ESCLEROSIS SISTÉMICA

David Beltran 66418070

 Definición
Es una enfermedad multiorgánica
caracterizada por el engrosamiento de la
piel y afectación distintiva de múltiples
órganos internos.

En etapas tempranas se acompañan de

manifestaciones inflamatorias notables
pero con el tiempo las alteraciones
estructurales en múltiples lechos
vasculares y la disfunción vascular
progresiva por la fibrosis y atrofia
predominan en el cuadro clínico
El signo definitorio de la
esclerosis sistémica es el
engrosamiento de la piel, pero
dicha induración a veces
aparece en las formas
localizadas de la enfermedad y
en otros trastornos.
 CLASIFICACIÓN
Clasificación
 Incidencia y prevalencia
Enfermedad esporádica adquirida de En Estados Unidos su incidencia
distribución mundial que afecta a todas las es de 9 a 19 casos por millón de
razas. personas al año.

❏ Muestra un marcado predominio en mujeres,

más pronunciado en la edad fértil y que
disminuye después de la menopausia.

❏ Un factor de riesgo adicional es un

familiar en primer grado con la
enfermedad.

❏ La incidencia es mayor en personas de raza

negra que en los caucásicos y la
enfermedad puede aparecer desde edad
más temprana.
 CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Aumenta el riesgo de que surja
Susceptibilidad: 1.6% de personas con esclerosis
fenómeno de Raynaud, neumopatía
sistémica tiene un pariente de primer grado con la
intersticial y otros trastornos
enfermedad.
autoinmunitarios.
Variantes en múltiples genes relacionados con la
activación y señalización de linfocitos B y T, la
inmunidad innata, las vías del interferón y genes
del complejo mayor de histocompatibilidad.

IRAK1 que codifica el gen que interviene en la

inmunidad innata y adaptativa es el primer
gen ligado a X que se asocia a SSc y pudiera
contribuir al predominio del género femenino.
FACTORES DE RIESGO
AMBIENTAL Y LABORAL
Infeccioso: Las personas con esclerosis sistémica
presentan signos de infección crónica del tejido lesional
con virus de Epstein-Barr. También muestran un
incremento de la cantidad de anticuerpos contra el
citomegalovirus humano, y los autoanticuerpos contra
topoisomerasa I (Scl-70).

Laborales: Polvo de sílice en mineros, la exposición de

cloruro de polivinilo, resinas epóxido e hidrocarburos
aromáticos, entre ellos el tolueno y el tricloroetileno.

Fármacos: Bleomicina, pentazocina y cocaína, así como

anorexígenos que ocasionan hipertensión pulmonar.
 PATOLOGÍA
❏ El signo patológico característico de SSc es la combinación de la desaparición amplia de
capilares y la microangiopatía obliterante, junto con fibrosis de la piel y los órganos internos.

❏ En la enfermedad incipiente, se detectan en múltiples órganos infiltrados de células

inflamatorias perivasculares, integradas por linfocitos T, monocitos/macrófagos, plasmocitos,
mastocitos y ocasionalmente linfocitos B.

❏ La fibrosis se identifica en la piel, los pulmones, el tubo digestivo, el corazón, las vainas
tendinosas, tejido perifascicular que circunda el músculo de fibra estriada y algunos órganos
endocrinos.
PIEL
● La fibrosis origina expansión dérmica y
obliteración de los folículos pilosos y
glándulas ecrinas.

● La acumulación de las fibras de colágena

es más notable en la dermis reticular y el
proceso fibrótico invade la capa adiposa
vecina con atrapamiento de adipocitos.

● Al evolucionar la enfermedad dicha capa

intradérmica disminuye y puede
desaparecer del todo. La epidermis
muestra atrofia y hay borramiento de las
papilas dérmicas.
PULMONES
● En la fase inicial del trastorno se observa
infiltración irregular de las paredes alveolares
por linfocitos T, macrófagos y eosinófilos.

● La fibrosis pulmonar se caracteriza por

expansión del intersticio alveolar con
acumulación de colágena y otras proteínas de
matriz.

● El engrosamiento progresivo de los tabiques

alveolares origina obliteración de los espacios
aéreos y desaparición de los vasos
sanguíneos pulmonares
TUBO DIGESTIVO CORAZÓN
Las lesiones arteriolares características
El segmento inferior del esófago presenta incluyen hipertrofia concéntrica de la íntima
atrofia importante de las capas y angostamiento del diámetro interior,
musculares y las características lesiones acompañados de necrosis con bandas de
vasculares. Hay disminución de la contracción que reflejan daño de isquemia-
actividad peristáltica con reflujo reperfusión y fibrosis del miocardio.
gastroesofágico, dismotilidad y
obstrucción del intestino delgado.
RIÑONES
En los riñones, predominan las lesiones
vasculares que afectan las arterias
interlobulillares y las arqueadas. Con la
isquemia renal crónica los glomérulos se
contraen.
OTROS ÓRGANOS
En la fase incipiente de SSc se puede
observar sinovitis, aunque al evolucionar la
enfermedad la membrana sinovial se torna
fibrótica. También puede surgir fibrosis de la
glándula tiroides y de las glándulas salivales
menores.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUADRO CLÍNICO INICIAL
Cutánea difusa:
Intervalo breve entre el
fenómeno de Raynaud y
el comienzo de otras
manifestaciones de la
enfermedad. Signos de la
fase incipiente
“edematosa” inflamatoria
son la hinchazón de
partes blandas y el prurito
intenso.
En las semanas o Los cuatro años que
meses siguientes pasa a median desde que
una fase fibrótica, y la aparece la enfermedad
induración cutánea se constituyen el periodo
acompaña de caída del de evolución rápida de
cabello, menor daño pulmonar y renal.
producción de aceites
de la piel y una
disminución de la
capacidad de
sudoración.
Cutánea localizada:

En estos pacientes,
pueden pasar varios En algunos enfermos se
años entre el fenómeno Es poco frecuente la observa superposición
de Raynaud y el crisis renal de la con queratoconjuntivitis
comienzo de esclerodermia y la seca, poliartritis,
manifestaciones como el fibrosis pulmonar grave. vasculitis cutánea y
reflujo gastroesofágico, cirrosis biliar.
telangiectasia cutánea o
calcificaciones de partes
blandas.
 AFECTACIÓN DE ÓRGANOS
Fenómeno de Raynaud

Es la más frecuente de las complicaciones

extra cutáneas de SSc y se caracteriza por
episodios de vasoconstricción reversible de
dedos de manos y pies.

El fenómeno secundario tiende a surgir en edades mayores

(>30 años), clínicamente es más grave (los episodios son
más frecuentes, duraderos y dolorosos) y a menudo se
acompaña de úlceras isquémicas y pérdida de los dedos.
SIGNOS CUTÁNEOS

Engrosamiento
cutáneo

Lo habitual es que comience en los dedos de la

mano y luego lo característico es que avance de
la zona distal a la proximal de extremidades, de
un modo ascendente. La piel afectada tiene
firmeza, es gruesa y es de mayor espesor, y en
las extremidades y el tronco puede mostrar
hiperpigmentación.

Desaparecen los pliegues

transversales en el dorso de los
dedos
Facies murina

En individuos con lcSSc que tienen

anticuerpos contra centrómera se observan
depósitos de calcio (calcinosis) en la piel y
tejidos blandos.
 Manifestaciones pulmonares
Neumopatía intersticial
Aparece en 16 a 43% de
los enfermos
Los primeros síntomas respiratorios más frecuentes,
como disnea de esfuerzo, fatiga y menor tolerancia al
ejercicio, son sutiles y evolucionan en forma lenta. En
la exploración física se pueden percibir estertores.

Entre los factores de riesgo están: ser del

género masculino, estadounidense de
raza negra, tener afectación difusa de la
piel, reflujo gastroesofágico intenso y la
presencia de anticuerpos contra
topoisomerasa I, así como disminución de
la capacidad vital forzada.
Hipertensión arterial pulmonar
Se define como la presión arterial
media de la arteria pulmonar ≥25
mmHg con una presión de
enclavamiento capilar pulmonar ≤15
mmHg, y aparece en cerca de 15%
de los pacientes
de SSc.
El síntoma inicial de PAH suele ser la disnea de
esfuerzo y la menor capacidad de ejercicio. Al
evolucionar la enfermedad, surgen angina de pecho,
un estado pseudo sincopal con el ejercicio, y síntomas
y signos de insuficiencia cardiaca derecha.

Entre los factores de riesgo de PAH

están trastorno cutáneo limitado,
ancianidad cuando comenzó la
enfermedad, fenómeno de Raynaud
grave y la presencia de anticuerpos
contra centrómera, U1-RNP, U-
3RNP (fi brilarina) y B23.
 Afectación del tubo digestivo
Éste muestra afectación incluso en 90% de los pacientes de SSc, con las dos formas de la
enfermedad.
Tubo digestivo bajo
Tubo digestivo alto

La hipomotilidad intestinal puede

Las manifestaciones bucofaríngeas
originar absorción deficiente y diarrea
por una combinación de xerostomía,
crónica como consecuencia de la
disminución de la abertura de la
proliferación excesiva de bacterias.
boca, enfermedad periodontal y
Como etapa siguiente, hay
resorción de los cóndilos
malabsorción de grasas y proteínas,
mandibulares son . Puede haber
así como de vitaminas B12 y D, que
acortamiento del frenillo de la
culmina a veces en desnutrición
lengua. Muchos sujetos muestran
importante.
síntomas de enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
AFECTACIÓN RENAL: CRISIS RENAL DE LA
ESCLERODERMIA
Esta crisis se observa en 10 a 15% de los
pacientes y por lo regular en un plazo de La mitad de los sujetos con crisis renal de la
cuatro años desde el comienzo de la esclerodermia tiene anticuerpos contra RNA
enfermedad. polimerasa III.

La disminución progresiva del flujo sanguíneo

renal, agravada por vasoespasmo, origina
hiperplasia yuxtaglomerular, mayor secreción
de renina y activación de angiotensina, con
agravamiento de la vasoconstricción renal, y
así surge un círculo vicioso que culmina en
hipertensión acelerada.
AFECTACIÓN DEL CORAZÓN

● La cardiopatía por esclerosis sistémica puede

ser primaria o consecuencia de PAH, ILD o
nefropatía.

● Evoluciona en término de tres años de haber

comenzado el engrosamiento cutáneo.

● La cardiopatía en casos de SSc constituye

un factor de mal pronóstico. Puede haber
afectación de endocardio, miocardio y
pericardio, solas o en conjunto.
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

● El síndrome del túnel carpiano aparece a menudo y

puede ser una de las manifestaciones iniciales.

● En la etapa temprana sobresalen las artralgias y la

rigidez generalizada.

● En la etapa final de SSc se observa a veces una

miopatía no inflamatoria crónica caracterizada por
atrofia y fibrosis en ausencia de incremento de los
niveles de enzimas musculares.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
BIOMARCADORES

● En sujetos con SSc es frecuente observar anemia

normocítica o microcítica moderadas

● La anemia hemolítica microangiopática es el signo

característico de la microangiopatía trombótica que
acompaña a la crisis renal de la esclerodermia.

● En casi todas las personas con SSc aparecen

autoanticuerpos antinucleares y se detectan desde el
comienzo de la enfermedad. Los autoanticuerpos
contra la topoisomerasa I (Scl-70) y la centrómera son
muy específicos de SSc.
DIAGNÓSTICO, SUBDIVISIÓN POR ETAPAS Y VIGILANCIA

● El diagnóstico de SSc se establece primordialmente sobre

bases clínicas.

● El diagnóstico se confirma con un alto grado de certeza si

existe la induración de la piel con una distribución simétrica
característica y acompañada de las típicas manifestaciones
de órganos y vísceras.

● En el caso de lcSSc, permite la confirmación del

diagnóstico el antecedente del fenómeno de Raynaud y
síntomas de reflujo gastroesofágico, junto con la presencia
de esclerodactilia y cambios de los capilares a menudo en
combinación con telangiectasia y calcinosis de la piel.

● La presencia de autoanticuerpos antinucleares y los

específicos contra SSc aporta un grado alto de credibilidad
al diagnóstico.
ASPECTOS GENERALES: PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Hasta la fecha ningún tratamiento ha modificado en grado significativo la evolución natural de la

esclerodermia. Múltiples intervenciones son muy eficaces para aplacar los síntomas, retrasar la
progresión del daño acumulado de órganos y disminuir la discapacidad:
Tratamiento con Tratamiento vascular Tratamiento
inmunosupresores antifibrótico
Los pacientes deben usar ropas
Los glucocorticoides abrigadoras, llevar al mínimo la Se ha utilizado ampliamente
exposición al frío o al estrés y la D-penicilamina como
Ciclofosfamida oral reduce la no usar fármacos que antifibrótico.
evolución de ILD desencadenan o exacerban Hay estudios clínicos
episodios vasoespásticos. recientes que señalan
El empleo de metotrexato se beneficios de la pirfenidona
acompañó de mejoría Puede mejorar con antagonistas y del nintedanib en
moderada de la piel de los conductos del calcio personas con fibrosis
dihidropiridínico. pulmonar
En la actualidad, la literatura idiopática.
médica no apoya del todo el
uso de ciclosporina,
azatioprina, fotoféresis
extracorpórea, talidomida,
rapamicina, imatinib o la
inmunoglobulina IV.
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE CRISIS
COMPLICACIONES DEL TUBO HIPERTENSIÓN ARTERIAL RENALES
DIGESTIVO PULMONAR
La crisis renal de la
Se recomienda la atención En general, el tratamiento esclerodermia es una
odontológica periódica. ERGE: Los comienza con un antagonista urgencia médica. El
inhibidores oral de los receptores de desenlace depende en gran
de la bomba de protones endotelina 1, como bosentano, medida de la extensión del
disminuyen el reflujo ácido y a o un inhibidor de daño renal en el momento
veces es necesario administrarlos fosfodiesterasa tipo 5, como en que se comenzó el
en dosis relativamente altas. Los sildenafilo. También se tratamiento intensivo, Es
procinéticos como la domperidona necesitan a veces diuréticos y necesario evitar fármacos
pueden ser útiles, en particular si digoxina, cuando sea que puedan ser nefrotóxicos,
hay retraso del vaciamiento conveniente. y se recurrirá a los
gástrico. El tratamiento con ciclos glucocorticoides sólo cuando
breves y alternados de antibióticos sean absolutamente
de amplio espectro, como necesarios, y en dosis bajas.
metronidazol, eritromicina y
tetraciclina, permitirá erradicar dicha
proliferación bacteriana.
CUIDADOS DE LA PIEL
Los síntomas inflamatorios de la afectación
cutánea incipiente se controla con
antihistamínicos y el uso cauto y de corto
plazo de dosis bajas de glucocorticoides (<5
mg de prednisona/día). La piel se seca, por lo
que se recomienda el uso de pomadas
hidrófilas y aceites de baño. Las úlceras
isquémicas en los dedos deben protegerse
con apósitos oclusivos, para favorecer la
curación y evitar la infección. Las úlceras
infectadas se tratan con antibióticos tópicos.
TRATAMIENTOS DE LAS COMPLICACIONES
MUSCULOESQUELÉTICAS
Los síntomas pueden aliviarse con ciclos breves
de antiinflamatorios no esteroideos, el uso
semanal de metotrexato y el empleo cauto de
corticosteroides en dosis bajas. La fisioterapia y
la terapia ocupacional son eficaces para
conservar la función musculoesquelética y
mejorar los resultados en el largo plazo.