL Y CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
OBSERVACIONES:

DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
R568 OTRAS CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS
DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion

ORDENES MEDICAS PLAN

PESO ACTUAL: 26 KG – TALLA:

1.SALA CUIDADOS INTERMEDIOS PEDIATRICOS

2.SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL: DIETA BLANDA ACORDE A SU EDAD CON SUMO CUIDADO
POR RIESGO DE BRONCOASPIRACION
3.CUIDADOS DE FISIOTERAPIA:
-SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 1 LIT/MIN
4-CUIDADOS DE ENFERMERIA
-MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINAMICO Y NEUROLOGICO CONTINUO.
-CONFORT TERMICO
-CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDOS ELIMINADOS
-BALANCE HIDRICO Y DIURESIS HORARIA
-CUIDADOS DEL CATETER PERIFERICO
-CABECERA A 30°
6-HIDRATACION PARENTERAL: LT: HOLLIDAY SEGAR
LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]
77175022
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INGRESO A UCI PEDIATRICA
N° de Historia Clínica: 1118872463
-SOLUCION FISIOLOGICA AL 0.9% 500CC PASAR IV A RAZON DE 40 CC/HORA
6.MEDICAMENTOS:
-CEFTRIAXONA: 1.3 GR IV CADA 12 HORAS DILUIDO EN 15 CC DE SSN AL 0.9% (D1) (FI:
10/04/2023)
-DIPIRONA 230 MG IV CADA 8 HORAS T38.5°C DILUIDO EN 15 CC DE SSN AL 0.9%
-FENITOINA SODICA: 115 MG IV CADA 12 HORAS DILUIDO EN 15 CC DE SSN AL 0.9%
7-LABORATORIOS
-SE SOLICITA HEMOGRAMA, PCR, IONOGRAMA, CREATININA, UREA, BUN, PROTEOGRAMA,
GASES ARTERIALES Y LACTATO SERICO, HEMOCULTIVOS POR DOS Y UROCULTIVO.
-SE SOLICITA PUNCION LUMBAR CON CITOQUIMICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, GRAM,
CULTIVO, KOH, ZIEHL NEELSEN, PANEL VIRAL MENINGEO.
8-IMAGENES:
-SE SOLICITA RX DE TORAX AP PORTATIL
-SE SOLICITA TAC CEREBRAL SIMPLE Y CONTRASTADA
-SE SOLICITA ELECTROENCEFALOGRAMA COMPUTARIZADO
9-INTERSONSULTA:
-SE SOLICITA VALORACION POR NEUROLOGIA PEDIATRICA

MESTRE GARCIA LUIS ALFONSO

PEDIATRA INTENSIVISTA
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LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

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