SIGNOS VITALES HOSPITALIZACION ADULTOS

FECHA: _______________________ TURNO: ________________

HA NOMBRE PACIENTE TA FC FR T SPO2 GLUCO AUXILIAR

B
1

6A

6B

7A

7B

8A

8B

9A

9B

9C

9D

10

11A

11B

12A

12B

13A

13B

13C
13D
*****VALORACION MEDICINA INTERNA URGENCIAS REANIMACION ****

SE REVALORA PÁCIENTE CON PARACLINICOS SOLICITADOS :

IDX

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EXPRESADA EN MELENAS Y HEMATEMESIS BLATCHFORD 10 PUNTOS

2. SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION ST KILLIP KIMBAL I , GRACE 136 PUNTOS/ TIMI 2 PUNTOS

3. HTA ESTADIO 2 CONTROLADA (8JNC)

3.1 CARDIOPATIA HIPERTENSIVA+ ISQUEMICA SIN FEVI CONOCIDA

4. ACV ISQUEMICO SECUELAR ( 2012)

4.1 HEMIPLEJIA DERECHA + DISARTRIA

5. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5 KDIGO REAGUDIZADA SIN CRITERIOS EMERGENCIA DIALITICA TFG 13.9
ML/MN/1.73 M2 CKDEPI

6. INFECCION TRACTO URINARIA COMPLICADA

EX FISICO : TA 121/77 FC88 FR 19 SA02 97% T 36.7

ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES AFEBRIL HIDRATADO , PALIDEZ CUTANEA ANICTERICO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS BILATERALE CUELLO SIMETRICO MOVIL RSCSRS NO SOPLOS, RSRSPS EN AMBOS HEMITORAX NO
AGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DISTENDIDO NO DOLOROSO NOMASAS NO MEGALIAS PERISTALITSMO
PRESENTE, EXTEMIDADES SIMETRICAS MOVILES EDEMA GRADO 2 MIEMBROS INFERIORESHEMIPLEJIADERECHA CON
DEFORMIDAD MANO DERECHA EN GARRA, DISARTRICO. NO SIGNOS MENINGEOS

REPORTE DE PARACLINICOS :
11 09 2021

UROANALISIS

FISICO QUIMICO

Color AMARILLO

Aspecto TURBIO

Glucosa 0 mg/dL

Proteinas 30 mg/dL

Bilirrubinas 0 mg/dL

Urobilinogeno Normal

P.H. 6.5

Densidad 1.010

Sangre 0.6

Cetonas 0 mg/dL

Nitritos Negativo

Leucocitos 500 leu/uL

Acido Ascorbico 0 mg/dL

MICROSCOPICO

Leucocitos 40 - 60 XC

Piocitos >20 XC

Bacterias ++

Hematíes Fresco 4 - 6 XC

Hematies Crenados 1 - 3 XC

GRAM

Tipo de Muestra ORINA SIN CENTRIFUGAR

RESULTADO

Bacilos Gram Negativos CANTIDAD MEDIA

HEMOGRAMA CONTROL 12 MEDIO DIA

Recuento de Leucocitos 15,67 10*3/uL 3.70 - 10.1

% Neutrofilos 69,5 % 39.3 - 73.7

% Linfocitos 18,5 % 18.0 - 48.3

% Monocitos 10,9 % 4.40 - 12.7

% Eosinofilos 1,0 % 0.600 - 7.30

% Basofilos 0,1 % 0.00 - 1.70

% LIC 0,02 10*3/uL 0.0 - 6.0

% Linfocitos Atipicos 0,1 % 0.0 - 4.0

% Norboblastos 0,35 %

# Neutrofilos 10,88 10*3/uL 1.63 - 6.9

# Linfocitos 2,90 10*3/uL 1.09 - 2.99

# Monocitos 1,71 10*3/uL 0.240 - 0.790

# Eosinofilos 0,16 10*3/uL 0.030 - 0.440

# Basofilos 0,02 10*3/uL 0.00 - 0.80

# LIC 0,1 % 0.18 - 0.24

# Linfocitos Atipicos 0,01 10*3/uL

#Norboblastos 0,040 10*9/L

Recuento de Eritrocitos 4,11 10*6/uL 4.06 - 4.69

Hemoglobina 14,1 g/dL 13 - 17

Hematocrito 41,5 % 39 - 52

Volumen Corpuscular Medio 101,1 fL 81.1 - 96.0

HB Corpuscular Media 34,3 pg 27.0 - 31.2

Concentración HB Corpuscular Media 33,9 g/dL 31.8 - 35.4

Ancho Distribución Eritrocitaria 12,1 % 11.5 - 14.5

Recuento de Plaquetas 353 10*3/uL

Troponina 1.58 ng/mL

****11 09 2021 6+12

Glucosa Glucosa 129.43 mg/dl 60 - 110

Nitrogeno Ureico - BUN Nitrogeno Ureico - BUN 35.87 mg/dl 7.5 - 22.5
Urea 76.82 mg/dl 15 - 45

CREATININA 4.23 mg/dl 0.6 1.1

Proteina C Reactiva Proteina C Reactiva 4.24 mg/dL 0 - 6

SODIO 138 mmol/L 136 - 146

POTASIO POTASIO 4.8 mmol/L 3.5 - 5.1

CLORO EN SANGRE 106 mmol/L

Troponina MENOR DE 0.05 ng/mL

Recuento de Leucocitos 11,26 10*3/uL 3.70 - 10.1

% Neutrofilos 76,7 % 39.3 - 73.7

% Linfocitos 15,0 % 18.0 - 48.3

% Monocitos 7,7 % 4.40 - 12.7

% Eosinofilos 0,5 % 0.600 - 7.30

% Basofilos 0,1 % 0.00 - 1.70

% LIC 0,03 10*3/uL 0.0 - 6.0

% Linfocitos Atipicos 0,0 % 0.0 - 4.0

% Norboblastos 0,36 %

# Neutrofilos 8,63 10*3/uL 1.63 - 6.9

# Linfocitos 1,69 10*3/uL 1.09 - 2.99

# Monocitos 0,87 10*3/uL 0.240 - 0.790

# Eosinofilos 0,06 10*3/uL 0.030 - 0.440

# Basofilos 0,01 10*3/uL 0.00 - 0.80

# LIC 0,3 % 0.18 - 0.24

# Linfocitos Atipicos 0,00 10*3/uL

#Norboblastos 0,030 10*9/L

Recuento de Eritrocitos 3,94 10*6/uL 4.06 - 4.69

Hemoglobina 13,6 g/dL 13 - 17

Hematocrito 39,8 % 39 - 52

Volumen Corpuscular Medio 101,1 fL 81.1 - 96.0

HB Corpuscular Media 34,4 pg 27.0 - 31.2

Concentración HB Corpuscular Media 34,1 g/dL 31.8 - 35.4

Ancho Distribución Eritrocitaria 11,9 % 11.5 - 14.5

Recuento de Plaquetas 308 10*3/uL

ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACV SECUELAR, QUE INGRESO HOY EN MADRUGAD CON CUADRO CLINICO
COMPATIBLE CON HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, AL INGRESO HIPOTENSO, QUE MEJORO CON
REANIMACION CON CRISTALOIDES EV, EN CONTROL METABOLICO, YA EN EL MOMENTO CIFRAS TENSIOALE EN METAS,
EN NORMOXEMIA , CON DISTENSION ABDOMINAL AL EXAMEN FISICO NIEGA DOLOR ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITOENAL , CON FACTOR DERIESGO INGESTA CRONICA AINES ( ASA ) , HEMOGRAMA INICIAL HB 13.2
G/DL CON BLATCHFORD 10 PUNTOS ( ALTO RIESGO ) POR LO QUE SE INDICA REMISION MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD
REALIZACION DE ENCOSCOPIA DIGESTIVA ALTA , SE CONSIDERA MANEJO INTRAHOSPITALARIO MIENTAS EPS DEFINE
REMISION , CONTNUAR INFUSION OMEPRAZOL 48 HORAS NADA VIA ORAL, EN VISTA DE BAJO GASTO AL INGRESO SE
SOLICITO TROPONINA DE CONTROL QUE REPORTA POSITIVA 1.58 NG/ML SE CONSIDERA PACIENTE CURSA CON EVENTO
CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION ST, NO SE DESCARTA EVENTO TIPO 2, ADEMAS PACIENTE CON ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ESTADIO 5 EN EL MOMENTO PACIENTE CON DIURESIS A CALCULAR, SIN CRITERIOS DE EMERGENCIA
DIALITICA, SE INDICA SONDA FOLEY CUANTIFICACION LIQUIDOS ADMINSTRADOS ELIMINADOS, TOMA DE
UROANALISIS + GRAM , POSIBLE ERC REAGUDIZADA POR BAJO GASTO, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE PROGRESION A
COMPLICACIONES MECANICA Y ELECTRICAS POR EVENTO CORONARIO AGUDO INCLUSO ARRITMIA FATAL SE INDICA
TRASLADO A UCI ADULTO - CARDIOLOGIA - NEFROLOGIA, SE HABLA CON PACIENTE FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR
REFIERE ENTENDER, SE INDICA MANEJO ACTUAL EN UCI MIENTRAS EPS DEFINE REMISION, CON CONTRAINDICACOIN
POR HEMOR4RAGIA DIGESTIVA ALTA PARA MANEJO ANTIAGREGANTE Y ESTABILIDAD ENDOTELIAL, SE ADICIONA
BETABLOQUEADOR DOSIS BAJAS. UROANALISIS PATOLOGICO PARA INFECCION URINARIA SE INDICA MANEJO
ANTIBITICO SE SOLICITGA UROCULTIVO

EKG INGRESO RITMO SINUSAL FC 75 PR 0.16 QRS 0.10 NO SIGNOS DE ISQUEMIA O LESION

PLAN

REMISION A UCI ADULTO , CARDIOLOGIA, NEFROLOGIA CON DISPONIBILIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

HOSPITALIZAR MANEJO MEDICINA INTERNA EN UCI DE ESTA INSTITUCION MIENTRAS EPS DEFINE REMISION

MONTORIZACION CARDIOHEMODINAMICA CONTINUA NO INVASIVA

NADA VIA ORAL

CABECERA 30 GRADOS
METOPROLOL 25 MG VO CADA 12 HORAS ( NO ADMINISTRAR SI TAM MENOR 90 MM H

RINGER 30 CC HORA EV

***INICIAR CEFAZOLINA 2 GR EV CADA 12 HORAS FI 11 10 2021 AJUSTADO A FUNCION RENAL

OMEPRAZOL INFUSION CONTINUA 8 MG HORA EV X BOMBA DE INFUSION

FUROSEMIDA 10 MG EV CADA 12 HORAS

ATORVASTATINA 80 MG VO DIA

PENDIENTE COPROSCOPICO

SS AHORA EKG DE CONTROL

SS TROPONINA CONTROL 6 PM HOY

PENDIENTE RX TORAX PA LATERAL

PENDIENTE RX ABDOMEN SIMPLE

SS UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA

SS MAÑANA 5 AM HEMOGRAMA, CREATININA, BUN UREA, SODIO POTASIO CLORO

CONTROL LIQUIDOS AMDMINISTRADOS ELIMINADOS

SONDAJE VESICAL A CISTOFLO

GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS Y REGISTRAR

EVALUAR POR ENFERMERIA CARACTERISTICAS DE DEPOSICIONES

CSV-AC

**** DIAGNOSTICOS ****

K922-HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA

N185-ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ETAPA 5

I694-SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA COMO HEMORRAGICA U OCLUSIVA

I10X-HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)