DIA MES AÑO

FECHA 11 : 02 2022 DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO:REGISTRO CIVIL

DOCUMENTO
DE IDENTIDAD 1,201,281,073

NOMBRE Y APELLIDOS DEL

ESTUDIANTE y/o PACIENTE EDAD:
GRUPO
INSTITUCION SANGUINEO
COMPAÑANTE O
FECHA DE NACIMIENTO RESPONSABLE

LUGAR DE RESIDENCIA CELULAR

ANTECEDENTES PERSONALES
SARAMPION CONVULSIONES TOS
VARICELA EPILEPSIA SINISITIS
DEFIT RENAL DESMAYOS CEFALEAS
CARDIOPATIAS RUBEOLA SONAMBULISMO
MENINGITIS DIABETES OTRO
ARTRITIS CEFALEA CUAL:
REUMATICAS ASMA
HERNIAS PROBLEMAS NEUROLOGICOS
HEPATITIS (A) (B) (c ) DEFICIT DE ATENCION
OBSERVACION: FAMILIAR MANIFIESTA QUE EL MENOR NO PRESENTA NINGUNAS DE LAS PATOLOGIAS ANTERIORES MENCIONADAS
SUFRIO ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE EN LOS ULTIMO TRES MESES ?
¿Cuál? NO
ANTECEDENTES DE INTERES
CIRUAGIAS : NO TRAUMATISMO/ FRACTURAS : NO

ALERGICO: SI NO X A QUE
TIENES PROBLEMAS DE COAGULACION ? NO
¿TOMA ALGUNA MEDICACION? : SI NO X CUAL:
APTO FISICO
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

VALORACION MEDICA: VALORACION AUDITIVA

NORMAL VALORACION VISUAL : NORMAL / SIN ALTERACION NORMAL
vacunacion: completa de acuerdo a la edad
como representante del menor en mencion Autorizo al doctor(a) abajo mencionado(a) a realizar el examen o certificacion medica. Las
respuestas dadas por mí son verídicas y completas. Autorizo para que se suministre a la intitucion educativa contempladas en la legislación
vigente Colombiana, la información registrada en este CERTIFICADO, declaro que todos los datos en la presente ficha medica tienen carácter de
declaracion jurada y se ajusta a la realidad,