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EPICRISIS Página 1 de 9
Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015
Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO
Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Entidad Responsable: AXA COLPATRIA SEGUROS
Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:
SERVICIO SOLICITADO: VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA MAXILOFACIAL

INFORMANTE (S): EL PACIENTE
MOTIVO DE CONSULTA: ME ACCIDENTE EN LA MOTO
DESCRIPCION DEL EVENTO: PACIENTE EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE MOTO DE PLACAS NMU15D QUE SE MOVILIZABA POR LA VIA PUBLICA
CUANDO SUFRE VOLCAMIENTO RESULTANDO LESIONADO
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS REMITIDO DE YOPAL CASANARE, POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION
DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDCUTOR DE MOTOCICLETA, REFIERE QUE FRENO EN SECO Y LA
MOTO SE VOLTEO, CON POSTERIOR TRAUMA EN CARA Y TRAUMA CRANEO ENCEFALICO CON PERDIDA DEL
CONOCIMIENTO. REMITEN CON DIAGNOSTICO DE TCE MODERADO Y FRACTURA NO DESPLAZADA DE LA RAMA
VERTICAL IZQUIERDA DEL MAXILAR INFERIOR, PARA VALORACION Y MANEJO POR NEUROCIRUGIA Y CX
MAXILOFACIAL. AL PARECER SE ENCONTRABA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE SEGUN HC
DE REMISION.
ANTECEDENTE PERSONALES Y FAMILIARES:

Alergicos: AVISPAS Familiares: NIEGA
Farmacológicos: NIEGA Ginecológicos: NO APLICA
Hospitalarios: NIEGA Patológicos: NIEGA
Quirúrgicos: NIEGA Toxicológicos: NIEGA
Traumáticos: NIEGA Otros: 0
REVISIÓN SISTEMAS:
Cardiovascular:NO REFEIRE Endocrinologo: NO REFIERE
Gastro-Intestina NO REFIERE Nervioso: NO REFIERE
Osteomuscular: NO REFIERE Piel y Faneras: NO REFIERE
Respiratorio: NO REFIERE Genito-Urinario: DIURESIS NORMAL
Signos Vitales: FC: 92 lpm FR: 18 rpm TA: 127/ 80 TA Media: 111 Temp.: 37 C° Sap. O2: 368 %. Glucometría: 0 mg/dl
GLASGOW: 15 / 15 APACHE: 0
DIAGNOSTICOS DE INGRESO: 14.574,00

Tipo CIE 10 Impresión Diagnostica
Princ S026 FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR
Rel1 S060 CONCUSION
ANALISIS DE INGRESO:
PACIENTE MASCULINO DE LA TERCERA DECADA DE LA VIDA CON FARCTURA DE MAXILAR INFERIOR Y TRAUMA CRANEO
ENCEFALICO MODERADO SECUNDARIO HA ACCIDENTE DE TRANSITO. AL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL,
HIDRATADO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, SIN SIRS, SIN DETERIORO NEUROLOGICO. SE SOLICITA SET DE TRAUMA, TAC DE CRANEO, TAC DE CARA CON
RECONSTRUCCION 3D, SE SOLICITA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y CX MAXILOFACIAL. SS PREQUIRURGICOS. ATENTOS A
EVOLUCION.
PLAN DE ATENCIÓN AL INGRESO:

NVO
SSN 120 CC HORA
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 2 G IV CADA 6 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS
SS IMÁGENES
SS PREQUIRURGICOS
VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y CX MAXILOFACIAL
CSV-AC
EVOLUCIONES DIARIAS:
"La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el articulo 18 de la resolución 1995, julio 08 de 1999"

12/10/2015 BÁSICOS
IDX: S026-FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR ; S060-CONCUSION
VALORACION INICIAL NEUROCIRUGIA: PACIENTE QUE PRESENTA ACCIDENTE DE TRÁNSITO CON CINEMÁTICA DE ALTA ENERGÍA,
SÍNDROME DE LATIGAZO, AL INGRESO , CON PERDIDA MOMENTANEA DEL CONOCIMIENTO, CERVICALGIA, EDEMA; TODO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEBE SER EVALUADO Y TRATADO PROFILÁCTICAMENTE COMO POTENCIAL LESIONADO MEDULAR
DESDE LA ASISTENCIA INICIAL (SOBRE TODO TCE CON LESIÓN CERVICAL, TORACO-ABDOMINAL CON LESIÓN DORSAL). EN ESTE
ORDEN DE IDEAS SEGÚN MI CRITERIO MEDICO COLUMNA INESTABLE: LA PÉRDIDA DE ALINEACIÓN DE LA COLUMNA POR
ANGULACIÓN O TRANSLOCACIÓN?? , YA QUE NO ESTA CONFIRMADO, LA CLÍNICA DEL PACIENTE, LOS RESULTADOS DE LA
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL SUGIERE DISMINUCION DE ESPACIENOS VETEBRALES?, LA CUAL LLEVARA AL FINAL DE LA
INTERPRETACIÓN LA PALABRA SE SUGIERE TAC PARA CORRELACIONAR CON LA CLÍNICA DEL PACIENTE); LA CUAL NO ES MUY
CONCLUYENTE Y LAS GUÍAS DE MANEJO PARA PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
PLAN: HOSPITALIZACION, SS TAC DE COLUMNA CERVICAL, SS TAC DE CRANEO, VAL POR CX MAXILOFACIAL, AVISAR CMABIOS.
VALORACION POR CIRUGÍA MAXILOFACIAL: PACIENTE MASCULINO DE 25 AÑOS DE EDAD QUIEN REFIERE ACCIDENTE EN
MOTO COMO CONDUCTOR HACE TRES DIAS CLINICAMENTE EVIDENCIA EN CARA ABRASIONES FACILAES CON EDEMA
GENERALIZADO TRAUMA EN MENTON CON HERIDA SUTURADA MOVIMIENTOS OCULARES PRESERVADOS NIEGA DIPLOPIA
HIPOMETRIA BUCAL CON RESTRICCION ALGICA DE MOVIMIENTOS MANDIBULARES INTRAORALMENTE MUCOSAS HUMEDAS
CON APARATOLOGIA INCOMPLETA ORTODONTICA EN POSICION CON MOVILIDAD DENTAL DE 21 CON FRACTURA ANGULO
PACIENTE REFIERE ABULSION COMPLETA Y REPOSICION EN EL MOMENTO FRACTURA DENTAL DE 11 A LA PALPACION
CREPITACION ATM BILATERAL, TOMOGRAFIA FRACTURA PARASINFISIS MANDIBULAR DERECHA FRACTURA SUBCONDILEA
DERECHA CON DESPLAZAMIENTO MEDIAL CON CONMINUCION DE CONDILO FRACTURA EN LEÑO VERDE SUBCONDILAR
IZQUIERDA, DIAGNOSTICO FRACTURA PARASINFISIS MANDIBULAR FRACTURA BILATERAL DE CONDILOS MANDIBULARES.
PLAN: INICIAR ANTIBIOTICOTERAPUIA DIETA LIQUIDA S SOLICITA SALA DE CIRUGIA Y MATERIAL DE OSTEOSINTESIS PARA
REDUCCION DE FRACTURAS FACIALES
***CLINICA DE HERIDAS; SE SOLICITA INSUMOS PARA CURACION: PAQUETE DE GASAS X 5, SSN 0.9% DE 100CC, VENDA ELASTICA
6X5, VENDA DE ALGODON LAMINADO 6X5, NITROFURAZONA DE 40 G, GUANTE ESTERIL 7.5.SE REALIZA CURACION EN EDEMA Y
ESCORIACIONNES EN REGION IZQUIERDA DE MAXILAR INFERIOR. HERIDAS SUTURADAS EN DORSO NASAL, LABIO SUPERIOR
CON SUTURA, EXTRAINSTITUCIONAL. ABDOMEN BLANDO , DEPRESIBLE NO DOLOROSO EN REGION DEL FLANCO DERECHO
ESCORIACION DE 3CM ESCORIACIONES EN BRAZO DORSO DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLAS DERECHA E IZQUIERDA. CON
SU DEBIDA TECNICA ASEPTICA SE REALIZA LAVADO CON SSN 0.9% A CHORRO Y GASAS, SE APLICA NITROFURAZONA, SE CUBRE
CON GASAS, ALGODON LAMINADO Y VENDAJES ELASTICOS.
PARACLINICOS DEL DÍA 12/10/2015

Tipo Código Descripción Resultado
LABO 902210 HEMOGRAMA HEMOGRAMA
Recuento de Leucocitos: 9.49 x10^3mm^3
% Neutrofilos: 85.80 %
% Linfocitos: 10.3 %
% Monocitos: 3.6 %
% Eosinofilos: 0.3 %
% Basofilos: 0.0 %
# Neutrofilos: 8.14 x10^3mm^3
# Linfocitos: 0.97 x10^3mm^3
# Monocitos: 0.35 x10^3mm^3
# Eosinofilos: 0.03 x10^3mm^3
# Basofilos: 0.00 x10^3mm^3
Recuento de Eritrocitos: 5.30 x10^6/mm^3
Hemoglobina: 16.1 g/dl
Hematocrito: 49.3 %
Volumen Corpuscular Medio: 93.0 um^3
HB Corspuscular Media: 30.4 pg
Concentración HB Corpucular Media: 32.7 g/dl
Ancho Distribución Eritrocitaria: 12.2 %

Recuento de Plaquetas: 183 x10^3/mm^3

Volumen Plaquetario Medio: 10.00 um^3
Ancho de Distribución Plaquetas: 16.4 %
Plaquetocrito: 0.183 %
Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente
Jusitificación: PACIENTE CON FRACTURA DE MAXILAR INFERIOR, SS PREQUIRURGICOS
LABO 902045 PT - TIEMPO DE PROTROMBINA Tiempo de Protrombina - PT: 13.9 Seg

Control Diario: 14.0 Seg
INR: 1.27
RANGO CONTROL 12.0
- 16.0 SEG
LABO 903841 GLICEMIA Glucosa: 81 mg/dl

Primer Dia 40 - 60
mg/dl
Mayor de 1 Dia 50 - 80
mg/dl
Adultos 70 - 110
mg/dl
LABO 902212 HEMOCLASIFICACION GRUPO HEMOCLASIFICACION

ABO Y FACTOR Grupo: "O"
Rh: POSITIVO
LABO 902049 PTT - TIEMPO DE Tiempo Parcial de Tromboplastina: 25.5 Seg

TROMBOPLASTINA PARCIAL Control Diario: 30.0 Seg
Rango Control 28-38
seg
RAYX 879910 TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTADA EN
RECONSTRUCCION
TRIDI-MENSIONAL + mgy: 50
Utilizando técnica helicoidal multidetector en modalidad dinámica

se realizan cortes axiales milimétricos en topografía de los
huesos faciales y se obtienen imágenes en el plano sagital,
coronal y en 3D, observando:

Se identifica fractura lineal de ambos apofisis pterigoides, no

desplazadas
Tambien hay fractura transversa, completa de la pared lateral de

ambos senos maxilares sin desplazamiento fragmentario
significativo
Se identifica fractura transversa, ligeramente desplazada de la

vertiente nasal derecha
Se identifica fractura transversa, completa de ambas ramas del

maxilar inferior, en el lado derecho con extension al cuello del
condilo mandibular.
En el lado derecho se visualiza extension de trazos de fractura

de tipo conminuta en el cuello del condilo mandibular con
cabalgamiento de sus fragmentos y luxacion de la articulacion
temporo mandibular de este lado
Tambien se observa fractura linea parasinfisiaria derecha del

maxilar inferior que se extiende al receso alveolar de la pieza
dentral numero 42
Hay ocupacion por material con material con densidad de tejido

blando y nivel hidro aereo en ambos senos maxilares, por
hemoseno
Hay engrosamiento mucoperiostico del seno esfenoidal

izquierdo
Se observa marcado aumento en el espesor y la densidad de

los tejidos blandos de la region mandibular bilateral y regiones
malares, donde se observa presencia de gas en estos tejidos
blandos
El contenido orbitario esta preservado
El desarrollo de las cavidades paranasales es normal
El tabique oseo nasal presenta un espolon oseo contactante del

lado derecho
Los cornetes no presentan alteraciones

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: MULTIPLES FRACTURAS DE COMPONENTES FACIALES
Jusitificación: PACIENTE CON TCE MODERADO, FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR, SE SOLICITA TAC DE CARA CON RECONSTRUCCION 3D PARA
EVALUAR TRAZO DE FRACTURA Y DEFINIR MANEJO QUIRURGICO
COMPUTADA DE SENOS
PARANASALES O CARA mgy: 50
(CORTES A
Se realiza adquisición continua en modalidad dinámica sobre el

macizo facial, con reconstrucciones en ventana de hueso y
tejido blando en planos axial, sagital y coronal.
Se identifica fractura lineal de ambos apofisis pterigoides, no

desplazadas
Tambien hay fractura transversa, completa de la pared lateral de

ambos senos maxilares sin desplazamiento fragmentario
significativo
Se identifica fractura transversa, ligeramente desplazada de la

vertiente nasal derecha
Se identifica fractura transversa, completa de ambas ramas del

maxilar inferior, en el lado derecho con extension al cuello del
condilo mandibular.
En el lado derecho se visualiza extension de trazos de fractura

de tipo conminuta en el cuello del condilo mandibular con
cabalgamiento de sus fragmentos y luxacion de la articulacion
temporo mandibular de este lado
Tambien se observa fractura linea parasinfisiaria derecha del

maxilar inferior que se extiende al receso alveolar de la pieza
dentral numero 42
Hay ocupacion por material con material con densidad de tejido

blando y nivel hidro aereo en ambos senos maxilares, por
hemoseno
Hay engrosamiento mucoperiostico del seno esfenoidal

izquierdo
Se observa marcado aumento en el espesor y la densidad de

los tejidos blandos de la region mandibular bilateral y regiones
malares, donde se observa presencia de gas en estos tejidos
blandos
El contenido orbitario esta preservado
El desarrollo de las cavidades paranasales es normal
El tabique oseo nasal presenta un espolon oseo contactante del

lado derecho
Los cornetes no presentan alteraciones

Interpretación Médica Ameritan continuar manejo intrahospitalario para acercar parámetros sin riesgo clínico
Nota: MULTIPLES FRACTURAS DE COMPONENTES FACIALES.
Jusitificación: PACIENTE CON TCE MODERADO, FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR, SE SOLICITA TAC DE CARA CON RECONSTRUCCION 3D PARA
EVALUAR TRAZO DE FRACTURA Y DEFINIR MANEJO QUIRURGICO
RAYX 879201-1 TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTADA DE COLUMNA
SEGMENTOS CERVICAL mGy: 50
Se realiza adquisición continua en modalidad dinámica en la

columna cervical desde la base del cráneo hasta T 1 con
reconstrucciones multiplanares, axial, coronal y sagital en
ventana de hueso.
La altura y configuración de los cuerpos vertebrales se

encuentra conservada

Hay rectificacion de la lordosis cervical fisiologica
Los elementos posteriores no demuestran alteraciones
Los espacios interverbrales se encuentran conservados

Interpretación Médica Dentro de límites aceptables para la edad y morbilidad del paciente Nota: rectificacion de
la lordosis cervical
Jusitificación: PACIENTE CON TCE MODERADO, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, CERVICALGIA, SS TAC DE COLUMNA CERVICAL

COMPUTADA DE CRANEO mgy: 50
SIMPLE
Se realizaron cortes axiales desde la base del cráneo hasta el
vértex con reconstrucciones en ventana ósea y ventana de
tejido blando.
Los coeficientes de atenuación del parénquima nervioso son

normales con adecuada diferenciación entre sustancia gris y
sustancia blanca
El tallo cerebral, el cerebelo y los núcleos de la base no

muestran alteraciones.
El sistema ventricular es de tamaño y configuración normal.
La linea media es central
La amplitud de los surcos del espacio subaracnoideo y las

cisternas de la base son normales.
No hay masas o colecciones extra axiales.
Se identifican fracturas faciales descritas con mayor detalle en

estudio de escanografia de cara.
Jusitificación: PACIENTE CON TCE MODERADO, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, CEFALEA, SS TAC DE CRANEO
RAYX 871010 RADIOGRAFIA DE COLUMNA

CERVICAL
mGy: 0.0007
No hay alteración de la altura de los cuerpos vertebrales ni de la

amplitud de los espacios intervertebrales
Los agujeros de conjugación están libres
Los tejidos blandos son normales

Interpretación Médica
Jusitificación: PACIENTE CON TCE MODERADO, PERDIDA DE LA CONCIENCIA, CERVICALGIA, SS RX DE COLUMNA CERVICAL
RAYX 873412 RADIOGRAFIA DE CADERA

COMPARATIVA
mgy: 0.00010
Las relaciones articulares coxo femorales y sacro iliacas se

encuentran conservadas

La amplitud del espacio de la sínfisis del pubis es normal
No se observan lesiones óseas de origen traumático agudo
No se observa alteración en los tejidos blandos

Jusitificación: PACIENTE CON TRAUMA DE ALTA ENERGIA, LUMBAGO, SS RX DE PELVIS PARA DESCARTAR FRACTURA ASOCIADA

TORACICA
mGy: 0.00027
No hay alteración en la altura de los cuerpos vertebrales
Se observa actitud escoliotica baja izquierda
La amplitud de los espacios intervertebrales se encuentra

preservada
No hay curvaturas a normales en la columna

Jusitificación: PACIENTE CON TRAUMA DE ALTA ENERGIA, DOLOR EN COLUMNA TORACICA, SS RX DE COLUMNA TORACICA

LUMBOSACRA
mGy: 0.00 40
No hay alteración en la altura ni alineación de los cuerpos

vertebrales
La amplitud de los espacios intervertebrales se encuentra

preservada
No hay signos de compromiso de las articulaciones facetarias

ni evidencia de espondilolisis o espondilolistesis
Jusitificación: PACIENTE CON TRAUMA DE ALTA ENERGIA, DOLOR Y EQUIMOSIS EN REGION LUMBAR, SS RX DE COLUMNA LUMBAR
13/10/2015 BÁSICOS
IDX: S026-FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR ; S060-CONCUSION
***INTERPRETACION DE EXAMENES:**GLICEMIA:81 mg/dl, **HEMOGRAMA:9.49 x10^3mm^3 %, **TAC DE CRANEO SIMPLE:

RECTIFICACION DE LA LORDOSIS CERVICAL, **TAC DE CARA CON RECONSTRUCCION 3D:MULTIPLES FRACTURAS DE
COMPONENTES FACIALES, **RX DE COLUMNA CERVICAL:NO HAY SIGNOS DE COMPROMISO DE LAS ARTICULACIONES
FACETARIAS NI EVIDENCIA DE ESPONDILOLISIS O ESPONDILOLISTESIS, **RX DE COLUMNA TORACICA: NO HAY CURVATURAS A
NORMALES EN LA COLUMNA, **RX DE CADERA COMPARATIVA:NO SE OBSERVA ALTERACIÓN EN LOS TEJIDOS BLANDOS,**TAC DE
COLUMNA SEGMENTOS CERVICAL:RECTIFICACION DE LA LORDOSIS CERVICAL.**
VALORACION POR NEUROCIRUGIA: PACIENTE QUIEN PRESENTA ACCIDENTE DE TRANSTITO HACE 2 DIAS SIN PERDIDA DEL
ESTADO DE CONCIENCIA, NIEGA CRISIS O EMESIS NIEGA CEFALEA O/ ALERTA ORIENTADO GLASGOW 15 NOMINA ABSTRAE CRUZA
LINEA MEDIA PUPILAS SIEMTRICAS SIN DEFICIT NEUROLOGICO TAC CEREBRAL SIMPLE LINEA MEDIA CENTRAL SISTEMA
VENTRICULAR SIMETRICO, CISTERNAS BASALES PERMEABLES SIN CONTUSIONES O HEMATOMAS **RX SIMPLES COLUMNA
CERVICAL- SIN LUXACIONES O FRACTURAS ADECUADAS LINEAS DE RELACION ARTICULAR • RX SIMPLES DE COLUMNA
TORACICA Y LUMBOSACRA. SIN FRACTURAS O LUXACIONES, SE REVISAN ** TAC SIMPLE COLUMNA CERVICAL SIN LUXACIONES O
FRACTURAS, SE CONSIDERA PACIENTE NO REQUIERE MANEJO POR SERVICIO.
PLAN: NO CUTRSA CON PATOLOGIA NEUROQUIRURGICA SE CIERRA INTERCONSULTA.

VALORACION POR CIRUGIA MAXILOFACIAL: PACIENTE CONOCIDO POR EL SERVCIO CON DIAGNOSTICO DE FRACTURA LEFORT I,
FRACTURA PARASINFISIS MENDIBULAR DERECHA, FRACTURA BILATERAL DE CONDILOS MANDIBULARES Y TRAUMA DENTO
ALVEOLAR CON AVULSION DEL DIENTE 21 REPOSICIONADO EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE. CONTINUA CON EDEMA FACIAL
MODERADO Y DEFICIENTE HIGIENE ORAL.
PLAN: SE EXPLICA AL PACIENTE LA POSIBILIDAD DE MANEJO AMBULATORIO QUIEN ACEPTA, SE DAN RECOMENDACIONES DE
CONTINUAR CON ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL, DIETA LIQUIDA , HIGIENE ORAL ESTRICTA Y MEDIOS FISICOS EN CARA PARA
DISMINUIR EDEMA FACIAL.
SALIDA POR MAXILOFACIAL
MANEJO AMBULATORIO. COORDINAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.
***CLINICA DE HERIDAS; SE SOLICITA INSUMOS PARA CURACION: PAQUETE DE GASAS X 5, SSN 0.9% DE 100CC, VENDA ELASTICA
6X5, VENDA DE ALGODON LAMINADO 6X5, NITROFURAZONA DE 40 G, GUANTE ESTERIL 7.5.SE REALIZA CURACION EN EDEMA Y
ESCORIACIONNES EN REGION IZQUIERDA DE MAXILAR INFERIOR. HERIDAS SUTURADAS EN DORSO NASAL, LABIO SUPERIOR
CON SUTURA, EXTRAINSTITUCIONAL. ABDOMEN BLANDO , DEPRESIBLE NO DOLOROSO EN REGION DEL FLANCO DERECHO
ESCORIACION DE 3CM ESCORIACIONES EN BRAZO DORSO DE LA MANO IZQUIERDA Y RODILLAS DERECHA E IZQUIERDA. CON
SU DEBIDA TECNICA ASEPTICA SE REALIZA LAVADO CON SSN 0.9% A CHORRO Y GASAS, SE APLICA NITROFURAZONA, SE CUBRE
CON GASAS, ALGODON LAMINADO Y VENDAJES ELASTICOS, SE DAN RECOMENDACIONES.
VALORACION POR INFECTOLOGIA: ADULTO JÓVEN. PACIENTE QUIEN PRESENTA MÚLTIPLES FRACTURAS FACIALES, GRAN EDEMA
Y ESCORIACIONES EN EL MOMENTO EN ADECUADA EVOLUCIÓN, RECIBE MANEJO CON ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO, ES
VALORADO POR MÉDICO TRATANTE QUIEN DECIDE MANEJO ANTIEDEMA AMBULATORIO Y PROGRAMAR CIRUGÍA POR CONSULTA
EXTERNA, SE BRINDAN RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y LA IMPORTANCIA DE LA HIGIENE ORAL, LA INGESTA DE ALIMENTOS
BLANDOS, SE INDICAN SIGNOS DE ALARMA, SE ENTREGA FÓRMULA DE ANTIBIÓTICO ORAL AMBULATORIO CON SULTAMICILINA.
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN: PACIENTE CON INDICACIÓN DE SALIDA CLÍNICA POR ESPECIALIDAD TRATANTE, CON RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Y
SIGNOS DE ALARMA.
MEDICAMENTOS NO POS:
Medicamento Dosis Observaciones justificacion Fecha Ini. Fecha Fin
DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
Tipo CIE 10 Impresión Diagnostica

Princ S026 FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR
Rel1 S060 CONCUSION
MEDICOS TRATANTES:
DANIEL ALFONZO REY VASQUEZ - Cirugía Maxilofacial R.M.: 1264

Maria Patricia del Pilar Vargas - Cirugía Maxilofacial R.M.: 39693300
CARLOS HUMBERTO GUINAND VIVES - Neurocirugía R.M.: 2539703


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Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015

Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO

Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

SERVICIO SOLICITADO: VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA MAXILOFACIAL

ANTECEDENTE PERSONALES Y FAMILIARES:

DIAGNOSTICOS DE INGRESO: 14.574,00

PLAN DE ATENCIÓN AL INGRESO:

Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015

Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO

Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

PARACLINICOS DEL DÍA 12/10/2015

Ancho Distribución Eritrocitaria: 12.2 %

Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015

Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO

Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

Recuento de Plaquetas: 183 x10^3/mm^3

LABO 902045 PT - TIEMPO DE PROTROMBINA Tiempo de Protrombina - PT: 13.9 Seg

LABO 903841 GLICEMIA Glucosa: 81 mg/dl

LABO 902212 HEMOCLASIFICACION GRUPO HEMOCLASIFICACION

LABO 902049 PTT - TIEMPO DE Tiempo Parcial de Tromboplastina: 25.5 Seg

RAYX 879910 TOMOGRAFIA AXIAL

Utilizando técnica helicoidal multidetector en modalidad dinámica

Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015

Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO

Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

Se identifica fractura lineal de ambos apofisis pterigoides, no

Tambien hay fractura transversa, completa de la pared lateral de

Se identifica fractura transversa, ligeramente desplazada de la

Se identifica fractura transversa, completa de ambas ramas del

En el lado derecho se visualiza extension de trazos de fractura

Tambien se observa fractura linea parasinfisiaria derecha del

Hay ocupacion por material con material con densidad de tejido

Hay engrosamiento mucoperiostico del seno esfenoidal

Se observa marcado aumento en el espesor y la densidad de

El contenido orbitario esta preservado

El desarrollo de las cavidades paranasales es normal

El tabique oseo nasal presenta un espolon oseo contactante del

Los cornetes no presentan alteraciones

Se realiza adquisición continua en modalidad dinámica sobre el

Se identifica fractura lineal de ambos apofisis pterigoides, no

Historia Clínica: 1118543167 Admisión: 53019 Fec. Ingreso:12/10/2015 Fec. Egreso:13/10/2015

Nombre del Paciente: ROJAS REYES ELADIO

Identificación: CC - 1118543167 Fecha Nac.: 16/02/1990 Edad: 25 Genero: M

Causa Externa: Accidente de transito IPS Remite:

Tambien hay fractura transversa, completa de la pared lateral de

Se identifica fractura transversa, ligeramente desplazada de la

Se identifica fractura transversa, completa de ambas ramas del

En el lado derecho se visualiza extension de trazos de fractura

Tambien se observa fractura linea parasinfisiaria derecha del

Hay ocupacion por material con material con densidad de tejido

Hay engrosamiento mucoperiostico del seno esfenoidal

Se observa marcado aumento en el espesor y la densidad de

El contenido orbitario esta preservado

El desarrollo de las cavidades paranasales es normal

El tabique oseo nasal presenta un espolon oseo contactante del

Los cornetes no presentan alteraciones

Se realiza adquisición continua en modalidad dinámica en la

La altura y configuración de los cuerpos vertebrales se

*INTERPRETACION DE EXAMENES:GLICEMIA:81 mg/dl, HEMOGRAMA:9.49 x10^3mm^3 %, TAC DE CRANEO SIMPLE: