RESUMEN PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA

DIAPOSITIVA 1
PORTADA
DIAPOSITIVA 2
TABLA DE CONTENIDO
DIAPOSITIVA 3
COLICO BILIAR
DIAPOSITIVA 4
COLELITIASIS
DIAPOSITIVA 5
DEFINICIÓN: La litiasis biliar se define como la formación y/o presencia de cálculos en la luz de la vía biliar intra o
extrahepática. Puede originar problemas de obstrucción al flujo biliar, infección de la vía biliar o pancreatitis
(impactación del cálculo en esfínter de Oddi). Excepcionalmente, puede existir perforación con la consiguiente
peritonitis biliar.

Se acompaña de colecistitis aguda en menos de un 10% de casos; un 70% pueden presentar algún signo de colecistitis
crónica y en, aproximadamente, un 20% de pacientes, la vesícula es normal.

Los cálculos asientan en vesícula o colédoco. Obstruyen el cístico o la vía biliar intra o extrahepática. En pacientes
intervenidos con sospecha de apendicitis, si el apéndice es normal, debe explorarse siempre la vesícula y la vía biliar. En
trasplantados de hígado, pueden formarse cálculos dentro de la vía biliar intrahepática.

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TIPOS DE CALCULOS: Los cálculos biliares son depósitos endurecidos de fluido digestivo que se pueden formar en
la vesícula biliar. Están formados por material amorfo o cristalino precipitado en la bilis. Se clasifican, según su
composición, en cálculos de colesterol y cálculos pigmentarios negros o pardos.

1. Los cálculos de colesterol están constituidos por cristales de colesterol (>50%) unidos por una matriz
glicoproteica. Pueden tener mínimas cantidades de bilirrubina no conjugada y fosfato cálcico, su color es blanco
amarillento y suelen ser radiotransparentes. Se producen en situaciones de: hipersaturación de colesterol
(hipercolesterolemia, obesidad), disminución de la síntesis de ácidos biliares o por aumento de las pérdidas
intestinales (resección ileal).

2. Los cálculos pigmentarios negros contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico en una
matriz glicoproteica y con pequeñas cantidades de colesterol (<10%). Son cálculos de color negro, múltiples,
pequeños, de consistencia dura y superficie irregular, el 50% son radiopacos. Son característicos de las
enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, cirrosis y colestasis crónicas.

Los cálculos pigmentarios pardos contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de
colesterol. Suelen ser ocres, redondeados y de consistencia blanda, habitualmente múltiples.
 3. Los cálculos de carbonato de calcio o mixtos son raros y constituyen menos del 10% del total de los cálculos. La
mayoría de las veces estos cálculos son múltiples, de tamaño variable y duros y facetados o irregulares, con
forma de mora y blandos

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EPIDEMIOLOGÍA: El10% de la población presentan cálculos (El 50% de los pacientes son asintomáticos) Afecta
principalmente a mujeres de mediana edad, con sobrepeso y con hijos. Hay un acrónimo que nos puede ayudar a
recordar: LAS 4 F.

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CAUSAS:

1. Es idiopática en un 40%

2. Secundaria como por Enf hematológicas como esferocitosis hereditaria, hemoglobinopatías, enzimopatias.
Enfermedades hepáticas como cirrosis hepática Y enfermedades intestinales como pancreatitis, enfermedad de
Crohn, resección íleal, gastroenteritis o fibrosis quística de páncreas por disfunción ileal.

3. En un 10% encontramos gérmenes de diferentes tipos tales como E. coli, Salmonella, Klebsiella.

4. En un 20% están otras causas tales como obesidad, embarazo, diabetes, ERC o herencia.

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SIGNOS Y SINTOMAS: Tenemos una forma típica que es un dolor en punto cístico, en meseta, tipo cólico, postprandial
que cede en horas con antiespasmódicos.

El signo de Lafont significa que hay irradiación a espalda y escápula derecha. Esto sucede porque la inervación del
nervio frénico derecho envía ramificación hacia la capsula de Glisson y pared de la vesícula biliar, por eso el paciente
percibe el dolor en la escápula, hombro o cuello.

Para tener en cuenta, este dolor va a ser inducido por comidas copiosas y grasas y genera como síntomas asociados
náuseas y vómito.

LA COLELITIASIS PUEDE SER:

Asintomática, en un gran porcentaje de casos; suele ser un hallazgo casual al realizar radiografía, intervención quirúrgica
por otro motivo o ecografía por otra indicación.

Sintomática: Los signos clínicos pueden ser vagos o imprecisos (abdominalgia, sensación nauseosa, vómitos, etc.) o, por
el contrario, presentar dolor intenso de tipo cólico, de minutos u horas de duración en hemiabdomen superior derecho,
que se irradia a hipocondrio derecho o escápula y que puede o no acompañarse de fiebre, vómitos y/o ictericia; no
suelen existir signos de irritación peritoneal, salvo que exista alguna complicación grave, en cuyo caso podría plantear el
diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo.

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DIAGNÓSTICO: El método diagnóstico más sensible y específico es la ultrasonografía (98%). Con una ecografía, se puede
detectar la presencia de barro biliar o cálculos, que se visualizan como una imagen hiperecogénica que deja sombra
acústica.

Si existen síntomas (cólico biliar) nos ayudará la clínica y la exploración física, pudiendo existir, entonces, alteración de
las pruebas de función hepática (aproximadamente en un 20% de pacientes).
Con la ecografía, se puede determinar la localización y tamaño de los cálculos, si la vía biliar está o no está dilatada, así
como la morfología de la vesícula (engrosamiento de la pared sugestivo de colecistitis, etc.). El paciente debe estar en
ayunas. Es una técnica no invasiva ni costosa, que debe realizarse rutinariamente si se sospecha patología o existen
factores de riesgo.

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TRATAMIENTO: Tratar o no tratar y el tipo de tratamiento será una decisión a valorar según: a) la edad del paciente; b)
que exista o no sintomatología; c) la etiología; d) la existencia de factores de riesgo asociados; y e) la composición,
tamaño y localización de los cálculos.

El tratamiento puede ser: 1) médico; 2) quirúrgico; 3) litotricia; 4) radiología intervencionista (colangiografía

transparietohepática o transcística); y 5) colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.

El tratamiento médico está indicado en casos de cálculos de colesterol de tamaño pequeño, en número menor de tres,
con vesícula funcionante y vía biliar libre de cálculos, susceptibles de disolverse con la administración de ácidos biliares.
Puede utilizarse: 1) el ácido ursodeoxicólico (AUDC), en dosis de 10-15 mg/kg/día; o 2) el ácido quenodeoxicólico, en
dosis de 10 mg/kg/día.

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TRATAMIENTO: El tratamiento quirúrgico se basa en la colecistectomía la cual es indicada en casos de complicación
infecciosa e inflamatoria de la colelitiasis como sería la colecistitis.

La litotricia usa Ondas de choque que desintegran los cálculos; es imprescindible que exista una vesícula funcionante,
cístico visible y un tratamiento disolvente oral coadyuvante.

La radiología intervencionista Permite la eliminación del cálculo introduciendo un catéter a través del cístico o de la vía
biliar intrahepática.

Y por último la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica por la cuál se pasará un catéter a través del endoscopio
y se introducirá en los tubos que van al páncreas y a la vesícula biliar. Se inyectará un tinte especial. Esto le ayudará al
médico a ver cálculos, tumores y cualquier área que se haya estrechado, pero esta está indicada en coledocolitiasis.

PARA RECORDAR: Las complicaciones de la colelitiasis incluyen, además de la infección (colecistitis o colangitis) o
colestasis: la emigración del cálculo al colédoco, con obstrucción total o parcial al flujo biliar y la impactación del cálculo
en el cístico o en el esfínter de Oddi, produciendo pancreatitis

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CASO CLÍNICO 1

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Femenina de 38 años, quien consulta por cuadro clínico de 3 horas de evolución consistente en dolor
abdominal progresivo que inicia en epigastrio y se irradia posteriormente a hipocondrio derecho y escapula
derecha de tipo cólico, intensidad 6/10 en la EVA asociado a nauseas, 2 episodios eméticos de contenido
bilioso, refiere que hace 6 meses comenzó a presentar cuadros similares pero el dolor nunca había sido tan
fuerte y lo asocia al consumo de comida copiosa y rica en grasa, niega acolia ni coluria.
Al examen físico. TA 120/80 mmHg, T° 38, FC 115, FR 12, signo de Murphy (+), signo de Blumberg (-), sin
resistencia a la palpación abdominal, resto de examen normal.
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Se diagnostica cólico biliar siempre, se establece acceso venoso periférico y se administra 2 g de metamizol sin
mejoría del dolor, razón por la cual se administran 100 mg de meperidina y se le da el alta.
Tras 48 horas reingresa, se solicita cuadro hemático que reporta: leucocitosis sin neutrofilia, bioquímica con
enzimas hepáticas y bilirrubinas normales, orina normal, ECG normal, RX de tórax y abdomen normales.
Ante la sospecha de cólico biliar complicado, se solicita ecografía de abdomen.
que muestra vesícula distendida con moderado engrosamiento difuso de la pared (4 mm), edematosa con
doble contorno, con barro biliar en la vesícula y al menos un cálculo de 1 cm en el conducto cístico y signo de
Murphy ecográfico positivo. Ante la sospecha de colecistitis aguda con colelitiasis, la paciente es valorada por
el cirujano de guardia, que realiza una colecistectomía de urgencia. La paciente es dada de alta a las 72 horas
sin complicaciones.

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Es valorada por cirugía, se realiza colecistectomía de urgencia, con buena evolución en el posoperatorio y se
da el alta a las 72 horas sin complicaciones.

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COLECISTITIS

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DEFINICIÓN

La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar, generalmente debida a una obstrucción del conducto
cístico por un cálculo biliar.

● Por lo general, los pacientes experimentan dolor abdominal, fiebre y náuseas.

● En la mayoría de los casos, la ecografía puede detectar signos de inflamación de la vesícula biliar.
● Se extirpa la vesícula biliar, en muchos casos utilizando un laparoscopio.
La vesícula biliar es un órgano pequeño, con forma de pera, situado bajo el hígado. Almacena la bilis, un
líquido producido por el hígado que ayuda a la digestión. Cuando el organismo necesita bilis, como cuando
una persona come, la vesícula biliar se contrae y empuja la bilis a través de las vías biliares hacia el interior del
intestino delgado.

La colecistitis es el problema más frecuente como consecuencia de los cálculos biliares. Ocurre cuando un
cálculo obstruye el conducto cístico, que canaliza la bilis desde la vesícula biliar

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CLASIFICACIÓN: La colecistitis se clasifica como aguda o crónica.

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Empieza repentinamente y causa un dolor intenso y continuo en la región superior del abdomen. Por lo menos
el 95% de las personas con colecistitis aguda tienen cálculos biliares . La inflamación casi siempre comienza sin
infección, aunque esta puede aparecer después. La inflamación puede hacer que la vesícula biliar se llene de
líquido y que sus paredes aumenten en espesor.

Con muy poca frecuencia se presenta un tipo de colecistitis aguda sin presencia de cálculos (colecistitis
acalculosa ). Sin embargo, la vesícula biliar puede contener barro (partículas microscópicas de materiales
similares a los de los cálculos biliares). La colecistitis acalculosa es una enfermedad de mayor gravedad que las
otras colecistitis. Tiende a aparecer después de:

● Cirugía mayor
● Enfermedades graves, como traumatismos intensos, quemaduras graves o infecciones del torrente
sanguíneo (septicemia )
● Alimentación intravenosa durante un periodo de tiempo muy prolongado
● Ayuno durante largo tiempo
● Una deficiencia en el sistema inmunitario
● Ciertos trastornos relacionados con la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) , como
lupus eritematoso sistémico , poliarteritis nudosa

La colecistitis acalculosa aguda puede presentarse en niños pequeños, tal vez a partir de una infección viral o de
otro tipo.

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El dolor de la colecistitis aguda es parecido al de los cólicos biliares (dolor provocado por cálculos biliares ),
pero es más grave y persiste durante más tiempo. El dolor alcanza su máximo después de 15 a 60 minutos, y
luego se mantiene constante. Generalmente se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor
llega a hacerse insoportable. La mayoría de las personas sienten un dolor agudo cuando el médico les presiona
el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor empeora con la respiración profunda y a menudo se
extiende a la zona inferior del hombro derecho o hacia la espalda. Son frecuentes las náuseas y los vómitos.

A las pocas horas, los músculos abdominales del lado derecho se vuelven rígidos. Aproximadamente un tercio
de las personas con colecistitis aguda presentan fiebre, que tiende a aumentar gradualmente hasta superar los
38° C y puede venir acompañada por escalofríos.

En las personas mayores, el primer o único síntoma de colecistitis puede ser bastante inespecífico. Por ejemplo,
los ancianos pierden el apetito, se sienten cansados o débiles, o vomitan. Es posible que no estén febriles.

De modo característico, el dolor se calma en 2 o 3 días y desaparece por completo en una semana. Si el episodio
agudo persiste, puede indicar una complicación grave. Un dolor cada vez más intenso, fiebre alta y escalofríos
sugieren la presencia de bolsas de pus (abscesos) o un desgarro (perforación) en la vesícula biliar. Los abscesos
resultan de la gangrena que se desarrolla cuando muere un tejido. Una piedra de gran tamaño puede romper la
pared de la vesícula biliar, pasar al intestino delgado y bloquearlo. Esto último puede provocar dolor y
distensión abdominales.

Si la persona presenta ictericia o la orina es oscura y las heces de color claro, es probable que el colédoco esté
obstruido por un cálculo y cause un estancamiento de la bilis en el hígado (colestasis ).
Se puede desarrollar una inflamación del páncreas (pancreatitis ) debida a un cálculo que bloquea la ampolla de
Vater, (donde el colédoco y el conducto pancreático se unen).

Colecistitis acalculosa

De modo característico, la colecistitis acalculosa causa un dolor súbito e insoportable en la región superior del
abdomen en personas sin síntomas previos ni otros signos de enfermedad de la vesícula biliar (véase Dolor
biliar sin cálculos biliares ). La inflamación a menudo es muy grave y puede conducir a una gangrena o una
rotura de la vesícula biliar.

Las personas con colecistitis acalculosa suelen ponerse muy enfermas. Por ejemplo, pueden estar en la unidad
de cuidados intensivos por otra razón y presentar otros muchos síntomas. Además, a causa de su estado general
es posible que no puedan ser capaces de comunicarse con claridad. Por estas razones, es posible que la
colecistitis acalculosa no se detecte al principio.

El único síntoma puede ser la hinchazón abdominal (distensión) con respuesta dolorosa a la palpación, o la
fiebre de causa desconocida. Cuando no se trata, la colecistitis acalculosa lleva a la muerte en el 65% de los
casos.

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Colecistitis crónica
Es una inflamación de la vesícula biliar de larga duración. Está causada casi siempre por cálculos biliares y por
haber sufrido ataques de colecistitis aguda con anterioridad. La colecistitis crónica se caracteriza por crisis
repetidas de dolor (cólico biliar) que se producen cuando los cálculos biliares bloquean periódicamente el
conducto cístico.

En la colecistitis crónica, la vesícula biliar resulta dañada por episodios repetidos de inflamación aguda,
generalmente debidos a cálculos biliares, y puede perder tamaño y presentar cicatrices y engrosamiento de sus
paredes. Los cálculos biliares pueden bloquear la abertura de la vesícula biliar en el conducto cístico o bloquear
el propio conducto cístico. La vesícula biliar por lo general también contiene barro. Si la cicatrización es
amplia, el calcio puede depositarse en las paredes de la vesícula biliar y hacer que se endurezcan (llamada
vesícula de porcelana)

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Las personas con colecistitis crónica tienen ataques recurrentes de dolor. La zona superior del abdomen, por
encima de la vesícula biliar, es dolorosa a la palpación. A diferencia de lo que ocurre en la colecistitis aguda, la
fiebre es poco frecuente en las personas con colecistitis crónica. El dolor es menos intenso que el de la
colecistitis aguda y no dura tanto tiempo

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● Ecografía y, en ocasiones, otras pruebas de diagnóstico por la imagen

El médico puede diagnosticar la colecistitis basándose principalmente en los síntomas y los resultados de las
pruebas de diagnóstico por la imagen.

La ecografía es el mejor procedimiento para detectar los cálculos biliares en la vesícula biliar. La ecografía
también detecta el líquido alrededor de la vesícula biliar o el engrosamiento de su pared, lo cual es típico de la
colecistitis aguda. Con frecuencia, cuando la sonda del ecógrafo se mueve a través de la región superior del
abdomen, por encima de la vesícula biliar, las personas afectadas muestran dolor a la palpación.

La gammagrafía biliar , otra técnica de diagnóstico por la imagen, resulta útil cuando la colecistitis aguda es
difícil de diagnosticar. En esta prueba se inyecta por vía intravenosa una sustancia radiactiva (radionúclido), y
una cámara gamma detecta la radiactividad emitida y genera una imagen con ayuda de una computadora. De
este modo se observa el desplazamiento del radionúclido desde el hígado a través de las vías biliares. Se toman
imágenes del hígado, de las vías biliares, de la vesícula biliar y de la parte superior del intestino delgado.
Cuando el radionúclido no llena la vesícula biliar, se sospecha una obstrucción del conducto cístico por un
cálculo biliar. La gammagrafía biliar también es útil cuando los médicos sospechan colecistitis acalculosa
aguda.

Las pruebas de función hepática (análisis de sangre) se realizan para evaluar el funcionamiento del hígado y
comprobar si presenta alteraciones. Sin embargo, estos análisis no pueden confirmar el diagnóstico porque los
resultados son a menudo normales o sólo ligeramente elevados, a menos que la vía biliar esté bloqueada.

También se hacen otros análisis de sangre. Por ejemplo, se mide el número (recuento) de glóbulos blancos en
la sangre. Un número de leucocitos alto sugiere una inflamación, un absceso, una gangrena o una perforación de
la vesícula biliar.

La tomografía computarizada (TC) del abdomen puede detectar algunas complicaciones de la colecistitis,
como la pancreatitis o un desgarro en la vesícula biliar.

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LEER

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Colecistectomía
La vesícula biliar suele extirparse dentro de las primeras 24 a 48 horas tras comenzar los síntomas, si:

● Se confirma el diagnóstico de colecistitis aguda y el riesgo de la cirugía es pequeño.

● Las personas son mayores o tienen diabetes, ya que en estos casos es más probable que la
colecistitis dé lugar a infecciones.
● Se sospecha la existencia de complicaciones, tales como formación de un absceso, gangrena o
perforación de la vesícula.
● La persona tiene colecistitis acalculosa .
En caso de necesidad, la intervención puede ser retrasada 6 semanas o más, mientras la crisis remite. Si la
persona sufre algún trastorno que hace que la opción de la cirugía sea demasiado arriesgada (como un trastorno
grave del corazón, pulmón o riñón), la cirugía se retrasa hasta que el tratamiento apropiado pueda controlar el
trastorno tanto como sea posible. Si la cirugía debe retrasarse o evitarse por completo, puede ser necesario
drenar (vaciar) la vesícula biliar para ayudar a tratar y prevenir la diseminación de la infección. El drenaje se
puede realizar introduciendo un tubo a través de la pared abdominal hasta la vesícula biliar, permitiendo el
vaciado del líquido fuera del cuerpo. Como alternativa, se puede colocar un tubo de drenaje desde el interior del
cuerpo durante una endoscopia guiada por ecografía endoscópica (EUS, por sus siglas en inglés). Durante la
ecografía endoscópica se pasa un endoscopio que contiene un diminuto dispositivo de ultrasonido en su extremo
a través de la boca hasta el estómago y el intestino delgado. Las imágenes ecográficas guían al médico para
colocar un drenaje entre la vesícula biliar y el intestino delgado o entre la vesícula biliar y el estómago.

En la colecistitis crónica, la vesícula biliar generalmente es extirpada tras remitir el episodio actual.

La extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía) suele hacerse mediante un tubo de visualización
flexible, denominado laparoscopio. Después de practicar unas pequeñas incisiones en el abdomen, se insertan el
laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de las incisiones. A continuación el médico utiliza los
instrumentos para extirpar la vesícula biliar. El laparoscopio contiene una pequeña cámara que permite al
cirujano visualizar lo que está haciendo en el interior del cuerpo.

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CASO CLÍNICO 2
DIAPOSITIVA 29
Masculino de 50 años, con antecedente de 10 años de evolución de litiasis vesicular, consulta por cuadro
clínico de 3 días de evolución consistente en dolor abdominal en hipocondrio derecho, tipo cólico, con
intensidad 7/10 en la EVA, se irradia a hipogastrio, flanco derecho irradiado y región lumbar derecha, se asocia
a ingesta de comida abundante, niega otros síntomas.
Al examen físico. TA 130/80 mmHg, FC 96lpm, FR 14 rpm, abdomen globuloso, ruidos hidroaéreos presentes y
se palpa masa tumoral de gran tamaño que ocupa el hipocondrio y flanco derecho, de consistencia dura, poco
movil y dolorosa con discreta defensa muscular involuntaria.

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Se solicita hemograma que muestra: leucocitosis con neutrofilia y en una ecografía abdominal se observa
vesícula biliar distendida de paredes engrosadas (7 mm) con doble contorno, múltiples litos, líquido
perivesicular.
Es diagnosticado con colecistitis aguda, se establece manejo antibiótico con cefalosporina de tercera
generación, fluidoterapia, analgésicos y suspensión de la vía oral, sin mejoría tras 24 h.

DIAPOSITIVA 31
Es valorado por cirugía y se realiza laparotomía de urgencia por una incisión de Kocher derecha y se realizo
colecistectomía encontrando una vesícula biliar muy edematosa, aumentada de tamaño, de color violáceo en
su totalidad, típicamente necrótica por isquemia, aunque no perforada (figura 1); lo más llamativo fue que se
encontraba volvulada sobre su mesenterio en un ángulo de 360° (figura 2). Se realizó colecistectomía sin
dificultad y se comprobó la presencia de abundante cantidad de cálculos en el interior del órgano (figura 3)
El paciente evolucionó favorablemente y se le dio el alta médica al tercer día de postoperatorio

DIAPOSITIVA 32
COLEDOCOLITIASIS
 DIAPOSITIVA 33
Definición: La coledocolitiasis es el hallazgo de cálculos vesiculares en el conducto colédoco, que sucede a consecuencia
de la migración de los cálculos de la vesícula biliar

• Algo importante por decir es que: El 95% son secundarios a migración de cálculos desde la vesícula.

• El 5% restante son primarios; se forman de novo en la vía biliar

DIAPOSITIVA 34
1. Tenemos que se presenta del 2-12% en pacientes con colelitisis
2. El 25% de los casos sucede en pacientes geriátricos
3. Del 20-25% se presenta en pacientes > 60 años con cálculos biliares sintomáticos que tiene cálculos en el
colédoco
4. Y se encuentra en un 12% en hombres y en un 24% en mujeres
DIAPOSITIVA 35
En cuanto a los factores de riesgo tenemos los modificables y los no modificables

No modificables

 Edad
 Sexo femenino
 Factores genéticos raciales
Modificables

 Obesidad: Evaluar, ecografía mayor disponibilidad del desarrollo de cálculos

 Embarazo
 Factores dietéticos
 Diabetes mellitus
 Drogas hipolipemiantes: Hay movilización de grasas se produce un aumento en la formación de grasas

DIAPOSITIVA 36
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Fiebre

Ictericia: intermitente fluctuante- moderada- severa

Coluria

Acolia

Nauseas- vómitos

Puede llegar a presentar prurito cutáneo

Y digamos su característica principal es el dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio el cual generalmente lo va a

referir como recurrente, agudo, tipo calambre, que puede irradiarse a la espalda o debajo del omoplato derecho y
empeora con la ingestión de alimentos grasos.

DIAPOSITIVA 37
Bueno una vez que nosotros tenemos un paciente con la sintomatología anteriormente descrita tenemos que proceder
hacer los exámenes auxiliares que por disponibilidad tendríamos una ecografía abdominal y un perfil hepático.

Ya una vez que tenemos estos 2 exámenes tenemos unos predictores de la asociación americana de gastroenterología
para sospechar de la coledocolitisis

Muy fuertes

Cálculo en el colédoco evidenciado por ecografía

Clínica de colangitis ascendente

Bilirrubina > 4mg/ dL

Fuertes

Dilatación del conducto biliar común en ecografía ( > 6 mm con la vesícula in situ)

Nivel de billirubina 1,8-4 mg/ dL

Moderados

Exámenes bioquímicos hepáticos anormales diferentes a la bilirrubina fosfatasa

alcalina elevada o transaminasas

Clínica de pancreatitis biliar

Edad > 55 años ya que tiene mas tendencia a desarrollar litios

Ya teniendo estos predictores vamos a especificarlos en:

Riesgo alto: 1 o mas predictores muy fuertes

Riesgo alto: Presencia de ambos predictores fuertes

Riesgo moderado: Todos los demás pacientes es decir que solo tiene un riesgo predictor fuerte o varios moderados

Riesgo bajo: Sin predictores es decir no tiene alteración delas enzimas pancreáticas y no ha tenido pancreatitis

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YA TENIENDO EN CUENTA LOS PREDICTORES

RIESGO ALTO: Procede con CPRE ( COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCOPICA)que es el metodo en el

cual sacamos el lito del conducto biliary a bien sea del coledodo o del hepatico comun
RIESGO MODERADO: Aca debemos hacer pruebas diagnosticas porque no es seguro que el paciente la este
presentando

 Colangioresonancia con contraste (3mm): Nos ayuda en el caso que el lito sea menor a 3mm no es muy sensible
para poder verlo

 ECOENDOSCOPIA : Es mas util ya que nos permite ver litos grandes y pequeños

 TEM abdominal: la tomografia abdominal con contraste se pueden utilizar pero no es mucha su sensibilidad

Px es candidato quirúrgico:

 Colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria

Px rechaza cirugía:

 Colangioresonancia o ecoendoscopia

PACIENTE CON RIESGO BAJO

EN EL CASO QUE EL PACIENTE TENGA CALCULOS EN LA VESICULA es candidato a Colecistectomía laparoscópica sin
necesidad de tener imágenes porque no tenemos ningún predictor

En pacientes que no son candidatos se recomienda manejo medico

Click

Algoritmo: nos orienta cuando tenemos los predictores de coledocolitiasis

DIAPOSITIVA 39
Ecografia: primer método de examen complementario Sensibilidad de 25- 70%

Colangioresonancia: Sensibilidad 92%

Ecoendoscopia: Sensibilidad del 93%

CPRE

CT: colangiografía trans kehr

COI: Colangiografia intraoperatoria

GOLD ESTANDAR DX INTRAOPERATORIO

Hemograma, glucosa, creatinina, electrolitos

Perfil de coagulación

Examen de orina
 Pruebas de función hepática

Pruebas de función pancreática

DIAPOSITIVA 40
TRATAMIENTO: Extraer los cálculos del colédoco

Coledocolitiasis asociada a colelitiasis: CPRE y luego cirugía electiva: Colelap o colecistectomía convencional

DX INTRAOPERATORIO: Se deja dren kehr, realiza extracción de cálculos por CPRE o en algunos casos se realiza
intraoperatorio

Paciente con coledocolitiasis y pancreatitis idealmente CPRE a las 48 horas de la pancreatitis

Paciente con colangitis ( Triada de charcot y criterios Tokio)

Colangitis severa: CPRE de emergencia

Colangitis moderada y leve: CPRE a las 48 horas

DIAPOSITIVA 41
CASO CLÍNICO 3
DIAPOSITIVA 42
Paciente de 30 años de edad, con aparente buen estado de salud, quien acudió a la consulta externa de
Gastroenterología por presentar cuadros recurrentes de dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho, intenso,
con irradiación al epigastrio y a la espalda; posprandial tardío, acompañado de inapetencia, íctero rubínico,
coluria, hipocolia y vómitos no biliosos precedidos de náuseas.

DIAPOSITIVA 43
Examen físico

 Piel y mucosas: Húmedas e ictéricas (íctero rubínico).

 Abdomen: Plano, simétrico, que seguía los movimientos respiratorios. Ruidos hidroaéreos presentes (8 por
minuto). Dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin reacción peritoneal y percusión dolorosa a
este nivel.

Exámenes complementarios

 Hemograma completo: Hemoglobina:12,3 g/L - Leucocitos:9,0 x 109

 Coagulograma completo: Valores normales
 Transaminasa glutámico pirúvica: 52 U/L
 Transaminasa glutámico oxalacética: 50 U/L
 Bilirrubina total: 24 mmol/L
  Bilirrubina directa: 17 mmol/L –
 Ganmaglutamiltranspectidasa:170 UL
 Ags VHB: Negativo
 Fosfatasa alcalina: 482 U/L
 Anti–VHC: Negativo
 Colesterol: 4,4 mmol/L
 Ecografía: Hígado discretamente aumentado de tamaño, 1 cm por debajo del borde costal y con poco aumento
de su ecogenicidad. Se observó ligera dilatación de las vías biliares intrahepáticas; el colédoco medía 21 mm en
su tercio medio, con presencia en su luz de varias imágenes de litiasis, la mayor de 1,7 cm. También se
apreciaban múltiples litiasis en el interior de la vesícula biliar y páncreas con tamaño, bordes y ecogenicidad
conservados (figura).

DIAPOSITIVA 44

DX DEFINITIVO : COLEDOCOLITIASIS Y COLELITIACIS SINTOMATICA

DIAPOSITIVA 45
TRATAMIENTO: La paciente fue operada en un tiempo anestésico y quirúrgico. Primero se realizó la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual corroboró el diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis y
colelitiasis; posteriormente, la esfinterotomía endoscópica para extraer los cálculos existentes en el colédoco, a través
de canastilla de Dormia 7 y, por último, la colecistectomía laparoscópica, sin dificultades.

La fémina evolucionó satisfactoriamente y sin complicaciones, de modo que egresó antes de las 24 horas de haber sido
intervenida. Fue reevaluada a los 5 días y se le dio el alta definitiva.

DIAPOSITIVA 46
COLANGITIS

DIAPOSITIVA 47
Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. Como resultado de
obstrucción y crecimiento bacteriano.
La mortalidad por colangitis aguda durante los años 90 citaba estadísticas del 100%, actualmente estas cifras estadísticas
se reducen a un 3- 10% por su diagnóstico y tratamiento temprano, por lo que el pronóstico ha mejorado.

Etiología y Fisiopatología

Para que se desarrolle la colangitis aguda es necesario que se presenten dos condiciones, la colonización bacteriana de
la vía biliar y, lo más importante, la obstrucción de la luz.

La etiología con respecto a las bacterias, las más frecuentemente aisladas en la colangitis aguda son: E. Coli, Klebsiella,
Enterobacter y Enterococcus

Las causas más frecuentes de obstrucción biliar son: Coledocolitiasis, Estenosis biliar benigna, Estenosis de anastomosis
biliar o Estenosis causas por alguna otra enfermedad

Para que se desarrolle la colangitis aguda, es inevitable que exista: Incremento del número de bacterias en el conductor
biliar, e incremento de la presión intraluminal a nivel de conducto biliar que permite así la translocación bacteriana o
presencia de endotoxinas en los vasos y linfáticos. Dada la anatomía del sistema biliar este se verá afectado por el
aumento de la presión intraductal. Los ductos biliares en la colangitis aguda, tienden a ser permeables a la traslocación
bacteriana con el aumento de la presión intraductal, esto conlleva a infecciones graves como el absceso hepático y
sepsis que pueden causar la muerte del paciente

Las causas más frecuentes de obstrucción biliar son:

 Coledocolitiasis.
 Estenosis biliar benigna.
 Estenosis de anastomosis biliar.
 Obstrucciones parasitarias (Áscaris)
 Estenosis causas por alguna otra enfermedad

DIAPOSITIVA 48
Síntomas y Diagnostico

Los síntomas clásicos asociados a colangitis aguda se resumen en la Tríada de Charcot la misma que se caracteriza por
dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (en la nueva clasificación de Tokio 218 refieren que el dolor no
siempre está presente y se tiene que considerar esta patología aun si está ausente), fiebre (siendo la más característica)
e ictericia (siendo el signo más frecuente).

La pentada de Reynolds incluye la Tríada de Charcot adicionando estado mental alterado y la hipotensión que denota
enfermedad grave con sepsis

Un exhaustivo análisis de sangre reporta aumento en los niveles de fosfatasa alcalina (ALP), gamma glutaril
transpeptidasa (GTP o GGT) y transaminasas pirúvica y oxaloacética (AST y ALT). Las pruebas de función hepática son
indispensables para hacer un diagnóstico diferencial con colecistitis aguda, cuando se diagnostica colangitis aguda, los
umbrales deben llegar a un incremento del 50% de su valor normal (10)

DIAPOSITIVA 49
Diagnostico

Actualmente, existen varias modalidades de imágenes para el tracto biliar. El Gold estándar es el ultrasonido
endoscópico y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

 Ecografía abdominal. Permite confirmar la dilatación de la vía biliar en su sector extra e intrahepático. Puede
visualizar una litiasis coledociana como causa de la obstrucción (50% de los casos). Permite también valorar las
características del parénquima hepático (tumoraciones, nódulos, hepatomegalia, etc) y eventualmente evalúa el
páncreas así como el resto del abdomen.
 Tomografía axial computada. Es más sensible que la ecografía para detectar litiasis de la VBP (70%) y para
descartar otros diagnósticos como patología tumoral y valorar el parénquima hepático y el páncreas, pero
expone al paciente a radiaciones y posibles reacciones alérgicas a las sustancias de contraste.
 Colangiografía por resonancia nuclear magnética. Es el estudio de elección ante la sospecha de litiasis de la
VBP, por ser un método no invasivo y que no utiliza radiación ionizante ni contraste, con una sensibilidad del
90% para detectar cálculos a nivel de la vía biliar, además de permitir detectar variantes anatómicas del árbol
biliar.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD
 DIAPOSITIVA 52
TRATAMIENTO
El manejo de la colangitis aguda se basa en la gravedad del paciente. Existen dos elementos esenciales: el drenaje biliar y
la terapia antimicrobiana para el tratamiento.

 En la evaluación inicial de la colangitis aguda incluye: nada por vía oral (NPO), Hidratación intravenosa,
tratamiento antimicrobiano y analgesia acompañado de monitorización de la presión arterial, pulso y débito
urinario. Es necesario realizar reevaluación ya que los pacientes pueden ser reclasificados dependiendo de la
respuesta al tratamiento médico inicial.
 A menudo los pacientes con colangitis aguda padecen de colecistitis aguda de forma simultánea en ellos es
importante determinar la gravedad de la enfermedad y el riesgo quirúrgico (21).

Manejo Colangitis Aguda Grado I (leve) El tratamiento médico inicial junto con la terapia antimicrobiana, serían
suficientes. El drenaje biliar, es considerado para aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento médico inicial, y
este puede ser ya sea por vía endoscópica o percutánea

Manejo de Colangitis Aguda Grado II (moderada) El tratamiento en estos pacientes incluye el drenaje biliar por vía
endoscópica o percutánea de forma precoz, además incluye el drenaje operatorio de emergencia con un tubo en T. Es
importante mencionar que el tratamiento quirúrgico definitivo se debe realizar siempre y cuando la estabilidad
hemodinámica del paciente sea la adecuada y posterior al tratamiento previo a la intervención definitiva.

Manejo de Colangitis Aguda Grado III (grave) El tratamiento en estos pacientes requiere soporte ventilatorio, soporte
circulatorio ya sea invasivo o no invasivo. Si existe estabilidad hemodinámica, se debe realizar drenaje biliar urgente ya
sea endoscópico o percutáneo, y si fuera posible, la descompresión del conducto biliar con un tubo T.

Puntos para tener en cuenta:

Los lineamientos del manejo de la colangitis aguda incluyen:

1. Ante la sospecha de colangitis aguda, se realiza evaluación diagnóstica cada 6-12 horas.
 2. Los pacientes diagnosticados con colangitis aguda Grado I (leve), si en 24 horas no existe respuesta al
tratamiento inicial, es necesario realizar de forma urgente el drenaje biliar.
3. El hemocultivo y el cultivo de bilis, se debe realizar en pacientes con colangitis aguda Grado II (moderado) y
Grado III (severo).
4. El objetivo principal de la terapia antimicrobiana en la colangitis aguda y la colecistitis es limitar ambas la
respuesta séptica y la inflamación local, para prevenir infecciones del sitio quirúrgico en la superficie, fascia u
órganos, y para prevenir la formación de abscesos intrahepáticos
5. Las directrices norteamericanas suspenden el uso de ampicilina / sulbactam al tener poca actividad contra
Escherichia Coli.
6. Se recomienda la terapia anaeróbica como el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina en caso de
anastomosis biliar-entérica. El uso de carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, ampicilina / sulbactam,
cefmetazole, cefoxitina, flomoxef y cefoperazona / sulbactam, son útiles para esta entidad.
7. El uso de vancomicina se recomienda para Enterococcus spp. en paciente con colangitis Grado III.

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CASO CLÍNICO 4
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Mujer de 61 años, colecistectomizada, con episodios recurrentes de colangitis por coledocolitiasis y estenosis
elástica del colédoco intrapapilar que precisaron la realización de CPRE ( colangiopancreatografía
endoscópica ) en cinco ocasiones con dilatación con balón de dicha estenosis en mayo de 2010 y la colocación
de una endoprótesis biliar en junio del mismo año. El estudio resultó negativo para malignidad (tomografía
axial computarizada (TAC) abdominal, ecoendoscopia y citología de la vía biliar). Ingresa por nuevo episodio de
dolor en hipocondrio derecho, fiebre y discreta ictericia cutáneo mucosa a las 3 semanas de retirar la prótesis
biliar
DIAPOSITIVA 55
En la exploración física destaca un estado general conservado, con tinte subictérico de mucosas, y un
abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin apreciarse masas ni megalias. En la analítica
destaca: BD 1.3 mg/dl, ALT 292 U/l, AST 186 U/l, LDH 858 U/l, PCR 1.36 mg/ dl, leucocitos 10410 (PMN 95%);
resto de parámetros dentro de la normalidad. En la ecografía abdominal se visualiza una dilatación del
colédoco de 15 mm hasta páncreas sin observarse contenido en su interior.

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Con la sospecha de nuevo episodio de colangitis se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico iv
(intravenoso). A las 48 horas la paciente sufre un deterioro de su estado general, asociando un aumento de la
ictericia y empeoramiento de los parámetros analíticos (Leucocitos 18880 con 93% PMN, AST 52 U/l, ALT 91
U/l, GGT 158 U/l, FA 274 U/l, BD 3.78 mg/dl y PCR 35.76 mg/ dl). Se aisla un Escherichia coli en el hemocultivo,
sustituyendo la amoxicilina-clavulánico iv por ceftriaxona iv.

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Se realiza una CPRE urgente que confirma la presencia de una estenosis regular del colédoco distal (sugerente
de fibrosis elástica), saliendo bilis limpia tras colocar una nueva endoprótesis biliar. A pesar de ello persiste el
deterioro de la paciente y el incremento de la ictericia (BD 7.48 mg/dl), aunque con descenso de la citolisis
(AST 75 U/l, ALT 49 U/l, LDH 304 U/l) y de la leucocitosis (Leucocitos 11260 con 73% PMN). Se hace control
ecográfico que evidencia una LOE (lesión ocupante de espacio ) sugestiva de absceso hepático en segmento III,
sin dilatación de la vía biliar. Una nueva TAC abdominal corrobora la existencia de dicho absceso, evidenciando
además una trombosis de la rama portal izquierda, junto con aerobilia y la endoprótesis biliar correctamente
posicionada
DIAPOSITIVA 58
Figura 1
Ausencia de opacificación en rama izquierda de vena porta intrahepática con dilatación de la misma que
sugiere trombosis, e imágenes hipodensas en ambos segmentos de lóbulo izquierdo en relación con trombosis
de ramas portales más distales.
Figura 2
Imagen en segmento III hepático de unos 22x12 mm que sugiere absceso hepático.

Ante estos hallazgos se diagnostica de absceso hepático y trombosis portal izquierda infectada (pileflebitis).

DIAPOSITIVA 59
Iniciamos entonces tratamiento antibiótico empírico con ertapenem iv durante 12 días que, posteriormente
dada la buena evolución clínica de la paciente, se cambia a amoxicilina-clavulánico oral. Una ecografía de
control confirma la resolución del absceso y de la trombosis portal izquierda pasado un mes del inicio del
cuadro.

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Dada la persistencia de la estenosis del colédoco la paciente es valorada por el servicio de Cirugía que realiza
de forma programada una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, permaneciendo la paciente asintomática en la
actualidad.

DIAPOSITIVA 61
DEFINICIÓN Y CAUSAS CLÍNICA CLASIFICACIÓN O DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
ESCALAS

Presencia de litos al interior Asintomáticos. Acolia, No signos de irritación ECOGRAFIA AINES

COLELITIASIS de la vesícula biliar. coluria. Ictericia peritoneal. ABDOMINAL TOTAL
Ac, quenodeoxicólico
Litiasis Dislipidemias. Gestación. Cólico biliar que irradia (disolver el cálculo)-
vesicular Obesidad. Disminución brusca a HCD o escapula,
de peso fiebre, emesis, ictericia, Sintomático:
 
acolia o coluria. Colecistectomía.

COLESISTITIS Inflamación de las paredes de Dolor tipo cólico en Signo de Murphy ECOGRAFIA AB AINES
AGUDA la vesícula biliar. epigastrio (4-6h) que
migra a HCD Dolor HCD a la presión ->4mm pared AB (inicial)
Litiásicas (90%): (inspiración)
Exacerba con los TAC Hepatobiliar COLELAP (definitivo)
Obstrucción Cístico alimentos Signo de Wes
RM Peritonitis
E. COLI -Nauseas, emesis- Ausencia de luz
vesicular con sombra No R// a TTO
biliosa
Alitiasis: acústica
Inmunosuprimidos
Ictericia
Inmunosupresión Signo de doble halo
<72h evolución
Febrícula
Shock Edema en la pared
Colecistectomía
Coluria y acolia vesicular
E. Coli y Klebsiella
 Enfisematosa:    

Clostridium  

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CLASIFICACIÓN O
DEFINICIÓN Y CAUSAS CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
ESCALAS

Lito que migra al colédoco. Dolor tipo cólico en Signo de Murphy ECOGRAFIA – dilatación del CEPRE + esfinterotomía
meso-epigastrio colédoco >6mm (sospecha
Cálculo residual (secundario) Hipersensibilidad de piedra) Cálculos >18-20mm
colesterol y mixto Ictericia intermitente
(fluctuante) mod-sev Signos de irritación Colangiopancreatografía Perforación
COLEDOCO- Litios vesiculares (primaria)10% peritoneal retrograda endoscópica
LITIASIS Exacerba con el Hemorragias
(CEPRE)
alimento -abdomen en tabla
Pancreatitis
-sig. de rebote
 
-defensa involuntaria

Inflamación e infección de los Triada de CHARCOT TOKIO 2018 CPRE CEPRE (G I y II)
conductos pancreáticos y
biliares. se produce por una -dolor AB (ausente o Leve- no complicad Ecografía abdominal QX – GIII
infección de la bilis por bacterias no)
Mod- no/complicad 1.colecistostomia
o por un incremento de la
-ictericia
COLANGITI presión en el interior de los Sev- complicada 2.Drenaje
S conductos biliares lo que -fiebre (+ importante)
conlleva a que se multipliquen 3.Exp v biliar + trenk kerh
(Aguda las bacterias. Penta Reynolds
supurativa  
ascendente) Coledocolitiasis -alteración estado de
conciencia
Estenosis biliar benigna y
maligna -hipotensión

Estenosis por alguna otra -+ triada

enfermedad.