La colecistitis aguda severa es acompañada por disfunción de uno o más de los
siguientes órganos o sistemas:
Cardiovascular( hipotensión que requiera dopamina o dobutamina)
Neurológica (disminución del nivel de conciencia). Respiratoria ( pO2 / FiO2 >300) Renal (oliguria, creatinina > 2mg/dl) Hepática ( TP> 15 a 20 segundos, INR >1.5) Hematológica( plaquetas < 100,000 /mm3) Epidemiología.
El 1-2% de sujetos con colelitiasis asintomática, desarrollan síntomas o
complicaciones graves de su litiasis cada año y un porcentaje similar requiere colecistectomía.
Medidas preventivas y de educación en salud.
La reducción de ingesta de lípidos demuestra una menor incidencia en el
aparecimiento de la misma.
En pacientes con diagnóstico de litiasis biliar asintomática asociada factores de
riesgo (diabetes mellitus, cardiopatías, neuropatías entre otras) es recomendable la realización de colecistectomía electiva para evitar las complicaciones asociadas a la litiasis biliar.
Etiología:
Puede ser causada por obstrucción del conducto cístico, debido a cálculo o a erosión de la mucosa. La primera es la más frecuente ocurriendo en un 95% de los casos. La obstrucción del conducto cístico resulta en distensión de la vesícula, la cual provoca interferencia con el drenaje linfático y la irrigación sanguínea, con estasis biliar y proliferación bacteriana.
El piocolecisto, la colecistitis gangrenosa y la colecistitis perforada, son
complicaciones severas en la colecistitis de cualquier etiología.
Organismos causales asociados: E. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis,
Salmonella, especies de Bacteroides.
Manifestaciones clínicas:
Dolor constante en el hipocondrio derecho con persistencia mayor que la de un
cólico biliar (días frente a horas), náuseas, vómitos, fiebre, malestar general y anorexia. Al examen físico se evidencia fiebre (38-38.5°C), taquicardia, ictericia leve (10-15% de los pacientes). Hay dolor y resistencia por debajo del hipocondrio derecho.
El signo de Murphy, es considerado patognomónico, aunque no siempre se halla
presente.
La evolución es variable, y la gangrena y perforación pueden ocurrir en forma
precoz.
Apoyo diagnóstico.
Criterios diagnósticos para colecistitis aguda.
A. Signos locales de inflamación:
Signo de Murphy, masa, dolor o resistencia en cuadrante superior derecho
B. Signos sistémicos de inflamación:
Fiebre, proteína C reactiva elevada, leucocitosis
C. Hallazgos de imagenológicos característicos de colecistitis aguda
Diagnóstico definitivo
Un criterio A y uno B son positivos
C confirma el diagnóstico cuando la colecistitis aguda se sospecha clínicamente.
Se deben excluir hepatitis aguda, otras causas de abdomen agudo y colecistitis
crónica.
Laboratorio:
Leucograma: 12,000 - 14,000 cel./mm3
Bilirrubina < 4 mg/dl. Fosfatasa Alcalina, Transaminasas y Amilasa pueden aumentar en suero. Proteína C reactiva (≥ 3mg/dl) En pacientes con persistencia de alteraciones de enzimas hepáticas, bilirrubina elevada, elevación de fosfatasa alcalina o hiperamilasemia, debe sospecharse patología asociada. Gabinete: La ultrasonografía es la técnica de imagen más útil cuando se sospecha colecistitis aguda, sin embargo su realización no debe retrasar la cirugía. Los hallazgos más frecuentes son: Signo ecográfico de Murphy. Engrosamiento de la pared vesicular (mayor de 4mm) Distensión de la vesícula (Eje longitudinal mayor de 8 cm, transversal mayor de 4 cm) Cálculo enclavado, detritos, colección de líquido pericolecístico. Capa hipoecogénica en la pared vesicular y ecogenicidad intramural.
Analgésicos: ketorolaco, diclofenaco, meperidina, tramadol, de acuerdo a la
respuesta clínica del paciente. Antieméticos. El tratamiento quirúrgico luego del inicio de los síntomas no debe retrasarse por más de setenta y dos horas. Es preferible la colecistectomía temprana luego del ingreso del paciente. Colecistectomía laparoscópica es preferible a la abierta si no hay contraindicaciones, y se disponga de personal entrenado, equipo e insumos. De acuerdo al grado de severidad se recomiendan los siguientes manejos: 1. Para la colecistitis leve o grado I realizar colecistectomía laparoscópica temprana preferentemente. 2. En la colecistitis moderada o grado II la colecistectomía temprana, puede ser desarrollada, sin embargo cuando se acompaña de inflamación local severa (absceso perivesicular o absceso hepático), el drenaje percutáneo o abierto (colecistostomía) está indicadodebido a que la colecistectomía temprana puede ser difícil y de riesgo al realizarla, el tratamiento médico y la cirugía diferida puede ser necesaria, la cual debe programarse cuatro a seis semanas posterior al cuadro inicial. 3. La colecistitis aguda severa o grado III: el manejo urgente de la disfunción orgánica y el manejo inflamatorio local severo mediante drenaje de la vesícula y/o colecistostomía debe ser realizada, (la colecistectomía electiva diferida puede realizarse posteriormente, la cual debe programarse cuatro a seis semanas posterior al cuadro inicial, cuando este indicada). En los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que presenten comorbilidades asociadas y alto riesgo quirúrgico, se les dará un manejo médico intensivo, si no hay respuesta se manejará como una colecistitis grado III. De coexistir coledocolitiasis con colecistitis aguda (7 – 15% de los casos) se recomienda realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía y extracción del cálculo en conjunto con colecistectomía laparoscópica en aquellos hospitales que cuenten con el equipo y personal debidamente entrenado, en caso de no contarse con lo anterior se realizará abordaje abierto y exploración instrumental de la vía biliar.
