COLECISTOPATÍAS

Generalidades de la vesícula biliar

Producción de 800 cc día

La vesícula se encarga de concentrar la bilis

Importante en metabolismo de grasas

Para que sea liquida debe estar en equilibrio de concentración de

colesterol(bajo), sales biliares(altas) y lecitina (alta). Si se altera se presentan
las precipitaciones y formación de cristales de bilis y cálculos

Se reabsorbe en ileón terminal y regresa a hígado por la Porta ( circulación

enterohepática). Solo 5% de bilis producida y excretada se elimina en las
heces

Espectro de la enfermedad

¿Qué es y como se maneja la colelitiasis asintomática?

¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar colelitiasis?

Modificables

Dieta alta en grasa y carbohidratos y baja en fibra y proteinas

Baja actividad física

Perdida acelerada de peso (25k)

Obesidad

Dislipidemia

No modificables

Genética Etnia: hispanoamericanos

Edad avanzada

Sexo femenino

Enfermedades crónicas

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 Hallazgo incidental, solo el 20% genera síntomas a 20 años.

Se indica manejo expectante, con explicación de signos de alarma, excepto

cuando hay

Inmunosupresión: evoluciona a formas complicadas inicialmente sin

presentar síntomas

Anemia hemolítica: una crisis de colecistitis puede desencadenar una

crisis falciformes

Vesícula de porcelana: paredes de vesícula totalmente calcificados. Se

asocia a riesgo de cancer de vesícula

Pte que vaya a ser llevado a cx bariátrica o Cx mayor,: tiendes a

desarrollar mas cálculos en post operatorio o síntomas

Menores de 40 años

Tamaño: menor a 5 mm por riesgo de complicaciones ( colangitis,

coledocolitiasis) >25 mm se asocia con riesgo de cáncer

¿Qué es cólico biliar?

Dolor en hipocondrio derecho, que puede irradiar a espalda y hombro

ipsilateral, autolimitado ( 6h de duración)o sede fácilmente con
medicamentos, puede asociarse a nauseas y vomito, sin signos
inflamatorios ni obstructivos

¿Cual es el estudio diagnostico inicial y que hallazgos hay?

Ecografía de abdomen superior

Lesión ecogénica con sombra acústica posterior, se movilizan con el

cambio de posición que sirve para diferenciarlo de pólipos ( no se
mueve) o barro biliar ( movimiento lento)

¿Cual es el manejo ante este cuadro clínico?

Dado la presencia de síntomas requiere cirugía programada electiva

¿Qué es la colecistitis aguda, como se manifiesta y cual es su manejo?

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 Proceso inflamatorio de la vesícula biliar que sucede por bloqueo del
drenaje de la misma secundario generalmente a presencia de un o varios
cálculos

¿Cómo se manifiesta clínicamente?

Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio que se puede irradiar a espalda
y hombro, que no se autolimita (>6h)ni cede ante manejo analgésico y
que ademas se asocia a signos inflamatorios: Taquicardia, malestar
general, fiebre, puede presentar ictericia y tiene signo de murphy positivo

¿Qué diagnósticos diferenciales debe tener en cuenta?

Neumonía basal derecha con peritonismo

Absceso hepático, cirrosis, hepatitis

Pielonefritis, tumor adrenal

Colitis, neoplasia gastrointestinal, apendicitis subhepática

Ulcera péptica, enfermedad acido - péptica

Pancreatitis, tumores de páncreas

¿Cómo se confirma el diagnostico de colecistitis aguda?

Ante la sospecha clínica (historia clínica y examen físico de calidad) se

requiere paraclínicos que ayuden a confirmar la sospecha, evidenciar el
grado de afectación del paciente y guiar el tratamiento

Laboratorios: perfil hepático y reactantes de fase aguda

Puede haber o no elevación de reactantes de fase aguda

Alteración leve de perfil hepático

Ecografía transabdominal

hace el diagnostico inicial de colecistitis aguda, en ella se debe

encontrar

Grosor de pared > 3 mm

Liquido perivesicular

Murphy ecográfico positivo

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 Tomografía de abdomen

Puede usarse ante sospecha diagnostica y ecografía no

concluyente

Permite visualizar complicaciones: colecistitis enfisematosa,

gangrenada, emplastronamiento

Desventajas: no es muy buena para ver la colelitiasis, los cálculos

de colesterol son isodensas a la bilis por lo que no se visualizan,
pero es útil para dx colelitiasis y visualización de vía biliar

Gammagrafía: Gold standar pero solo se realiza en casos de difícil

diagnostico (colecistitis acalculosa)

¿Cómo se enfoca estos pacientes inicialmente?

¿el paciente tiene un cuadro severo?

Si: inicialmente se realiza drenaje y posterior a ello la cirugía,

puede que requiera manejo en UCI

¿Cómo se calcula la severidad?

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 Leve: no cumple con los criterios de II y II

Moderada: tiene mucha inflamación local secundaria a tiempo

prolongado de cuadro clínico ( > 3 días).

En cirugía leucocitos por encima de 16.000 pensar en cuadros

severos

Severa: el paciente tiene falla de órgano aunque no este

intubado

¿Qué manejo requieren los pacientes según la severidad?

Tratamiento general: Aplica en todos los casos

Analgesicos

Antiinflamatorios

Antibiotico profilactico/terapeutico

¿Cual es el tratamiento especifico en relación a la severidad

del cuadro?

Leve: Colecistectomía temprana ( ideal en primeros 3 a 7

días)+ antibiótico profiláctico previo a la cirugía

Moderado

Severo: Paciente con alto riesgo.

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 Inicialmente se lleva a drenaje percutáneo
(colecistostomía) con el objetivo de sacar al paciente
de la sepsis

Antibiótico terapéutico

Colecistectomía cuando el paciente este estable

¿El paciente tiene riesgo de coledocolitiasis?

Todo paciente con cálculos en vesícula tiene riesgo de coledocolitiasis.

Aproximadamente el 15% de pacientes con colelitiasis tiene
coledocolitiasis

Que aumenta el riesgo?

presencia de dilatación de vía biliar

perfil hepático de patrón colestásico

Ninguna: riesgo igual a la población general : 10-15%

1 de 2: Intermedio

2 criterios: riesgo mayor

¿ Como se calcula el riesgo?

Con escalas de severidad : Guía ASGE

Los estudios determinaran el manejo

Colecistectomía en riesgo bajo

CPRE en riesgo alto

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 ¿En que consiste la Ecoendoscopia y en que casos es pertinente?

Alto rendimiento en visualización de coledocolitiasis, permite

visualizar la porsion retroduodenal del coledoco, la cual, no es
posible evaluar en ecografía por la interposicion de gas

S > 93%

Desventajas: Operador dependiente y poca experiencia en

colombia

¿Qué es la colangioresonancia y cual es su indicacion?

Permite visualizar cálculos en vesícula y vía biliar

Es no invasivo, o operador dependiente

Desventajas: alto costo y pobre disponibilidad

En paciente en pacientes con marcapasos, clips, prótesis debe

evaluarse con el radiólogo si es posible su uso

¿Qué es el Síndrome de Mirizzi?

Dilatacion intrahepatica de la vía biliar secundaria a obstruccion de la

vesicula biliar por presencia de un calculo grande impactado en el conducto
cistico

Genera inflamación crónica y puede desencadenar fistulas vesicula-via

bilar o a otros organos

Requiere manejo quirúrgico, requiere estudios preoperatórios de imagenes

¿Qué es la coledocolitiasis y cual es su enfoque de manejo?

Presencia de al menos 1 calculo en conducto colédoco

Cuales son las manifestaciones clínicas?

1. Asintomáticos

2. Sintomáticos

Cólico biliar

Ictericia, coluria, acolia

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 Puede asociarse a coagulopatia en cuadros de obstrucción de la via
biliar prolongada, esto se debe a que la bilis juega un papel importante
en la absorción de vitaminas liposolubles (vitamina K) llevando a un
defecto en la formación de factores de coagulación vitamina K
dependientes y se manifiesta con prolongación del TP en los
paraclínicos. Requiere administrar suplencia

¿Cómo se clasifica la coledocolitiasis

Primaria: formación de novo de calculo en conductos biliares

(infrecuente)

Secundarias: se forman en vesícula y se trasladan a colédoco

Residual: se encuentra o manifiestan en los 2 años posteriores a la

colecistectomia. Se maneja mediante CPRE

Recurrente: aparición posterior a 2 años, se considera que son

secundarios. Pese a manejo es probable nuevas recurrencias

¿Cómo se manejan estos pacientes?

SIEMPRE requiere manejo quirúrgico por alto riesgo de complicaciones

CPRE: primera opción terapéutica (Idealmente siempre debe ser

terapéutica, no diagnóstica): reservar solo para pacientes con alto riesgo
de coledocolitiasis o con coledocolitiasis demostrada

¿Cuáles son los predictores de CPRE difícil?

Múltiples

Intrahepáticos

Tamaño 15 mm

Anatomía gastroduodenal alterada (derivaciones en Y de rus,

secciones de estomago)

¿Cuáles son las complicaciones asociadas?

Sangrado de vías biliares

Infección ( colangitis)

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 Pancreatitis 5 a 10% de los pacientes por canulación del
conducto de wirsung

Perforación del esfínter de odis

2. Exploración laparoscópica de vías biliares

¿Qué es la colangitis, como se diagnostica y cual es su manejo?

Es la infección de las vías biliares, tiene un rango variable de severidad pero
avanza rápidamente y requiere tratamiento precoz

¿Cuáles son los sintomas y signos asociados?

debo sospecharlo en un paciente con cólico biliar, tóxico ( taquicardico,

febril, con leucocitosis), con signos de obstrucción de vías biliares (
ictericia, coluria)

Triada de Charcot

Fiebre

Ictericia

Dolor

Péntada de Reynold: Lo anterior y además

Alteración del sensorio

Hipotensión

La pentada y la triada no son sensibles ni especificas

¿Cuál es la actuación mas adecuada frente a estos pacientes?

Requieren tratamiento urgente

Antibiótico terapéutico: gérmenes enterobacterias gram negativos: E.

coli y Klebsiella

Drenaje: Piedra angular del tratamiento

CPRE: Ideal: se hace esfinterotomía, retiro de calculo o stent

Percutáneo (CTPH)

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 Quirúrgico (EVB): coledocotómia, se inserta un tubo en T para que
la bilis drene a bolsa recolectora externa

¿Qué es el Íleo biliar?

Cálculos de gran tamaño que generan síndrome de mirizze genera fistula

colecistoenterica (se visualiza neumobilia) drenándose el cálculo el cual se
puede impactar e el intestino y generar una obstrucción mecánica.

El diagnostico es intraoperatorio

El manejo se debe hacer en 2 tiempos (I) extracción del calculo y

corrección de la obstrucción, (II) corrección de la fístula

¿Qué es la colecistitis a calculosa?

Paciente con síntomas de colecistitis (Dx diferencial) pero con mayor

severidad

Pacientes gravemente enfermos ( en UCI), que no mejoran al tratamiento

adecuado

Fisiopatología: Isquemia, trastornos de la motilidad vesicular Por ayunos

prolongados ( Pte en UCI)

Alta mortalidad si no hay tratamiento

Tratamiento: Por la severidad primero se realiza colecistostomia y cuando

haya estabilidad clínica colecistectomia

¿Qué sucede en el embarazo con la enfermedad biliar?

Se incrementa el riesgo de desarrollo de colelitiasis tanto en embarazo como
en post parto

Influjo hormonal

En caso de cólico biliar se indica manejo sintomático (expectante), en

colecistitis requiere manejo quirúrgico ( en segundo trimestre hay mejores
desenlaces)

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