Colecistitis

Vesícula biliar

 Saco en forma de pera de 7 a 10 cm de largo.

 Capacidad promedio de 30-50 ml.
 Puede distenderse y albergar 300ml.
 Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hígado.
 Tiene 4 áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo, cuello.
 La arteria cística que irriga a la vesícula es una rama de la arteria hepática derecha (>90%
de las veces)

Conductos biliares

 Los conductos biliares extrahepáticos derecho e izquierdo.

 El conducto hepático común (1 a 4 cm longitud)
 El conducto cístico
 Colédoco (7 a 11cm) -> ámpula de Vater a 10cm distales del píloro.
 El colédoco penetra en la segunda porción del duodeno a través del esfínter de Oddi
(rodea el colédoco en el ámpula de Vater)
 El hígado produce continuamente bilis.
 Adulto con dieta promedio libera 500 a 1,000 de bilis en el hígado.
 Bilis en hígado -> conductos hepáticos y hepático común -> colédoco -> duodeno.
 Esfínter de Oddi intacto la bilis se dirige a la vesícula.

Colecistitis aguda

 90 a 85% de px con colecistitis aguda es secundario a cálculos biliares (colesterol).

 Menos de 1% de la colecistitis aguda la causa un tumor que ocluye el conducto cístico.
 Oclusión de conducto cístico por cálculo biliar -> distensión de la vesícula biliar,
inflamación y edema de su pared.
 En 15 a 30% contaminación bacteriana secundaria.
 Pared vesicular gruesa, rojiza con hemorragia subserosa.
 Líquido pericolecístico.
 Mucosa con hiperemia y necrosis en placas.
 5 a 10% de los px presenta isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar.
 Con frecuencia se desaloja el cálculo y se resuelve la inflamación.
 Vesícula biliar permanente obstruida + infección bacteriana secundaria -> colecistitis
gangrenosa aguda -> absceso o empiema dentro de vesícula biliar.
 Perforación suele contenerse en espacio subhepático por el epiplón y órganos adyacentes.
 Puede haber:
o Perforación libre con peritonitis
o Perforación intrahepática con abscesos infrahepáticos.
o Perforación hacia órganos adyacentes (duodeno o colón)
o Microorganismos en infección bacteriana secundaria producen gas -> vesícula
biliar enfisematosa.
 Cuadro clínico:
o 80% px colecistitis aguda tienen historia de colecistitis crónica.
o No hay remisión del dolor, puede durar varios días (cólico biliar)
o Dolor en cuadrante superior derecho o el epigastrio.
o Irradiación región superior derecha de la espalda o el área interescapular.
o Fiebre, anorexia, nausea, vómito, px. rehúsa moverse por inflamación de
peritoneo parietal.
o Hipersensibilidad y resistencia focal en cuadrante superior derecho.
 Cólico biliar:
o Dolor en cuadrante superior derecho, de intensidad constante, generalmente
menor a 6hr de evolución, desaparece gradualmente y suele comenzar después
de una alimentos coleistocinéticos.
 Cuadro clínico:
o Puede haber una masa palpable (vesícula y epiplón adherido)
o Signo de Murphy detención de la inspiración con la palpación profunda del área
subcostal derecha.
o Leucocitosis 12,000 a 15,000 células/mm3
o Leucocitosis +20,000 -> colecistitis gangrenosa, perforación o colangitis
concomitante.
o Pruebas de función hepática normales.
o Leve aumento de bilirrubina sérica menor a 4mg/ml
o Incremento discreto de fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
o Ictericia grave <- cálculos en colédoco u obstrucción de conductos biliares por
inflamación pericolecística grave.
o Px. edad avanzada y diabéticos -> mortalidad 10 veces mayor.
 Diagnóstico:
o Ultrasonido (sensibilidad y especificidad de 95%)
o Engrosamiento de la pared vesicular >5mm.
o Gammagrafía con radionúclidos (Gammagrafía HIDA)
o Tomografía computarizada
 Engrosamiento de pared de vesícula biliar.
 Líquido pericolecístico
 Presencia de cálculos biliares.
 Aire en la pared de vesícula biliar.
  Diagnóstico diferencial:
o Úlcera péptica perforada
o Apendicitis aguda
o Obstrucción intestinal
o Pancreatitis aguda
o Cólico renal o biliar
o Colangitis aguda bacteriana
o Pielonefritis
o Hepatitis aguda
o Hígado congestivo
o Angina de pecho
o Infarto de miocardio
o Ruptura aneurisma aórtico
o Tumores o abscesos hepáticos
o Herpes zoster
 Tratamiento:
o Antibiótico vs. Aerobios gramnegativos y anaerobios.
o Tratamiento definitivo de colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica.
o Dx. diferido 3-5 días o no aptos para cirugía -> antibiótico, colecistectomía
laparoscópica 2 meses después.
o 20% no responden a manejo inicial y ameritarán qx.

Coledocolitiasis

 Los litos en el colédoco (pequeños-grandes, únicos-múltiples)

 En 6 a 12% de los px. con litiasis vesicular.
 20-25% de los mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en
colédoco y vesícula biliar.
 Cálculos primarios -> se forman en conductos biliares.
 Cálculos secundarios -> se forman en la vesícula biliar y migran a través del conducto
cístico hasta el colédoco.
 Cuadro clínico:
o Asintomáticos, se descubren incidentalmente.
o Pueden provocar obstrucción completa o incompleta o manifestarse con
colangitis o pancreatitis por cálculo biliar.
o Dolor similar al cólico biliar por cálculo en el conducto cístico.
o Nausea y vómito.
o Hipersensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligera.
o Un cálculo pequeño puede pasar el ámpula en forma espontánea con resolución
de los síntomas.
o Los cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y
progresiva.
o Cálculos en colédoco -> aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas
séricas.
o Triada de Charcot (infección de conductos biliares secundarios a obstrucción):
 Fiebre
 Ictericia
 Dolor abdominal cuadrante superior derecho.
o Péntada de Reynolds (colangitis aguda infectada)
 Ictericia
 Dolor abdominal cuadrante superior derecho.
 Fiebre
 Shock
 Alteración del estado mental.
 Diagnóstico:
o Ultrasonido -> identifica litis y tamaño del colédoco.
o Cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, colédoco dilatado (> 8mm diámetro) =
litiasis en el colédoco.
o Colangiografía por resonancia magnética (colangiopancreatografía CPRM)
sensibilidad y especificidad de 95 y 89% respectivamente en detección de
coledocolitiasis >5mm de diámetro.
o Colangiografía endoscópica estándar ideal para el dx. (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica CPRE)
o Proporciona una opción terapéutica al momento del dx.
o Canulación del ámpula de Vater en 90% de los casos.
 Tratamiento:
o Colangiografía endoscópica -> esfinterotomía con eliminación ductal de cálculos +
colecistectomía laparoscópica.
o Exploración laparoscópica del colédoco a través del conducto cístico.
o Cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor
mediante endoscopía.