PERIODO LECTIVO 2023 2024

DEPARTAMENTO MÉDICO

DEPARTAMENTO Médico SOLICITADO Dr. Jorge Terán FECHA

FICHA MÉDICA
1 DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO NOMBRES 1 GRUPO SANGUINEO
APELLIDO MATERNO 2 F- NAC Factor Rh
PROVINCIA LUGAR DE NAC DIRECCIÓN
NOMBRE Y APELLIDO DEL PAPÁ TELF. CEL
NOMBRE Y APELLIDO DEL MAMÁ TELF. CEL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL TELF. CEL

VIVE CON : Padre Madre Ambos Abuelo Amigo Solo Otros

2 DATOS DE SALUD
ENFERMEDAD ACTUAL:
EL ESTUDIANTE PADECE DE:

EL ESTUDIANTE A TENIDO CIRUGIAS NO SI CIRUGIA DE QUE CLASE

SI TOMA MEDINA ESPECIFIQUE

ALERGICO A QUE MEDICINA
ALERGICO A QUE ALIMENTO

NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE TELF. CEL

3 ANTECEDENTES PERSONALES N/S: no se

ENFERMEDAD
PERINETALES CRECIMIENTO DESARROLLO VACUNAS ENFERMEDADES ACCIDENTES
INFECTO
NORMALES NORMAL NORMAL COMPLETAS CRONICAS INTOXICACION
CONTAGIOSAS
NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI

CIRUGIA TRASTORNOS
USO DE MEDICINAS MALTRATO JUDICIALES OTROS
HOSPITALIZACION PSICOLOGICOS

NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI

4 ANTECEDENTES FAMILIARES N/S: no se

CARDIO VASCULAR HTA - TRASTORNOS
DIABETES OBESIDAD ALERGIAS INFECCIONES
CARDIOPATIA PSICOLOGICOS

NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI

VIOLENCIA MADRE
ALCOHOL DROGAS JUDICIALES MALTRATO OTROS
INTRAFAMILIAR ADOLESCENTE

NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI NO N/S SI

Observaciones:
5 EXAMEN FISICO
AGUDEZA
ASPECTO GENERAL PESO (Kg) TALLA (mm) PRESION ARTERIAL AGUDEZA VISUAL BOCA Y DIENTES COLUMNA
AUDITIVA
Normal Anormal

Observaciones:
5 DATOS PSICOLOGICO / NEE El estudiante a recibido algún diagnostico Psicológico con un signo de +
NO SI Trastorno Bipolar: Esquizofrenia:
Trastorno Autista: Otros:

Fecha: F.Representante Legal Correo electrónico