COLECISTITOPATIAS ACTUALIZACIÓN 2020-2021

ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

● La patología de la vesícula biliar constituye una

de las causas de ingreso más importantes en los
servicios de cirugía general en el mundo
● La prevalencia en autopsia es del 11-36% de
colelitiasis
● Múltiples factores de riesgo contribuyen a la
presentación de la enfermedad

DEFINICIONES

● La Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar

● El Cólico biliar es el dolor tipo cólico que se inicia luego de ingesta de comidas grasas o
copiosas que cede con analgesia sin alteraciones inflamatorias de la vesícula biliar
● La Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar generalmente producida por cálculos,
acompañado de dolor persistente y respuesta inflamatoria sistémica. Puede ser aguda o
crónica
● La Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar (Colédoco), puede ser
primaria cuando los cálculos se forman en la vía biliar o secundaria cuando los cálculos son
originados en la vesícula biliar y migran a la vía biliar
● La Colangitis es la infección de la vía biliar generalmente producida por cálculos, siendo
generalmente un cuadro clínico severo que genera alta morbimortalidad

EPIDEMIOLOGÍA

● En USA, cerca de 30 millones de personas padecen colelitiasis, lo que representa un coste

anual de 15000 millones de Dólares
● El 15-25% de la población con litiasis vesicular se divide así
o 40% a 5 años son asintomáticos o síntomas leves
o 3.8-12% colecistitis aguda
o 0.3-1.6% Colangitis aguda
o Proporción anual 1-3% por año
● La EDAD es el PRINCIPAL factor de riesgo de desarrollo de cálculos biliares
COLELITIAIS ASINTOMATICA

● La colelitiasis ASINTOMÁTICA NO SE OPERAN y el manejo

expectante en la mayoría de casos
● Se operan en casos especiales como
o Inmunosuprimidos
o Anemias hemolíticas
o Vesícula en porcelana
o Bariatricos o cirugía mayor dado que hacen sintomatología con mayor frecuencia
o Edad MENOR de 40 años y en algunas series MENORES de 20 años tiene riesgo de
desarrollar sintomatología 1% al año
o Tamaño MAYOR de 3cm tiene aumento en el riesgo de desarrollo de cáncer
o Condición socioeconómica

COLECISTITIS AGUDA

● Inflamación aguda de la vesícula biliar causada por cálculos, isquemia, lesión directa,
trastornos de motilidad, infección por microorganismos, parásitos, protozoos, trastornos
del colágeno y reacciones alérgicas entre otras
● Es un síndrome de dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis asociada a la
inflamación de la vesícula biliar por lo general se relaciona con la enfermedad de cálculos
biliares
● La colecistitis acalculosa se puede desarrollar en pacientes en estado crítico por trauma
severo, quemaduras extensas, parasitarias o aquellos que han sido sometidos a
prologados regímenes de nutrición parenteral total

EPIDEMIOLOGÍA

● La colecistitis calculosa se presenta en el 0.6% de la población general

● La colecistitis acalculosa se presenta entre el 0.03-0.06% de la población general y entre el
5-10% de los pacientes con colecistitis

FISIOPATOLOGÍA

● Los cálculos biliares se presentan por la pérdida del equilibrio en la bilis entre el colesterol,
sales biliares y sales de calcio
● Los cálculos son clasificados como de colesterol, de pigmento, o mixtos
 ● La formación de los cálculos incluye tres fases
o Saturación del colesterol en la bilis
o Nucleación de los cristales
o Crecimiento de los cálculos
● Se genera en el siguiente orden
1. Obstrucción mecánica en el cuello vesicular
2. Sobredistensión
3. Hipoperfusión
4. Lesión de la mucosa- inflamación aguda
5. Infección secundaria
INFECCIÓN SECUNDARIA

● Se presenta en el 40-50% de la población con colecistitis

● Los principales agentes etiológicos son
o Bacilos Gram negativos (Ecoli, Klebsiella spp, enterobacter)
o Anaerobios (Bacteoides, Clostridium spp, Fusobacterium spp
o Cocos gram positivos (Enterococos)

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA

● Colecistitis edematosa: 1er estadio: (2-4 días): Le vesícula tiene fluido intestinal con capilares y
linfáticos dilatados. La vesícula es edematosa y el tejido histológico está intacto
● Colecistitis Necrotizante: 2do estadio (3-5 días) La vesícula está edematosa y con cambios
hemorrágicos y necrosis; Cuando la vesícula está con elevación de la presión el flujo sanguíneo
se obstruye con evidencia histológica de trombosis y oclusión
● Colecistitis Supurativa: 3er estadio (7-10 dias): La Vesícula tiene glóbulos blancos en áreas de
necrosis y supuración. En este estadio el proceso reparador activo está presente. Puede
observase abscesos que no envuelven completamente la vesícula
● Colecistitis crónica: Ocurre después de repetir continuamente ataques de colecistitis y se
caracteriza por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular.
● Otras presentaciones:
▪ Colecistitis a calculosa: Colecistitis sin colecistolitiasis
▪ Colecistitis xantogranulomatosa
▪ Colecistitis enfisematosa: Aire en la vesícula generalmente por anaerobios como
Clostridium Perfringes
▪ Torsión Vesicular

4F O 5F
Sexo: Femenino Female

Factor Hormonal: Fértil

Dieta y obesidad: Fat

Edad: Cuarta década de la vida: Forties

Exposición: Medicamentos (Fair)

● Las ´´4Fs´´ (Forties, Female, Fat, Fair) y 5Fs (4Fs y el plus de la fertilidad) Han sido asociados
con litogénesis en la vesícula.
● No se ha establecido que necesariamente estos factores estén asociados con el desarrollo
de colecistitis y colangitis
● Ni la edad ni el género han evidenciado ser factores de riesgo fuerte a diferencia de la
obesidad
● Existen medicamentos que promueven la litogénesis y el riesgo de desarrollar colecistitis
como Ceftriaxona, Octeotride, Medicamentos Anticolinérgicos, Dapsona
● La pérdida acelerada de peso (Mayor del 25%) vista en pacientes sometidos a
procedimientos bariatricos ha sido un CLARO FACTOR DE RIESGO

CLÍNICA

● Los síntomas dependen del estado de vesícula biliar, pero consiste en dolor localizado en
hemiabdomen derecho y epigastrio tipo cólico, que generalmente se inicia luego de
comidas copiosas o mientras el paciente duerme, se puede irradiar a región escapular
derecha o área interescapular, generalmente asociado a nauseas, emesis flatulencias y
malestar general
● El dolor por lo regular es MÁS intenso que el dolor que usualmente se presenta en el
cólico biliar
● El paciente generalmente tiene fiebre, anorexia, náuseas, vómito y rehúsa moverse dado
que el proceso inflamatorio afecta el proceso parietal

EXAMEN FÍSICO

● Taquicardia
● Fiebre
● Dolor en Hipocondrio Derecho
● Signo de Murphy Positivo*
 o El Signo de Murphy hace referencia a los pacientes que cesan la respiración
cuando el examinador TOCA la vesícula inflamada del paciente
o En 1903 Murphy describió este signo asociado a la colelitiasis
o Sensibilidad del 50-65% y Especificidad del 79%

LABORATORIO

● Hemograma generalmente se encuentra leucocitosis y neutrofilia en los casos de

colecistitis
● Bilirrubinas generalmente están en límites normales o ligeramente elevadas hasta
1.5mg/dl
● ALT y AST suelen ser normales o ligeramente elevadas
(Menor de 100U/I)
● Fosfatasa Alcalina DEBE ser normal
● Amilasa la cual generalmente normal o ligeramente
elevada

IMÁGENES

● La Gammagrafía es GOLD STANDAR, PERO NO ES EL EXAMEN QUE SE REALICE EN

LA PRACTICA CLINICA
ULTRASONIDO

● El ultrasonido de hígado y vías biliares es el EXAMEN DE ELECCIÓN en el diagnóstico de

colelitiasis
● Tiene una Sensibilidad 84%, Especificidad 99%
● El diagnóstico de colecistitis calculosa puede ser
establecido radiológicamente con unos hallazgos
o Engrosamiento de la pared 5mm o más
o Fluido pericolecistico
o Murphy positivo radiológico
● Otros exámenes que pueden realizarse son
o Rx simple de tórax
o TAC
o Gammagrafía

J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018

SEVERIDAD

● Grado I: Leve, no falla de órganos donde la cirugía es segura y bajo riesgo

● Grado II: Moderado, Inflamación. En estos pacientes la cirugía conlleva a más riesgo
● Grado III: Severa, disfunción orgánica. En estos pacientes debe resolverse la disfunción
orgánica antes de pensar en cirugía y se realiza colecistostomia antes de realizar
colecistectomia

GRADO II

● Leucocitosis MAYOR de 18mil

● Masa blanda PALPABLE
● Duración de la enfermedad MÁS de 72 horas
● Inflamación local marcada (Colecistitis gangrenosa, Absceso pericolecistico, Absceso
hepático, peritonitis biliar, Colecistitis enfisematosa)

GRADO III

TRATAMIENTO

● LEV
● Nada VO
● Analgesia y antiespasmódicos
● Antibióticos que cubran anaerobios y Gram negativos
o Grado I: Cefazolina, Cefuroxima, Ceftriaxona
o Grado II y III: Cefalosporina de 3ra generación. Piperacilina/Tazobactam, Cabapenem,
Quinolonas + Metronidazol
 ● Solicitar pre-quirúrgicos según edad, amilasa, perfil hepático completo y hemograma
● Se debe DEFINIR EL RIESGO según hallazgos clínicos y de laboratorio y asi definir
TRATAMIENTO
o RIESGO BAJO: No alteración del perfil hepática, no signos de coledocolitiasis, vía biliar
menor de 7mm en ecografía
o RIESGO INTERMEDIO: Historia de colangitis o pancreatitis biliar, Alteración del perfil
hepático o vía biliar dilatada entre 8 y 10mm por ecografía
o RIESGO ALTO: Colangitis aguda, pancreatitis biliar aguda, ictericia, alteración del perfil
hepático vía biliar MAYOR de 10mm por ecografía

TRATAMIENTO

● Bajo riesgo: Colecistectomía laparoscópica

● Riesgo Intermedio: Colangioresonancia Nuclear magnética o Eco endoscopia, si hay
COLEDOCOLITIASIS CPRE y si no se realiza colecistectomía laparoscópica
● Riesgo Alto: CPRE MÁS ESFINTEROTOMIA ENDOSCÓPICA Y EXTRACCIÓN DE
CÁLCULOS Luego colecistectomía laparoscópica
● GUIAS DE TOKIO

CIRUGÍA

● En la hospitalización índice a menos que haya un riesgo quirúrgico prohibitivo

● 38% de los pacientes tendrán readmisiones en 2 años
 ● El primer día de la hospitalización a menos que haya claras contraindicaciones
● Las razones para realizar la cirugía tempranamente son para evitar
▪ Mayor tasa de conversión
▪ Mayor tiempo quirúrgico
▪ Mayor incidencia de lesión de vía Biliar
▪ Mayor tiempo de hospitalización

COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA

● Colecistitis grado II
● Pobre candidato Quirúrgico
● 40% enfermedad recurrente el primer año

COLECISTITIS ACALCULOSA

● 2-15% de colecistitis
● Factores de riesgo
● Colecistectomía percutánea

COLECISTITIS CRÓNICA

● Ocurre después de múltiples ataques agudos

● Perdida de la capacidad de almacenar concentrar y evacuar la bilis
● Vesículas escleroretractiles o con moldes litiásicos (Porcelana)
● Diagnostico por patología
● Inflamación Crónica

COMPLICACIONES

● Colangitis 12.3%
● Piocolecisto (6% colecistitis aguda)
● Perforación
● Absceso perivesicular
● Peritonitis Biliar
● Fistula biliar

COLEDOCOLITIASIS
 ● La Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar
común
● La mayoría de los casos de Coledocolitiasis son secundarios al paso de los cálculos biliares
de la vesícula biliar al conducto biliar común o colédoco
● La Coledocolitiasis PRIMARIA es MENOS común y se produce generalmente en el contexto
de estasis biliar como por ejemplo en los pacientes con fibrosis quística
● 6-12% de personas con cálculos en la vesícula desarrolla una Coledocolitiasis por
migración del calculo
● 20-25% de los sujetos mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tienen
cálculos en el colédoco y la vesícula biliar

CLÍNICA Y LABORATORIO

● Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera
incidental, estos pueden provocar obstrucción completa o incompleta o manifestarse
como pancreatitis de origen biliar o colangitis las cuales son complicaciones mecánicas
derivadas de la patología
● El dolor producido en la Coledocolitiasis es muy similar al dolor pro cólico biliar originado
por calculo impactado en el conducto cístico
● Estos pacientes tienen nauseas, emesis, dolor en HCD y TINTE ICTERICO
● En los pacientes con Coledocolitiasis a diferencia de la colecistitis es frecuente encontrar
ELEVACIÓN de
o Bilirrubinas
o Fosfatasa alcalina
o Transaminasas séricas

DIAGNÓSTICO

● La ECOGRAFÍA es útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar y determinar el

TAMAÑO del colédoco siendo el examen INICIAL
o Sensibilidad 22-55% Coledocolitiasis
o Sensibilidad 77-87% dilatación vía biliar
o Conducto normal 95% VPN
● Como los cálculos del colédoco tienden a desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el
gas intestinal impide su delineación en la ecografía
● En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (MÁS DE
8mm) en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco
 ● La TAC tiene una S del 65-88% y una E del 73-97% siendo útil para los
diagnósticos diferenciales o ante la duda, PERO con la desventaja de la
radiación y el costo
● La Ecoendoscopia tiene una S del 89-94% y una E del 95% PERO es solo
DIAGNOSTICA Y NO TERAPEUTICA
● La COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA es tanto
DIAGNOSTICA COMO TERAPÉUTICA cuando existen cálculos en el colédoco
siendo la prueba de ORO con S del 89% y E del 100%
● La Colangiografía intraoperatoria tiene éxito del 88-100% y una S del 59-100% y E del 93-
100%
● Siempre pensar que la CPRE será un procedimiento difícil y se requerirá una exploración
de vías biliares como en los siguientes casos
o Tamaño mayor de 15mm
o Cálculos intrahepaticos por la técnica del CPRE
o Múltiples cálculos el cual podría manejarse con múltiples sesiones de CPRE o con
una exploración de vías biliares
o Anatomía gastroduodenal alterada (Antecedente de Y de Roux)

FACTORES PREDICTORES

● La sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal propuso el enfoque para

estratificara los pacientes en función de su probabilidad de tener Coledocolitiasis
● Los modelos predictores demostraron que el modelo desarrollado ofrece una mejor
clasificación del riesgo de Coledocolitiasis debido a que no ofrece variables dicotómicas,
sino que depende de la distribución progresiva del riesgo que depende del número de
factores y del peso de cada factor en particular
● Con los siguientes predictores se pueden clasificar en grupos de riesgo
MUY FUERTE
 ● Presencia de una piedra común del conducto biliar en la ecografía transabdominal
● Colangitis aguda clínica
● A bilirrubina sérica mayor que 4 mg/dl
FUERTE

● Conducto biliar dilatado en la ecografía (Más de 6mm en un paciente con una vesícula)
● Bilirrubina sérica de 1.8-4mg/dl
MODERADO

● Hepática anormal prueba bioquímica distinta de la bilirrubina

● Edad mayor de 55 años

● Pancreatitis biliar clínica

 COL
ANG
ITIS

● L
a
Colan
gitis
es
una patología que debe ser vista de forma sistema como una entidad potencialmente
MORTAL, caracterizada por inflamación e infección de las vías biliares
● En 1877 Charcot describió los hallazgos de la fiebre hepática
o Dolor abdominal en cuadrante superior
o Fiebre
o Ictericia
● Posteriormente se le adicionaron 2 signos adicionales para configurar la pentada de
Reynolds
o Hipotensión
o Alteración del estado de conciencia
● La principal causa de dicha obstrucción biliar está dada por cálculos (Coledocolitiasis) que
constituye casi el 80% de los casos, el 20% restante corresponde a obstrucciones tanto
benignas como los parásitos o malignas como los tumores periampulares

ETIOLOGÍA

● Los cultivos biliares pueden ser positivos en el 80% de los pacientes y los hemocultivos
varían entre el 20-80% correspondiendo generalmente a bacterias entéricas
● Los organismos aislados en cultivo biliar según su frecuencia son
o E. coli
 o Klebsella
o Enterobacter

DIAGNÓSTICO

● Los criterios diagnósticos en patología biliar fueron unificados en las guías de Tokio los
cuales fueron actualizadas en los años 2018
● los criterios diagnósticos son divididos en
A. Inflamación sistémica
B. Colestasis
C. Imagenologia
● S
e

c
o
n
s
i
dera el diagnostico como sospechoso cuando está la presencia de un criterio A y uno B o C
● Se considera diagnóstico DEFINITIVO cuando cumple la presencia de un criterio de cada
grupo
● El estudio de elección INICIAL es la ecografía de hígado y vías biliares, que presenta buena
sensibilidad para evaluar patología vesicular y dilatación de la vía biliar, pero con mal
rendimiento para la evaluación de la patología coledociana
● La TAC de abdomen es ÚTIL para evaluar las causas NO litiasiscas como neoplasias o
pancreatitis crónica
● La ColangioRNM es un examen limitado por costos y disponibilidad, pero proporciona un
estudio MÁS completo en la búsqueda de patología litiasiscas y no litiasiscas causante de
la obstrucción
● La CPRE puede ser considerada un examen diagnóstico, presenta una tasa de
complicaciones no despreciable como sangrado, pancreatitis, perforación duodenal, entre
otras, que ha posicionado poco a poco como una estrategia meramente terapéutica,
siendo la principal estrategia actual para la DESCOMPRESIÓN E INSTRUMENTACIÓN
SEVERIDAD

TRATAMIENTO

● Hay 2 pilares FUNDAMENTALES en el tratamiento

o La descompresión de la vía biliar
o Control de la infección
● El drenaje de la vía biliar se puede realizar por diferentes medios como la CPRE, la CTPH, o
en casos emergentes, por vía abierta con drenaje por tubo en T

● El control de la infección se realiza con antibióticos guiados según la severidad de esta

● TOKIO III se debe estabilizar la condición del paciente, logrando corrección de los
trastornos de coagulación para llevarlo a DRENAJE URGENTE (< 24 horas)
● TOKIO II se realiza cubrimiento antibiótico y requieren descompresión y drenaje de la vía
biliar de forma temprano (<48 horas)
 ● TOKIO I se realizan medidas de soporte general y, evidenciando la evolución adecuada del
paciente, podría NO ser necesario el drenaje de vía biliar o diferir la realización de este
● Los antibióticos de ELECCIÓN son
o Cefalosporinas de 3ra generación
o Carbapenemicos
o Quinolonas

COLECISTECTOMIA

● Posterior a la descompresión y estabilización del paciente es necesaria la corrección de la

causa inicial de la obstrucción y se programa al paciente para colecistectomía durante la
misma hospitalización