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Resumen bibliográfico.

Colecistitis aguda.

Definición.

Proceso inflamatorio de la vesícula biliar desencadenado en la mayoría de los casos


por obstrucción del conducto cístico, usualmente por un cálculo, lo cual lleva a una
distensión y a una subsiguiente inflamación química o bacteriana.

Criterios de severidad para el manejo de la colecistitis aguda.

Criterios de colecistitis leve o grado I

 Paciente sano, únicamente con cambios inflamatorios en la vesícula


 Sin disfunción orgánica.
 Permite la colecistectomía segura y de bajo riesgo.

Criterios de colecistitis moderada o grado II:

Colecistitis aguda acompañada por algunas de las siguientes condiciones;

 Elevación de glóbulos blancos ( 18,000 /ml)


 Masa palpable en el cuadrante superior derecho.
 Duración de síntomas mayor de setenta y dos horas.

Marcada inflamación local: peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático,


colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa.

Criterios para colecistitis severa o grado III:

La colecistitis aguda severa es acompañada por disfunción de uno o más de los


siguientes órganos o sistemas:

 Cardiovascular( hipotensión que requiera dopamina o dobutamina)


 Neurológica (disminución del nivel de conciencia).
 Respiratoria ( pO2 / FiO2 >300)
 Renal (oliguria, creatinina > 2mg/dl)
 Hepática ( TP> 15 a 20 segundos, INR >1.5)
 Hematológica( plaquetas < 100,000 /mm3)
Epidemiología.

El 1-2% de sujetos con colelitiasis asintomática, desarrollan síntomas o


complicaciones graves de su litiasis cada año y un porcentaje similar requiere
colecistectomía.

Medidas preventivas y de educación en salud.

La reducción de ingesta de lípidos demuestra una menor incidencia en el


aparecimiento de la misma.

En pacientes con diagnóstico de litiasis biliar asintomática asociada factores de


riesgo (diabetes mellitus, cardiopatías, neuropatías entre otras) es recomendable la
realización de colecistectomía electiva para evitar las complicaciones asociadas a la
litiasis biliar.

Etiología:

Puede ser causada por obstrucción del conducto cístico, debido a cálculo o a
erosión de la mucosa. La primera es la más frecuente ocurriendo en un 95% de los
casos. La obstrucción del conducto cístico resulta en distensión de la vesícula, la
cual provoca interferencia con el drenaje linfático y la irrigación sanguínea, con
estasis biliar y proliferación bacteriana.

El piocolecisto, la colecistitis gangrenosa y la colecistitis perforada, son


complicaciones severas en la colecistitis de cualquier etiología.

Organismos causales asociados: E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis,


Salmonella, especies de Bacteroides.

Manifestaciones clínicas:

Dolor constante en el hipocondrio derecho con persistencia mayor que la de un


cólico biliar (días frente a horas), náuseas, vómitos, fiebre, malestar general y
anorexia. Al examen físico se evidencia fiebre (38-38.5°C), taquicardia, ictericia leve
(10-15% de los pacientes). Hay dolor y resistencia por debajo del hipocondrio
derecho.

El signo de Murphy, es considerado patognomónico, aunque no siempre se halla


presente.

La evolución es variable, y la gangrena y perforación pueden ocurrir en forma


precoz.

Apoyo diagnóstico.

Criterios diagnósticos para colecistitis aguda.

A. Signos locales de inflamación:

Signo de Murphy, masa, dolor o resistencia en cuadrante superior derecho

B. Signos sistémicos de inflamación:

Fiebre, proteína C reactiva elevada, leucocitosis

C. Hallazgos de imagenológicos característicos de colecistitis aguda

Diagnóstico definitivo

 Un criterio A y uno B son positivos


 C confirma el diagnóstico cuando la colecistitis aguda se sospecha
clínicamente.

Se deben excluir hepatitis aguda, otras causas de abdomen agudo y colecistitis


crónica.

Laboratorio:

 Leucograma: 12,000 - 14,000 cel./mm3


 Bilirrubina < 4 mg/dl.
 Fosfatasa Alcalina, Transaminasas y Amilasa pueden aumentar en suero.
 Proteína C reactiva (≥ 3mg/dl)
 En pacientes con persistencia de alteraciones de enzimas hepáticas,
bilirrubina elevada, elevación de fosfatasa alcalina o hiperamilasemia, debe
sospecharse patología asociada.
 Gabinete: La ultrasonografía es la técnica de imagen más útil cuando se
sospecha colecistitis aguda, sin embargo su realización no debe retrasar la
cirugía. Los hallazgos más frecuentes son:
 Signo ecográfico de Murphy.
 Engrosamiento de la pared vesicular (mayor de 4mm)
 Distensión de la vesícula (Eje longitudinal mayor de 8 cm, transversal
mayor de 4 cm)
 Cálculo enclavado, detritos, colección de líquido pericolecístico.
 Capa hipoecogénica en la pared vesicular y ecogenicidad intramural.

Diagnóstico diferencial: Cólico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis aguda,


pielonefritis aguda, ulcera péptica perforada, hepatitis aguda, neumonía basal
derecha, absceso hepático, síndrome de intestino irritable

Tratamiento.

 Ingreso hospitalario.
 Nada por boca.
 Reposición de líquidos y electrolitos con cristaloides.
 Tratamiento farmacológico:
 Antibióticos

• Profilaxis preoperatoria: cefalosporina de primera generación: cefazolina 1 – 2


gramos. IV dosis única.

• Terapeútica: ampicilina/sulbactam (Primer escoge), ciprofloxacina + metronidazole.

 Analgésicos: ketorolaco, diclofenaco, meperidina, tramadol, de acuerdo a la


respuesta clínica del paciente.
 Antieméticos.
 El tratamiento quirúrgico luego del inicio de los síntomas no debe retrasarse
por más de setenta y dos horas. Es preferible la colecistectomía temprana
luego del ingreso del paciente.
 Colecistectomía laparoscópica es preferible a la abierta si no hay
contraindicaciones, y se disponga de personal entrenado, equipo e insumos.
 De acuerdo al grado de severidad se recomiendan los siguientes manejos:
1. Para la colecistitis leve o grado I realizar colecistectomía laparoscópica
temprana preferentemente.
2. En la colecistitis moderada o grado II la colecistectomía temprana,
puede ser desarrollada, sin embargo cuando se acompaña de
inflamación local severa (absceso perivesicular o absceso hepático), el
drenaje percutáneo o abierto (colecistostomía) está indicadodebido a
que la colecistectomía temprana puede ser difícil y de riesgo al
realizarla, el tratamiento médico y la cirugía diferida puede ser
necesaria, la cual debe programarse cuatro a seis semanas posterior
al cuadro inicial.
3. La colecistitis aguda severa o grado III: el manejo urgente de la
disfunción orgánica y el manejo inflamatorio local severo mediante
drenaje de la vesícula y/o colecistostomía debe ser realizada, (la
colecistectomía electiva diferida puede realizarse posteriormente, la
cual debe programarse cuatro a seis semanas posterior al cuadro
inicial, cuando este indicada).
 En los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que presenten
comorbilidades asociadas y alto riesgo quirúrgico, se les dará un manejo
médico intensivo, si no hay respuesta se manejará como una colecistitis
grado III.
 De coexistir coledocolitiasis con colecistitis aguda (7 – 15% de los casos) se
recomienda realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
con esfinterotomía y extracción del cálculo en conjunto con colecistectomía
laparoscópica en aquellos hospitales que cuenten con el equipo y personal
debidamente entrenado, en caso de no contarse con lo anterior se realizará
abordaje abierto y exploración instrumental de la vía biliar.

Complicaciones: Hidrocolecisto, piocolecisto (empiema vesicular), colecistitis


enfisematosa, gangrena, perforación (absceso local, y peritonitis), fístula
colecistoentérica e íleo biliar, síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis, sepsis, muerte.

Complicaciones postoperatorias.

Menor del 1% por hemorragias o fuga biliar.


Infección menores del 0.5%
Lesiones de vías biliares 0.5%
Mortalidad entre 0.2 – 0.5%

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