COLELITIASIS.

Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar.

Pertenece a la clasificación de patología biliar benigna, al igual que todas las patologías biliares no
neoplásicas, como también la colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pólipos vesiculares.
Epidemiologia.
Un 30% de las mujeres chilenas tiene colelitiasis, al avanzar la edad puede llegar a un 50%
después de la quinta década, en hombres la cifra es cercana al 15%. Pero, un 50-80% de estos son
asintomáticos. A su vez, un 50% tendrá una complicación en 10 años. Un 30% de los pacientes
sintomáticos tendrán complicaciones graves al año y asintomáticos un 1-2%.
Es la causa más frecuente de cirugía general en nuestro país junto con la apendicetomía, ambas son
1/3 de las cirugías totales que se realizan en el país.
Anatomía.

Saber la anatomía es importante para entender los procesos fisiopatológicos, la clínica y también
clasificaciones.
Los cálculos en cualquier parte de la vesícula o vía biliar se denominan colelitiasis, en la vesícula
biliar es colecistolitiasis, en el conducto cístico es cisticolitiasis (6), en el conducto colédoco es
coledocolitiasis. Si es en la vía biliar intrahepática es hepatolitiasis, si es en el conducto hepático
común es hepaticolitiasis (6). Puede afectar en cualquier lugar.
La vesícula biliar mide entre 7-10 cm, contiene de 30-50 cc de bilis, aunque cuando se obstruye
puede hasta 300 cc. Se compone de un fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. Esta irrigado por la
arteria cística, rama de la arteria hepática derecha y drena directamente hacia el hígado. Algunas
de las referencias anatomías son el triángulo de Calot (hepatocistico quirúrgico) y el hepatocistico.
En la mucosa de la parte proximal del conducto cístico se encuentran las válvulas de Heister, los
cuales son pliegues anatómicos de la mucosa.
Fisiopatología.
La bilis (800 cc diario) está formada por bilirrubina (80% viene de catabolismo hemoglobina y 20%
de eritropoyesis inefectiva), colesterol, sales biliares, mucina, proteínas, agua y electrolitos.
La colelitiasis se debe a la precipitación por sobresaturación de sustancias que contiene la bilis,
fundamentalmente de colesterol y bilirrubina. También se asocia a la colestasis (de origen
neurógeno u hormonal). Se cree que el lodo o barro biliar es el precursor de los cálculos, causado
por la sobresaturación de componentes, y por si mismo puede causar dolor biliar y colecistitis
aguda.
El 80% de los litos vesiculares son de colesterol (amarillos-café). El otro 20% mixtos o son
cálculos pigmentarios negros o pardos compuesto principalmente por bilirrubinato de calcio, no
suelen tener caras, sino que son de la forma de dónde se producen que generalmente es en los
mismo conductos, por lo que son alargados, es decir, no suelen venir de la vesícula. Saber cuál tipo
se puede tener importancia clínica saberlo, puesto que el tipo de cálculo está relacionado a la causa.
Sin embargo, su etiología es multifactorial, hay un componente genético y ambiental. Según un
estudio es 25% genético y 75% ambiental.
Factores de riesgo.
● Antecedentes familiares y grupos étnicos.
● Sexo femenino. Prevalencia es el x2 o x3 que hombres.
● Obesidad, dislipidemia, baja de peso rápida y fibratos.
● Edad avanzada.
● Estrógeno. ACO y multíparas.
● Diabetes es aún es controversial (6).
*Referencias 9 y 10 profundizan en por qué son factores de
riesgo*
Y también hay factores exógenos:

Clínica.
La mayor parte de las personas son asintomáticas, hay sintomatología cuando inducen
inflamación o produce obstrucción. Es decir, en cólico biliar, colecistitis, colangitis,
coledocolitiasis, etc.
En el caso de cálculos pequeños (< 8 mm de diámetro) que está en la vesícula o pasan al ducto biliar
común producen síntomas dispépticos y cólico biliar.
El cólico biliar es un dolor intenso y episódico que se ubica en el hipocondrio derecho y/o
epigastrio, suele durar entre 30 minutos a 3-5 horas, es cólico en el sentido de que llega a un peak
y luego baja, pero el dolor no cesa. Mejora con analgésicos o cesa espontáneamente. Se puede
acompañar de meteorismo, flatulencias, distensión, náuseas y vómitos. Puede irradiarse en el
hombro o espalda. Suele agravarse con la ingesta de comidas altas en grasas.
 Manual gastroenterología clínica UC.

Este dolor se produce porque los cálculos son desplazados hacia el bacinete donde obstruyen
transitoriamente la salida del conducto cístico, la vesícula biliar se contrae para vaciarse, pero la
obstrucción no lo permite, generando dolor cólico inicialmente y luego la gran tensión de las
paredes genera dolor constante. Este cólico tiene una recurrencia de 60-70% en 2 años y 1-5%
evoluciona a una complicación dentro del año. Los AINES son más efectivos que otros analgésicos
y antiespasmoliticos, pero se suele usar AINES, antiespasmódicos y ayuno para el manejo
analgésico del cólico simple.
Cuanto tenemos un paciente con síntomas no atribuibles típicamente al cólico biliar, pero con
colelitiasis confirmada, el paciente puede tener alguna enfermedad digestiva crónica que son
altamente prevalentes y que coexista con los cálculos, por lo que debeos aclararle al paciente que
esta la posibilidad que los síntomas persistan después de la cirugía.

Ahora, se denomina cólico biliar complicado cuando aparece fiebre, colestasis (ictericia, coluria y
prurito), dura más de 5 horas, no mejora con analgésicos o el dolor se irradia al dorso y se
acompaña de vómitos, lo que alarma una posible complicación asociada. Es decir, cuando hay
otros síntomas que pueden orientar a una complicación: El dolor prologando orienta a colecistitis, la
fiebre puede orientar a colangitis o colecistitis (menos frecuente), el síndrome colestásico a
coledocolitiasis, en ictérica puede ser una coledocolitiasis, colangitis, colecistitis o absceso
hepático y el dolor epigástrico irradiado al dorso + vómitos profusos a pancreatitis.
En el caso de los cálculos más grandes tienen más posibilidad de obstruir el flujo y producir
síntomas como ictericia, prurito, coluria.
Complicaciones.
La mitad de los paciente sintomáticos, desarrollar complicaciones.
→ Cólico biliar prolongado.
→ Colecistitis aguda o crónica. Principal complicación.
→ Perforación vesicular.
→ Empiema vesicular.
→ Gangrena vesicular.
→ Fistulas. Síndrome de Mirizzi, comunicación anormal colecistocoledociana. Síndrome de
Bouveret, comunicación anormal entre la vesícula biliar y el duodeno o estómago, que finalmente
genera impactación de cálculo en la zona antro-pilórica, lo que provoca mal vaciamiento gástrico.
Íleo biliar, que es una obstrucción mecánica alta producido por una fistula colecistoduodenal donde
el cálculo se impacta en el íleo distal.
→ Cáncer de vesícula. 90% de estos canceres se asocian a colelitiasis.
→ Coledocolitiasis.
→ Colangitis. Infección de la vía biliar.
→ Pancreatitis aguda.
→ Absceso hepático. Derivado de colecistitis aguda.

*Los números son la edad promedio en que se presentan*.

Estudio imagenológico.
● Ecografía abdominal. Es el estudio de elección inicial, por su alta sensibilidad (95%) y
especificidad (98%) en cálculos > 5 mm, es de bajo costo, disponibilidad y sin efectos adversos.
Las desventajas es que es operador dependiente y hay baja resolución en paciente obesos, las vías
biliares intrahepáticas, distales y pancreáticas (por mucho aire en el duodeno) o puede pasar
desapercibido un cálculo muy pequeño (< 5 mm, microlitiasis) en esta situación es útil
colangiorresonancia o endosonografia).
- De hecho, solo tiene un 50% o menos de sensibilidad para coledocolitiasis.
Podemos ver las piedras en el lumen de la vesícula biliar, a veces no, hasta en caso de piedras
pequeñas se ve un efecto llamado sombra acústica que denota la presencia de algo solido; los
pólipos no dan sombra acústica. Además, al movilizar al paciente las imágenes deben ser móviles
para diferenciarlas de los pólipos vesiculares que son inmóviles. Identificar número y tamaño
de los cálculos, los de mayor tamaño dan más riesgo de cáncer, los de menor tamaño pueden pasar
más fácil al colédoco. Además, es posible observar un aumento de tamaño de la vesícula por
sobre los 10cm de diámetro longitudinal y 5cm del transversal.
También, podemos ver si se ve el lumen, el grosor de las paredes de la vesícula (normal < 3
mm), si esta calcificada (vesícula en porcelana, producida por la inflamación crónica, aumenta el
riesgo de cáncer) y el diámetro de la vía biliar (signo indirecto de obstrucción en las vías biliares)
y si hay liquido perivesicular (signo de colecistitis, junto con las paredes engrosadas).
La vía biliar en el colédoco normalmente debe medir < 6-7 mm (< 10 mm en
colecistectomizados ya que crece) pero esto una campana de Gauss, por lo que una persona joven
(18 años) su vía biliar debiera medir 2-3 mm, pero si tiene una de 6-7 mm y colecistolitiasis con
cálculos pequeños, se tiende de pensar que tiene coledocolitiasis, aunque el informe salga el
diámetro como normal.

● Colangiorresonancia. Es el de elección para estudiar la vía biliar (intra y extrahepática), y

hasta entrega gran resolución del conducto pancreático, tiene 95% sensibilidad en coledocolitiasis.
No usa contraste ni radiación. Su desventaja es la disponibilidad y el costo, cuando los cálculos
son < 5 mm baja un poco la eficacia.

● Endosonografia. Tiene alta sensibilidad para colelitiasis, coledocolitiasis y hasta conducto

intrapancreatico, permite toma de muestras y biopsias. Su limitante es que es operador dependiente,
precio (no está en FONASA) y disponibilidad.
Es un endoscopio con una ecógrafo en la punta, se apoya directamente sobre el estómago y
duodeno, por lo que tiene las ventajas de la ecografía, pero mejor por que se apoya directamente.
● TAC. Tiene baja sensibilidad para ver el cálculo (< 50%) pero puede ver bien la dilatación del
diámetro de las VB y, es de elección para patología neoplásica hepática, biliar y pancreática, es
decir, puede evaluar órganos sólidos y vísceras huecas, útil para evaluar colecistitis enfisematosa,
gangrenosa y perforación. Las desventajas son la baja sensibilidad, contraste, radiación y precio.
Al ser la mayoría de los cálculos de colesterol son hipodensos a los rayos X, deberían estar
calcificados para que se vean por TAC. Eso si, además del tamaño de la vesícula y sus paredes (que
igual lo muestra el eco) permite detectar aumento de la densidad de la grasa perivascular como
signo de inflamación.

● Colangiografía directa. Era considerado el gold standard para el estudio de la vía biliar por su
alta sensibilidad y especificidad, pero tiene contras como que es muy invasivo, riesgo de
translocación bacteriana, poco disponible, caro y pierde eficacia en cálculos menores a 3 mm,
llegando a 70%.
Es la administración de medio de contraste a la vía biliar, se puede realizar de diferentes
maneras como endoscópica (ERCP), vía intraoperatoria o sonda T.
● Colangiopancreatografia endoscópica retrograda (CPRE). Bajo sedación, se introduce un
endoscopio a través de la boca hasta el duodeno, ahí se identifica la ampolla de Vater y se canula
con un catéter, se puede inyectar medio de contraste visualizando la vía biliar o el ducto
pancreático lo que permite identificar cálculos tumores, estenosis y fistulas (ante la salida de
contraste). También se utilizar como método terapéutico ya que se pueden utilizar varios
instrumentos, de hecho, en patologías biliar benigna su uso diagnostico ha disminuido y se
reserva como terapia, por su elevada tasa de complicaciones y mortalidad. (3,5,7)

● Cintigrama biliar. Es un examen antiguo, ya no se usa mucho (3,7).

Entonces, para cálculos en la vesícula biliar la mejor opción es la ecografía abdominal, pero en la
vía biliar es mejor la colangiorresonancia o endosonografia. Aun así, siempre se comienza por la
ecografía abdominal.
● Colangiografía posoperatoria. Se utiliza en la cirugía por laparotomía en que tras insertar la
sonda T en el colédoco y antes de dar por concluida la cirugía, se inyecta contraste por medio de
la sonda para ver que efectivamente se eliminaron todos los cálculos de la vía biliar.
Estudio de laboratorio.
● Hemograma con parámetro inflamatorio. Siempre hay leucocitosis y elevación de PCR en la
colecistitis. También permite descartar hemolisis y microesferocitosis como causa de la litiasis.
● Perfil hepático. En caso se obstrucción biliar, como en la coledocolitiasis, se eleva la bilirrubina
directa, el fosfatasa alcalina y la GGT, esto se denomina patrón colestásico. La GGT y FA son más
específicas que la transaminasas (GOT y GPT), que también puede estar levemente elevadas.
● Perfil pancreático. Siempre descartar una posible complicación pancreática.
Tratamiento quirúrgico.
En Chile por la alta prevalencia de cáncer de vesícula se colecistectomiza a todo paciente con
colelitiasis, salvo excepciones. En otras países con prevalencia baja de este cáncer, solo se opera
cuando son sintomáticos o factores de riesgo de complicaciones.
La colecistectomía laparoscópica es la mejor alternativa o gold standard para la colelitiasis no
complicada (3,7). Esta tiene menos complicaciones globales, estadía, reinserción laboral, dolor
y mejor resultado estéticos. Eso sí, tienes más lesiones de la vía biliar y de más gravedad, pero
sigue siendo baja (0,6% vs 0,1%). No hay diferencia de mortalidad entre ambas. La conversión a
técnica abierta se da en un 5-10% de los casos y su principal causa es la dificultad para identificar
estructuras.
En general es una cirugía de bajo riesgo, su mortalidad es de 0,02%, riesgo de complicaciones de
2,6% Las más significativas son la infección de la herida operatoria (1%), sangrado
postoperatorio (<1%), lesión intestinal (0,2%), lesión de vía biliar (0,1-0,7%) y lesión de
grandes vasos (0,04%). La tasa de complicaciones es mucho mayor si existen complicaciones
agudas de colelitiasis.
El tratamiento CPRE es para coledocolitiasis, cuando se ha demostrado o se sospecha por
dilatación de la VB. En estos casos se puede realizar una papilotomía, que consiste en cortar
eléctricamente la capa muscular de la ampolla de Vater permitiendo su apertura amplia, salida
de cálculos y entrada a instrumentos de mayor tamaño. La tasa de éxito es de 75% y la tasa
global de complicaciones es del 5%, las más frecuentes son pancreatitis (4%), sangrado, infección y
perforación. La tasa de mortalidad es 0,3%.
Tratamiento médico.
En Chile no es muy utilizado por la preferencia de operar, sumado a la baja efectividad y altas tasas
de recurrencia que tiene.
Puede pensarse usarlo en pacientes de alto riesgo no candidatos a cirugía. Se tiene como opción
el ácido ursodeoxicolico el cual tiene tasas de disolución hasta 40% (si son cálculos de colesterol
puros mejor) pero las desventajas son la diarrea, disolución incompleta, alto costo y larga duración
(1-2 años en disolverse). En cuanto a la litotripsia no hay mucha evidencia de su efectividad.

Derivación.
Como médicos generales debemos saber cuándo y dónde derivar.
En caso de sospecha de coledocolitiasis, es decir, paciente típico con historia de dolor abdominal
+/- transfixiante que se puede acompañar de ictericia, coluria y acolia; derivar para estudio en
centro ambulatorio (6).
En caso de sospecha de colecistitis aguda, es decir, en paciente típico con historial reciente de
cólico biliar con intensificación de los síntomas al momento de la consulta + Murphy (+); derivar a
urgencias.
En caso de sospecha de colangitis, es decir, dolor al momento de la consulta, Murphy (+), ictericia
y fiebre; derivar a urgencias.
En caso de sospecha de pancreatitis aguda, es decir, dolor abdominal en faja, vómitos y +/-
ictericia; derivar a urgencias.
Cuando se haga la interconsulta describir bien el dolor, si hay ictericia, coluria, vómitos, baja de
peso o anorexia; signos y síntomas que orientan a diagnósticos o complicaciones. Que vaya con los
exámenes realizados. La ecografía debe ir bien detallada, como están la paredes, si hay
distención vesicular, características de litios y la vía biliar. Si no se describe lo anterior en la
ecografía, repetirla.
GES.
Incluye:
→ Colecistectomía preventiva en adultos de 35 a 49 años con colelitiasis, colecistitis o
coledocolitiasis.
→ Ecografía abdominal selectiva.
→ Se garantiza la confirmación del diagnóstico en 60 días desde la sospecha.
→ Colecistectomía dentro de 90 días de la confirmación diagnóstica.
• http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-article-600.html
• http://web.minsal.cl/portal/url/item/72205a1420599f92e04001011f016d02.pdf
Casos especiales.
→ Vesícula en porcelana: La inflamación crónica genera fibrosis y depósito de calcio en las
paredes. Los pacientes con vesícula en porcelana tienen mayor riesgo de cáncer (alrededor del
10%). Muchas veces requieren cirugía clásica por su dificultad técnica.
→ Vesícula biliar escleroatrófica: Cuando la vesícula biliar permanece largo tiempo con cálculos
en su interior, se producen cambios inflamatorios crónicos. Estos pueden llevar a una vesícula de
pequeño tamaño, lumen estrecho y de paredes fibrosas amoldada sobre los cálculos del lumen.
Este tipo de vesícula biliar se conoce como escleroatrófica, tienen mayor riesgo de cáncer vesicular
y de fístulas colecistocoledocianas. Además, tienen mayores tasas de conversión a cirugía abierta y
de complicaciones quirúrgicas por su mayor dificultad especiales.
→ Vesícula de WES: WES viene de los hallazgos ecográficos y significa sombra ecográfica de
pared (“Wall, Echo, Shadow”) y se refiere a vesículas biliares que están llenas de cálculos en su
interior que generan una gran sombra acústica, por lo que no es posible distinguir las paredes
de la vesícula. Presentan mayor riesgo de conversión a técnica abierta por su dificultad técnica.
Colelitiasis en el embarazo:
La colecistectomía es la segunda cirugía no obstétrica más frecuente del embarazo después de
la apendicectomía. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y la progesterona
disminuye la solubilidad de los ácidos biliares y el vaciamiento vesicular por lo que las
embarazadas tienen mayor riesgo de patologías biliares que la población general. El cuadro clínico
es similar a las pacientes no embarazadas y el estudio inicial también es con ecografía; los
exámenes de laboratorio pueden estar normalmente alterados en la embarazada (recuento de
blancos y fosfatasas alcalinas). Siempre deben descartarse las complicaciones obstétricas que
pueden presentarse con dolor en el hipocondrio derecho, en especial el síndrome de HELLP, de
graves complicaciones maternas y fetales. La cirugía puede tener más riesgos en la embarazada,
aunque existen pocos estudios que lo demuestren. La colecistectomía es más segura para el feto en
el segundo trimestre, aunque mientras más avanzado el embarazo es técnicamente más difícil por el
tamaño uterino. En pacientes con cólicos biliares simples se prefiere siempre el tratamiento
conservador, aunque existe un 50-70% de recurrencia de los síntomas. En pacientes con
colecistitis aguda no complicada se puede intentar también un tratamiento conservador, sin
embargo, si existe sospecha de gangrena, perforación, colangitis o pancreatitis debe darse soporte
inicial y luego resolución quirúrgica definitiva. Puede ser laparoscópica en el primer y segundo
trimestre, luego es más difícil y aumentan los riesgos.

Síndrome poscolecistectomia.
Se define de esta forma al conjunto de pacientes que continua con síntomas después de la
colecistectomía. A pesar de que la colecistectomía es una intervención con alta tasa de éxitos,
puede suceder esto debido a una alteracion en la vía biliar extrahepática.
Eso sí, la causa más frecuente de clínica persistente es un trastorno extra biliar como esofagitis
por RGE, ulcera péptica, síndrome posgastrectomia, pancreatitis crónica o síndrome de colon
irritable. Por lo que siempre debemos descartar otro origen primero.
Una vez descartado el origen extrabiliar de los síntomas, el mejor método diagnóstico de síndrome
poscolecistectomia es la CPRE.
Bibliografía.
1. Fisiopatología, Porth 9na edición.
2. Patología estructural y funcional, Robbins y Cotran, 9na edición.
3. Clase Patología biliar benigna. Dr. Nicolas Jaruffe, Cirujano digestivo. Jefe departamento
de cirugía digestiva UC, CIES 2020.
4. Clase patología biliar benigna. Dr. Hans Lembach, Cirujano digestivo y docente hospital
clínico UCH, Zoom a la cirugía.
5. Manual de enfermedades quirúrgicas, UCH 2020.
6. Página y podcast cirugía docente.
7. Manual de patología quirúrgica PUC, 2014.
8. Manual de cirugía, Universidad de los Andes, 2016.
9. Manual CTO de medicina y cirugía Chile, digestivo y cirugía general. Primera edición año
2015.
10. Manual de gastroenterología clínica, Universidad católica de Chile, segunda edición año
2015.