Colelitiasis

● Cálculos de colesterol (80%), mixtos y pigmentarios

o Negros (hemolíticos) sales de calcio, bilirrubina y proteinas
o Pardos (Asia, colangitis intrahepática e infecciones. USA tras colecistectomia)
● Los Calculos de colesterol están constituidos por >70% del lípido los puros son < 10% son
grandes y de superficies lisas, multiples, facetados. Los CM contienen cantidad significativa
de pigmentos como la bilirrubina
● 30 millones USA(15mil dólares)

PATOGENIA

● Insolubilidad de elementos solidos

● En la bilis los principales solutos son , bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol
● Los colores varian de amarillo blanquecino a verde y negro
● Solubilidad depende lecitina y sales biliares
● La sobresaturación de la bilis por colesterol está asociada a
o Gran concentración de hidroximetilglutarilCoA: enzima limitante para la formación
colesterol en el higado
o Poca concentración de 7 alfa hidroxilaza: enzima limitante para conversión de
colesterol a sales biliares
o Cristalización acelerada(Glicoproteinas de mucina biliares y hepáticas
(precipitación) [mucina+ colesterol=barro biliar]
o Aminopeptidasa NfosfolipasaC IGM IGA IGG
o >concentración de sales biliares hidrófobas
o Transito intestinal lentificado
o Alteración vesicula biliar
o Ayuno [bilis]
 o Embarazo DM obesidad octeotride o dieta baja en caloris
CLINICA

● Mayoría asintomáticos que no requieren manejo

● Dolor episódico en epigastrio o cuadrante sup dcho que aumenta de intensidad 30 min y
dura de 1 a 5 horas, a menudo irradiado a parte sup dcha de la espalda o entre las escapulas.
Intenso, súbito durante la noche o luego de comida grasosa. Acompañado de náuseas y
vomito. Meteorismo y eructos
● Proteccion voluntaria , mas no irritación peritoneal
● Factor disparador como comida grasosa , nocturno, no aumenta con el movimiento ni se
alivia en cuclillas
DXDF: Enf ulcerosa péptica, ERGE, colon irritable , hernias abdominales, enf diverticular complicada,
enf hepática, calculo renal, dolor pleurítico o miocárdico. >24 horas IMPACTACION EN C. CISTICO O
COLECISTITIS AGUDA

DX: ecografía abdominal y se repite si negativa y luego eco endoscópica , estudios de lab normales
sin fiebre si mucho leucocitosis si hay alteración OJO COLANGITIS Y PANCREATITIS

TTO: colecistectomía laparoscópica electiva (evitar grasas o comidas abundantes)

- DM X3 pancreatitis X2 patologia biliar

- Embarazo , Fluidoterapia y AB. Si no cx por laparoscopia
- Tambien terapia medica en Calc. Colesterol pequeños no calcificados y baja concentración
de bilirrubina acido y ursodesoxicolico 15mg/kg/dia una hora antes de dormir
- <1cm síntomas leves, no complicados, sin problemas en el cístico , calcificación minimam y
concentración alta de colesterol TC vesicula sin contraste colecistograma o ECo
15 al 25% en un periodo de 10 a 15 años la colelitiasis asintomática se vuelve sintomática

CC si asintomáticas con:

ALTO RIESGO DE CANCER CC:

● Drenaje pancreático anómalo

● Adenomas vesícula
● Vesícula en porcelana
● Macrolitiasis >3cm
DESORDENES HEMOLITICOS CRONICOS
● Drepanocitosis, esferocitosis,
BYPASS GASTRICO en obesos por alto riesgo de litiasis 30%

Excepciones
a. Los pacientes con cálculos vesiculares conocidos que vivan en regiones del mundo
muy remotas, lejanas al tratamiento medico, para evitar complicaciones.
b. La colecistectomía en pacientes asintomáticos con litiasis vesicular debe ser
considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo de cáncer, como
Chile y Bolivia en América del Sur.
c. Los pacientes con inmunosupresión, por ejemplo, luego de un transplante. Estos
pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar una complicación
como una colangitis. Asimismo, drogas como ciclosporina A y tacrolimo (FK 506)
son también prolitogénicos, ya que disminuyen la función de la bomba que extrae
las sales biliares (BSEP).
d. Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor
prevalencia de cálculos, pero en la ancianidad tiene un mayor riesgo de
desarrollar complicaciones inflamatorias.
e. Los pacientes con pérdida de peso rápida, los cicladores de peso y aquellos que
tienen mayores riesgos de complicaciones en general.
f. Los pacientes con vesículas calcificadas en 'porcelana', ya que también tienen un
mayor riesgo de evolucionar hacia un cáncer.

COMPLICACIONES: Colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis, , cáncer de vesicula, ileao biliar, Sx

Mirizzi (compresión conducto cístico )

Coledocolitiasis
● Cálculos en el conducto biliar común (colédoco)
● +++Occidentales son secundarias al paso de cálculos biliares --- coledocolitiasis primaria
(estasis biliar [pacientes con Fibrosos quística)
● Pequeños o grandes únicos o multiples 6 al 12% de los pacientes con colelitiasis
● Incidencia >edad 60% 25% de los pacientes con colelitiasis a los 60 años tiene CLCL
● Primaria FORMACION dentro del conducto es rara gralmente en fibrosis quística
CLINICA

● Silenciosos, incidentales
● Pueden provocar obstrucción completa incompleta y manifestarse con colangitis o
pancreatitis
● Dolor similar resuleve cuando la piedra pasa
● +++ frecuente náuseas y vómitos
● EF suele ser normal pero Hipersensibilidad epigástrica o cuadrante sup dcho e ictericia
ligeras o grave (depende de la impactación en ampolla vater). Síntomas intermitentes
● LAB: >bilirrubuna, Fosfatasa alcalina y transaminasas séricas 2/3 (Patron colestasico
bilirrubina y FA)
DX

● Ecografia para ver colelitiasis y determinar el tamaño del colédoco

● Si calculo en parte distal gas intestinal impide visualización
● Calculo biliar+ colédoco >8mm sugiere firmeza CLCL
● La colangioresonancia S95% y E89% detección >5mm
● CPRE colangiopancreatografia endoscopia retrograda es DX y Terapéutica 90% la
canulacion ampolla de váter (5% de colangitis y pancreatitis)
● Ecografia endoscopia es = CEPRE pero carece de terapéutica y requiere experiencia

ASGE(sociedad americana de endoscopia GI)

MUY FUERTE
 - Piedra en colédoco en eco
- Colangitis aguda clínica
- Bilirrubina >4mg/dL (60micromol/l)
FUERTE

- Colédoco dilatado >6mm con vesícula in situ

- Bilirrubina >1.8 (31)
MODERADO

- Hepática anormal excepto bilirrubina

- >55años
- Pancreatitis biliar clínica

1. Alto riesgo: 1 PMF o todos F >50% CPRE+ Colecistectomía electiva

2. Moderado: 1 F ó 1M <50% Eco o Colangioresonancia
3. Bajo: ninguno <10% Eco si colelitiasis o barro biliar y buen
candidato cx entonces colecistectomía sin imágenes colédoco
4. Si Colangitis asociada CPRE urgente
TTO

o Colelap
o Si coledocotomia dejar sonda en T
o Calculos >2cm dificultan eliminación ductal
o Calculos retenidos luego de colecistectomía se tratan mejor endoscopia (coledocolitiasis
residual (intencional 2 años vs coledocolitiasis recidivante (meses a años después).
Extracción endoscopia o a travez sonda en T una vez madura (2 a 4 sem) luego se extrae
sonda y se pasa catéter bajo guía fluoroscopica y se extraen con canastillas o globos
o >70 años siempre endoscópico

COMPLICACIONES
Pancreatitis (Amilasa+Lipasa >3x ), colangitis aguda (Fiebre ictericia y dolor+ hipotensión y alt
conciencia) Charcot y Reynolds

Colecistitis aguda
● Aguda
o Calculosa 0.6% población + mujeres 90%
o Acalculosa: estado critico, trauma severo, quemaduras extensas, parasitarias, o
NPT de larga data 10% +++ morbimortalidad 0.03 a 0.06% población + hombres
● Cronica
● Sx de dolor en cuadrante sup derecho, fiebre y leucocitosis asociado a inflamación vesicula
biliar
● <1% neoplasia que obstruye el cístico
● Obstruccion del conducto cístico por un clculo inicia la distención de la v biliar, inflamación
y edema de la pared. Generando un proceso inflamatorio agudo mediado por lisolecitina
por sales biliares y factor activador de plaquetas
● Luego el aumento síntesis de PG amplifica la respuesta inflamatoria
● Contaminacion bacteriana secundaria 15 al 30% colecistectomías
● Pare vesicula gruesa, rojiza con hemorragia subserosa, a menudo hay liq pericolecistico y
la mucosa podría mostrar hiperemia y necrosis en placas. En casos graves 5-10% de los
pacientes conduce isuemia y necrosis de la pared
● +++++ se desaloja el calculo y resuelve la inflamación
● No todo calculo impactado en el cístico me da colecistitis
● Ante sobreinfección bacteriana sobreviene CC gangrenosa aguda y se forma un absceso o
empiema dentro de la vesicula biliar. Rara vez se perforan áreas isquémicas
● Perforacion se contiene en espacio subhepatico por epiplón y órganos adyacentes
● Llegada a Duodeno y colon por fistula colecistoenterica (rarroooo)
● Cuando MO forman gas se denomina vesicula biliar enfisematosa
CLINICA

● 80% antecedente C crónica

● Colico biliar pero que no remite y persiste varios días . generalmente mas intenso
● Con frecuencia fiebre anorexia nauseas y vomitos y rehusa a moverse por afectación
peritoneo parietal (inflamación). Hipersensibilidad y resistencia
● A veces masa la vesicula biliar y el epiplón aherido
● Signo de Murphy (pausa inspiratoria por palpación profunda en área subcostal dcha) >E<S
DX

Eco 95% E y S

● Detecta cálculos, engrosamiento de la vesícula (>3.5mm) liquido pericolecistico (Halo)

Murphy ecográfico --- gas intramural, membrana mucosa adesprendida, barro biliar (bilis
ecogena )
● TC: aire en pared vesiculo menos sensible
A. Locales
a. Murphy
b. Masa/dolor/sensibilidad en CSD
 B. Sistémicos de inflamación
a. Fiebre
b. >PCR
c. >Leucos
C. Imaginologia ECO ABD VESICULA >4MM CALCULOS, AMPLIACION >8CM EJER LAGO /4CM
EJE CORTO SOMBRAS ACUSTICAS liquido pericolecistico (Halo) Murphy ecográfico --- gas
intramural, membrana mucosa adesprendida, barro biliar

Sospechosos A+B

Confrimado A+B+C
TTO

 Líquidos y correcion L&E

 AB Gram. y anaerobios Cefalosporina de 3ra cefazolina, cefuroxima o ceftriaxona o 2da
más metronidazol o AMG+MTNDZ 50% cultivos+
o Pipe tazo cipro+ metro o levofloxa + metro si edad avanzado enf severa o
relacionado con la salud
 Analgesia. AINES O OPIODES Ketorolaco 30-60mg IM DU morfina, hidroporfona o
meperidina
 Colecistectomías por laparoscopia TEMPRANA TOKIO 2018 EN BAJO RIESGO
INDEPENDIENTEMENTE DEL INICIO DE LOS SINTOMAS WSES DICE QUE DNETRO DE LOS 10
PRIMEROS DIAS
 ALTO RIESGO SIN INDICACION DE CC DE EMERGENCIA QUE NO MEJORAN AB 1-3 DIAS
REEVALUAR SI ESTA SEPTICO DRENAJE PERCUTANEO (COLECISTOSTOMIA) Y SI NO MEJORA
 CC DE EMERGENCIA
 AB ORALES SON AMOXI CLAVULANICO CEFALEXINA + METRONIDAZOL

Drenaje percutáneo trasnparietohepatico Si no es apto cx 13% compliacciones y 0.36% mortalidad

COLECISTECTOMIA DE EMERGENCIA SI COMPLICACIONES COMO

- Gangrena/necrosis perforación y colecistitis enfisematosa, perforación

-Síntomas como edad avanzada, hombre, con enf arterial coronaria, diabetes, taquicardia,
leucocistosis , PCR, urea, creatininam liquido pericolecistico.

-Progresión enfermedad, fiebre alta, inestabilidad hemodinámica, dolor intratable

CLASIFICACION ASA

I: SALUDABLE NO FUMADOR NI ALCOHOL

II: ENF SISTEMICA LEVE : FUMADOR, BEBEDOR SOCIAL, IMC Z40 DM HTA BIEN CONTROLADA EPOC
LEVE

III: EL RESTO

IV: ENF SISTEMICA GRAVE QUE AMENAZA LA VIDA <3 MESES IAM, ACV, ISQUEMIA CARDIACA,
DISFUNCION VALVULAR GRAVE, REDUCCION SEVERA DE LA FE, SEPSIS, CID, SDRA, ERC TERMINAL
NO SOMETIDOS A DIALISIS

V: NO SE ESPERA QUE SOBREVIVA: ANEURISMA ABDOMINO TORACICO ROTO, TRAUMA MASIVO,

HEMORRAGIA IC CON EFECTO DE MASA, DISFUNCION MULTIORGANICA

VI: MUERTE CEREBRAL

COLECISTECTOMIA TEMPRANA EN ASA I Y II Y DIFERIDAIII IV

** PUEDE HABER SINDROME DE MIRIZZI POR OBSTRUCCION DEL CONDUCTO BILIAR COMUN

CAFAZOLINA IV: 1 to 2 g every 8 hours for 4 to 7 day

CEFUROXIME IV IV: 1.5 g every 8 hours for 4 to 7 days
CEFTRIAXONA IV: 1 to 2 g every 12 to 24 hours for 4 to 7 days
PIPETAZO IV: 200 to 300 mg piperacillin/kg/day divided every 6 to 8 hours (maximum
dose: 12 g piperacillin/day) 4-7 DIAS

CIPROFLOXACINO: IV: 400 mg every 12 hours+ METRONIDAZOL IV: 500 mg CADA 6

HORAS POR 4- 7 DIAS
ACALCULOSA

Paciente clínicamente enfermo con sepsis sin fuente clara e ictericia o con ictericia POP. TC
abdominal con contraste o Eco abdominal

Tto L&E Soporte , dolor , AB IV, mismas indicaciones de CC emergencia y si no drenaje percutáneo
si no mejora completar AB y si no hay cálculos o barro biliar CC no es requerida si hay CC electiva.

Colangitis

CRONICA
ESCLEROSANTE: IDIOPATICA

PURULENTA RECIDIVANTE POR INFECCION HIGADO ARBOL BILIAR

AGUDA
NO SUPURATIVA QUE RESPONDE ab

ASCENDENTE O SUPURATIVA LA PUS > PRESION INTRADUCTAL CON CHOQUE SEPTICO NO

RESPONDE BIEN AB REQUIERE ENDOSCOPIA O CX INMEIDATA PROGRESA ABSCESOS Y MUERTE

● Patología sistémica potencialmente mortal, caracterizada por inflamación e infección de

las vías biliares.
● 1877 Triada de Charcot (fiebre, ictérica y dolor en cuadrantes superiores abdominales.
LEVE
● Pentada de Reynolds + hipotensión y alteración del estado de consciencia. SEVERA
● Vías biliares son estériles por mecanismos el esfínter de Oddi que previene el reflujo
intestinal y las uniones estrechas entre hepatocitos previniendo fuga de microorganismos.
● Flujo biliar evita el crecimiento de MO
● Sales biliares son bacteriostáticas IgA
● Triada portal: vena arteria y conducto biliar(infección, >presión luminal, traslocacion
sistémica MO)
● 80% obstrucción por cálculos
● 20%MO obstrucción por parasitos, estenosis, tumores periampulares
● Mortalidad del 10% AB, UCI y drenaje biliar
ETIOLOGIA

● 80% cultivos positivos mayoría bacterias entéricas como E Colli Klebsiella y Enterobacter
seguidos por anaerobios como bacteroides. Parasitos (Asia) viral y fúngica reportes de
casos.
DIAGNOSTICO
 ● Guías de Tokio (2018) Sospechoso A+B o C, DX A+B+C
● (PUEDE SER LEUCOCITOSIS, LEUCOPENIA , PCR >=1 BT >=2 LO DEMAS ALT,AST, GTP Y
FA>=1.5)
● Comparado con la Triada de Charcot (S92vs26%) (E78 vs 96%)
● Virología hepática
● Ecografía de hígado y vías biliares (causas litiasis)
● TAC abdomen(neoplasias o pancreatitis crónica)
● Colangioresonancia es más completa superada solo ecoendosonografia para microlitiasis
<4mm
● CPRE complicaciones (sangrado pancreatitis y perforación duodenal)
● Hemocultivo y cultivo biliar

TTO

1. DESCOMPRESION: CPRE, colangiografia transparietohepatica drenaje por tubo en T

2. Tratar la infección mínimo 7 días y mínimo 48 a 72 horas pos descompresión v u otro
3. Reanimación hídrica, corrección trastornos hidroelectrolíticos y de la coagulación
4. TOKIO III estabilización coagulación para procedimiento en <24 horas
5. TOKIO II <48 horas
6. Colecistectomía si colelitiasis que es la principal causa
FR

>50 años

Coexistencia de cálculos biliares (inflamación crónica)

Nódulo solitario sesil

Tamaño >1cm o 6mm con FR

Colangitis esclerosante primaria

Fx ecografía transabdominal 90 y 86% ecoendoscopica