NOMBRE: MONTIEL GARCIA HANNA

PATRICIA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NSS: 0220 04 1123 5 1F2004 ES

EDAD: 17 AÑOS
NOTA DE PREALTA Y ALTA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 71

SIGNOS TENSIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA GLUCEMIA ESCALA DE

VITALES ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA CAPILAR GLASGOW
114/70 MMHG 90 LPM 20 RPM 36.6 °C 15/15
FECHA Y FECHA DE INGRESO: 24/01/2022 FECHA PROBABLE DE EGRESO:
HORA __/01/2022
__/01/22 DIAGNÓSTICO DE INGRESO: G1, EMBARAZO DE 37.6 SDG X USG + EDAD MATERNA DE RIESGO + TRABAJO DE PARTO FASE
LATENTE + INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS + PB COLESTASIS INTRAHEPÁTICA + BAJA RESERVA FETAL + TROMBOCITOPENIA PB
GESTACIONAL
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: G1 C1, PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO SECUNDARIO A BAJA RESERVA FETAL
MOTIVO DE EGRESO: MEJORIA CLINICA
RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS, G1 CON EMBARAZO DE 37.6 SDG POR USG DEL 1° TRIMESTRE, ACUDE A ESTA
UNIDAD POR REFERIR COMEZON EN PALMAS DE LAS MANOS Y DE LOS PIES CON PREDOMINIO NOCTURNO LA CUAL HA
AUMENTADO AL DÍA DE HOY CON MOVIMIENTOS FETALE SPRESENTES, NO EPIGASTRALGIA, NO HEPATALGIA, NO DATOS DE
VASOESPASMO, O BAJO GASTO CARDIACO, SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, FIEBRE O CONTACTO CON PACIENTE POSITIVO A
COVID EN LOS ULTIMOS 10 DIAS NEGADOS.

A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, ADECUADA COLOCACION DE PIEL Y TEGUMENTOS,

CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO
EPIGASTRALGIA, NO HEPATALGIA, GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE, CON PRODUCTO UNICO VIVO, AFU 29 CM DEL
PUBIS, CEFALICO, LONGITUDINAL, DORSO A LA DERECHA, FCF 144 LATIDOS POR MINUTO, SIN ACTIVIDAD UTERINA PAPABLE, TONO
UTERINO NORMAL, A TACTO VAGINAL, CERVIX POSTERIOR, REBLANDECIDO, CON 2 CM DE DILATACIÓN Y 50% DE BORRAMIENTO,
TARNIER Y VALSALVA NEGATIVO, AMNIOS PALPABLE, PELVIS GINECOIDE, PRODUCTO AVOCADO, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN
EDEMA, CON REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

LABORATORIOS: 20/01/22 LEUCOS 8.90 NEUTROS: 64.24, LINFOS: 27.12, MONOS 6.50, HB: 12.35, HTO: 41.43, PALQ: 271.40,
TP:10.60, TTP: 28.50, INR: 8.92.
ULTRASONIDO: 00/00/00:

PASA PACIENTE A AREA DE QUIROFANO EL DÍA 00/01/2022 CON CESAREA INDICADA POR EMB DE 40.3 SDG MÁS BAJA RESERVA
FETAL. DONDE A LAS 00:00 HRS, SE OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO QUE LLORA Y RESPIRA AL NACER, DEL SEXO HOMBRE, PESO
DE 3075 GRS, TALLA 50 CM, APGAR 8/9, CAPURRO 38 SDG. SE ALUMBRA PLACENTA APARENTEMENTE COMPLETA, LIQUIDO
AMNIOTICO CLARO 00 CC, CAVIDAD EUTERMICA, SANGRADO: 00 CC, DIURESIS: 00 CC.

MPF: NO ACEPTA METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

PASA A RECUPERACION CON SIGNOS VITALES ESTABLES, URESIS PRESENTES Y ESPONTANEAS, SE MANTIENE AFEBRIL, CONSCIENTE,
ESTABLE NEUROLOGICAMENTE, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, POSTERIORMENTE PASA A PISO DE GINECOOBSTETRICIA DONDE
CONTINUA CON UNA EVOLUCION SATISFACTORIA.

ACTUALMENTE A LA EF: CONCIENTE, NEUROLOGICO INTEGRO, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ADECUADA

COLORACION E HIDRATACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL
NO EPIGASTRALGIA, NO HEPATALGIA, INVOLUCIÓN UTERIA POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL Y ADECUADO TONO, HERIDA
INFRAUMBILICAL BIEN AFRONTADA SIN DATOS DE INFLAMACIÓN NI INFECIÓN, SIN SANGRADO, SIN DEHISCENCIA, AL TV VAGINAL
ELASTICA EUTERMICA, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS SIN COLECCIONES NI SECRECIONES, MIEMBROS PÉLVICOS CON
ROTS NORMALES.
PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL, LA DEAMBULACION, URESIS Y EVACUACIONES AL CORRIENTE, PACIENTE CON EVOLUCION
SATISFACTORIA POR LO QUE SE DECIDE SU EGRESO DEL SERVICIO. SEGUIMIENTO EN SU UMF
PROCEDIMIENTOS:
HOSPITALIZACIÓN
MANEJO A BASE DE SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS
CESAREA
PRONÓSTICO:
CONDICIONADO A EVOLUCIÓN NO EXENTA DE COMPLICACIONES
PLAN DE EGRESO:

 CITA ABIERTA A URGENCIAS LAS 24 HRS EN CASO DE DATOS DE ALARMA

 EGRESO A SU DOMICILIO
 CITA EN SU UMF EN 10 DÍAS PARA RETIRO DE PUNTOS

TRASLADO EN AMBULANCIA SI ( ) NO ( X ) OXÍGENO DOMICILIARIO SI ( ) NO ( X )

INTERCONSULTA: SÍ ( X ) NO ( X ) CUÁL ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR
CITA DE REVALORACIÓN: SÍ ( ) NO( X ) CUÁL ESPECIALIDAD: ACUDIR A UMF 10 DIAS PARA REVISION Y RETIRO DE PUNTOS
RECETAS: SI ( X ) NO ( )
MEDICAMENTOS:

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INDICACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:

 DIETA LIBRE DE GRASAS E IRRITANTES + ABUNDANTES LIQUIDOS

 BAÑO Y DEAMBULACION
 ASEO DE HERIDA QUIRÚRGICA
 LAVADO DE MANOS, SANA DISTANCIA, HIGIENE RESPIRATORIA.

DATOS DE ALARMA:
DOLOR DE CABEZA CON ZUMBIDO DE OIDOS, VISION BORROSA, VER LUCECITAS, SANGRADO ABUNDANTE O CON MAL OLOR
VIA VAGINAL, FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL.
EN HERIDA QUIRÍRGICA, DOLOR, CALOR, SALIDA DE LÍQUIDO CON OLOR FÉTIDO, DEHISENCIA.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE (RESPONSABLE):

NOTA DE CONFIRMACIÓN DE EGRESO:

SE CORROBORA CON RESUMEN CLINICO

FECHA DE EGRESO: / 01 / 2022 HORA DE EGRESO: HRS

MOTIVO DE EGRESO: DESTINO DE EGRESO:

MEJORIA DOMICILIO, ACUDIR A SU UMF

MOTIVO DIFERIMIENTO DE EGRESO: NINGUNO

SIGNOS VITALES:

T/A: FC: FR: T:

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO: