COLECISTOPATÍAS

Anatomía
 La vesícula está ente los segmentos IVb y V del hígado.
 Válvulas de Heister en el conducto cístico  encargadas de evitar que los cálculos salgan de la vesícula.
 Porciones del conducto colédoco:
o Supraduodenal.
o Retroduodenal.
o Intrapancreática.
o Intramural.
 Producción diaria de bilis es de 800 cc.
 La vesícula solo almacena la bilis (la ayuda a concentrar entre 5-10 veces), absorbe agua y electrolitos.
 Principales compuestos de la bilis  deben estar en un porcentaje adecuado.
o Colesterol.
o Lecitina.
o Sales biliares.
o Cuando las sales biliares estén elevadas, la lecitina esté elevada y el colesterol esté bajo  bilis líquida normal.
 95% de la bilis excretada por el hígado se mantiene recirculando en la circulación enterohepática y solo el 5% restante
es excretada diariamente por las heces.

Colelitiasis asintomática
 Los cálculos se encuentran de forma incidental en el 20% de la población.
 La gran mayoría de cálculos asintomáticos permanecen así durante el transcurso de la vida  solo un 20% de estos
producirán síntomas en los próximas 20 años  generalmente el primer síntoma es el cólico biliar.
 Esta enfermedad “canta” antes de complicarse  solo un 1% se manifiesta directamente inicialmente como forma
complicada.
 El manejo es expectante y enseñando signos de alarma.
 Solo cirugía si:
o Inmunosuprimidos  este grupo se demora más en ser sintomática y puede complicar fácilmente al paciente.
o Anemias hemolíticas  las crisis de colecistitis pueden desencadenar crisis de anemia falciforme.
o Vesícula en porcelana  paredes de la vesícula calcificada. Asociado con mayor riesgo de CA de vesícula
(debatido).
o Pacientes que serán llevados a cirugías bariátricas o cirugía mayor  tienden a desarrollar cálculos en el post
operatorio o a ser sintomáticos con mayor frecuencia.
o Edad  pacientes < 20-40 años tienen mas años para generar síntomas.
o Tamaño  < 5 mm pueden discurrir fácilmente por el conducto cístico y causar problemas como colangitis,
coledocolitiasis o pancreatitis o tamaños > 25-30 mm aumentan el riesgo de CA de vesícula.
o Condición socioeconómica  no mencionada en los libros como indicación quirúrgica.

Fisiopatología
 Mayoría son cálculos de colesterol (80%).
 20% de cálculos del pigmento  negros (pacientes con enfermedades hemolíticas y cirrosis) o marrón (pacientes
asiáticos por infecciones endémicas allá).
 Aumento de la concentración de solutos como el colesterol.
 Nucleación de cristales.
 Motilidad disminuida por la vesícula  pacientes con ayunos prolongados, embarazadas o alteraciones neurológicas a
nivel intestinal.
 Los cálculos se pueden quedar libremente flotando en la vesícula.
 Los cálculos pueden estar saliendo y la vesícula haciendo movimientos para sacarlo  cólico biliar.
 El cálculo puede ser expulsado o impactarse en el conducto cístico y evitar que la bilis llegue a la vesícula y haya edema
de las paredes de la misma  colecistitis.
 Pueden discurrir hacia el colédoco y causar una coledocolitiasis, que puede ser obstructiva o no, que puede
sobreinfectarse y causar una colangitis. En general, 15% de los pacientes que tengan cálculos en al vesícula, tienen
cálculos en el colédoco.
 El cálculo puede impactarse en el esfínter de Oddi y causar una pancreatitis.

Factores de riesgo
 Modificables:
o Dieta.
o Actividad física.
o Pérdida de peso acelerada.
o Obesidad.
o Dislipidemia.
 No modificables:
o Genética.
o Etnia  hispanoamericanos.
o Edad avanzada  por encima de los 40 años.
o Sexo femenino.
o Enfermedades crónicas  generalmente por alteración en la motilidad vesical.
 Las 4 F  female, forty, fértil, fat.

Cólico biliar
 Dolor típico de la patología biliar.
 Epigastrio, hipocondrio derecho, irradiado a espalda y hombro ipsilateral.
 Duración corta (< 6 horas).
 Asociado a náuseas y vómito.
 Sin signos inflamatorios ni obstructivos.
 La ecografía y perfil hepático son los primeros estudios diagnósticos:
o Lesiones ecogénicas con sombra acústica posterior que movilizan con la posición.
o Pólipos no se mueven.
o Barro biliar tienen un movimiento lento.
 Requieren cirugía programada electiva, generalmente por laparoscopia.

Diagnósticos diferenciales
 Neumonía basal.
 Absceso hepático.
 Cirrosis.
 Hepatitis.
 Pielonefritis.
 Tumor adrenal.
 Colitis.
 Neoplasia gastrointestinal.
 Apendicitis.
 Úlcera péptica – enfermedad ácido-péptica.
 Pancreatitis – tumor de páncreas  paciente con pancreatitis biliar debe ser dado de alta con una colecistectomía.

Enfoque inicial
 Perfil hepático y reactantes de fase aguda + ecografía transabdominal  estudios iniciales.

Colecistitis aguda
 Cólico biliar asociado a:
o Fiebre y taquicardia.
o Signo de Murphy.
o Tiempo prolongado (> 6 horas).
 Pueden tener elevación de los reactantes y alteración leve del perfil hepático.
 Ecografía  estudio inicial de elección.
o Grosor de la pared > 4 mm.
o Líquido perivesicular.
o Murphy ecográfico.
 TAC de abdomen:
o Muy buena para ver la vesícula (y sus complicaciones) y órganos adyacentes.
o No es tan buena para ver colelitiasis  porque los cálculos tienen la mima densidad que la bilis en la TAC.
 Gammagrafía:
o Gold standard de diagnóstico para colecistitis aguda.
o En casos de difícil diagnóstico como cuando las imágenes no son claras.
o En condiciones normales, el ácido radioactivo debe bajar y al encontrarse con el esfínter de Oddi contraído,
llenará la vesícula.
o Cuando hay obstrucción del cístico por un cálculo pues no se puede llenar la vesícula por el ácido.
 En todo diagnóstico de colecistitis se debe hacer:
o Determinar la severidad para definir si el paciente tolera una cirugía (manejo de elección, idealmente siempre
en los primeros 3 días de síntomas) o está tan mal que se beneficie inicialmente de un drenaje, estabilización y
posteriormente ser llevado a cirugía.
 Criterios de Tokyo 2018:
 Grado I  Leve:
o Paciente sano.
o Sin disfunción de órgano.
o Cambios inflamatorios leves.
 Grado II  Moderada:
o Leucocitosis > 18.000.
o Más de 3 días de dolor agudo.
o Masa palpable.
o Cambios inflamatorios importantes (gangrena, vesícula enfisematosa, absceso).
 Grado III  Grave  en general que tengan falla de órgano.
o Uso de vasopresores.
o Alteración del sensorio.
o PaFi < 300.
o INR > 1.5
o Creatinina > 2.
o Plaquetas < 100.000.
 o Determinar riesgo de coledocolitiasis para saber si toca hacer estudios adicionales para descartar la
coledocolitiasis o hacer una colecistectomía (riesgo bajo) o CPRE (riesgo alto).
 El riesgo es cada vez mayor si hay un perfil hepático colestásico o una dilatación de la vía biliar:
 Ninguna de estas dos  riesgo bajo.
 1 de estas dos  riesgo intermadio.
 Los dos juntos  riesgo mayor.
 Guías ASGE:
 Riesgo alto (>50%)  CPRE.
o Colangitis.
o Cálculo visto en vía biliar.
o Bilirrubina > 4 y vía biliar dilatada.
 Riesgo medio (10-50%)  EcoED/ColangioRMN.
o Alteración del perfil hepático.
o > 55 años.
o Dilatación de vía biliar.
 Riesgo bajo (< 10%)  colecistectomía.
o Ningún factor.

 Manejo colecistitis:
o Analgesia.
o Antiinflamatorios.
o Antibióticos profilácticos según el caso.
o Colecistectomía  manejo de elección, idealmente en las primeras 72 horas.
o Según Tokyo:
 Leve  colecistectomía + antibiótico profiláctico dosis previa a la cirugía.
 Moderada  toca individualizar según comorbilidades del paciente (puntajes de ASA o ICC),
experiencia local o la presencia de falla de órgano favorable (uso de vasopresor o creatinina elevada) o
no.
 Los pacientes con falla de órgano favorable podrían ser considerados para ser llevados a cirugía.
 Grave  drenaje percutáneo para descomprimir y controlar foco infeccioso (colecistostomía) +
antibiótico terapéutico. Estos pacientes deben ser operados posteriormente cuando se estabilicen.

Ecoendoscopia
 Excelente en coledocolitiasis  sensibilidad y especificidad > 93%.
 Elimina el aire interpuesto.
 Operador dependiente, experiencia inicial en la ciudad.

Colangioresonancia
 Excelente para cálculos en vesícula y via biliopancreática.
 No invasivo, no irradiación.
 Alto costo, menor disponibilidad.
 Marcapasos, clips, prótesis  primero ser evaluados por el técnico para ver si se puede o no hacer el estudio.

Síndrome de Mirizzi
 Compresión extrínseca de la vía biliar secundaria a cálculo impactado en el cuello vesicular  se genera una dilatación
de la vía biliar intrahepática.
 Puede asociarse a fístula.
 Manejo quirúrgico  grado I con colecistectomía, pero mayores grados requieren reconstrucciones de vías biliares.

Coledocolitiasis
 Los pacientes se pueden manifestar sintomáticos o asintomáticos.
 Cólico biliar.
 Ictericia, coluria, acolia.
 Puede asociarse a coagulopatía cuando se ha producido la vía biliar prolongada  por malabsorción de vitamina K por
que no llega la bilis al intestino.
 Clasificación:
o Primaria  cálculo formado de novo en vías biliares. Menos comunes.
o Secundaria  cálculo que se forma en la vesícula y desciende. Son los más comunes.
o Residual  cálculos que se quedaron menos de 2 años posteriores a una colecistectomía y apenas se está
manifestando.
 Generalmente con CPRE se hace su manejo.
o Recurrente  más allá de 2 años de haberse realizado una colecistectomía  el paciente por alguna razón está
realizando cálculos de novo en la vía biliar  a futuro puede presentar más formación de cálculos.
 Riesgo elevado de complicaciones  el riesgo de un cálculo en el colédoco ya es de una pancreatitis.
 Manejo:
o CPRE  idealmente.
 Sospechar que puede ser fallida cuando:
 Tamaño del cálculo de 15 mm o más.
 Cálculos intrahepáticos  difíciles de alcanzar.
 Múltiples o incontables.
 Anatomía gastroduodenal alterada  como derivaciones en Y de Roux.
o Exploración de vías biliares  si contraindicada la CPRE.

CPRE
 Idealmente debe ser terapéutica, no un estudio diagnóstico.
 Complicaciones del 5-10%  sangrado, infección, pancreatitis, perforación.

Colangitis
 Infección de la vía biliar.
 Para que se dé una colangitis debe haber dos factores muy importantes  1) obstrucción de la vía biliar y 2)
colonización con bacterias.
 Presentación de leve a severa  avanza con celeridad.
 Tríada de Charcot  fiebre, dolor e ictericia.
 Pentada de Reynolds  tríada de Charcot + alteración del sensorio e hipotensión.
 Requiere un manejo urgente.
 Pilares:
o Antibiótico terapéutico:
 Cubriendo enterobacterias y Gram (-), liderados por E. coli y Klebsiella.
o Drenaje  mientras que el paciente esté obstruido, el antibiótico no tendrá una buena penetración allí.
 Endoscópico  CPRE  la ideal.
 Percutáneo  CTPH.
 Quirúrgico  exploración de vía biliares + tubo en T  la bilis pasa hacia el duodeno o si hay
obstrucción, pasa hacia la bolsa recolectora.
 El drenaje es una medida temporal mientras se estabiliza el paciente  después se debe hacer el manejo definitivo de
lo que esté causando la colangitis.

Íleo biliar
 Obstrucción intestinal mecánica secundaria a cálculo biliar  generalmente el cálculo termina en el íleon distal, que es
donde tiene menor diámetro el intestino delgado y está la válvula ileocecal.
 Requiere de una fístula colecistoentérica.
 La neumobilia en las imágenes diagnósticas deben hacer levantar la sospecha  el aire entra poa la misma fístula desde
el intestino.
 El diagnóstico generalmente es intraoperatorio.
 Manejo en dos tiempos:
o Primer tiempo  extracción del cálculo que causa la obstrucción.
o Segundo tiempo  corrección de la fístula.

Colecistitis acalculosa
 Generalmente en pacientes gravemente enfermos.
 Ayuno prolongado es un factor de riesgo.
 La fisiopatología es por isquemia de la pared en pacientes con vasopresores o por ausencia de contracciones de la
vesícula con ayuno prolongado (como los pacientes en UCI que están recibiendo NPT  casi todos estos pacientes,
después de 6-8 semanas tendrán barro biliar o harán la colecistitis acalculosa).
 Alta mortalidad si no es tratada.
 Manejo generalmente por colecistostomía inicial y una vez esté más estable, hacer la colecistectomía.

Cálculos y embarazo
 Frecuentes por el influjo hormonal por estrógenos (alteración de los solutos de la bilis) y progestágenos (disminución de
la motilidad vesicular).
 Es una causa frecuente de consulta.
 Cólico biliar  manejo sintomático y después de que termine la gestación se hace la colecistectomía.
 Colecistitis, no mejora o recurre  manejo quirúrgico, especialmente en segundo trimestre.