INSTITUCIÓN EDUCATIVA JORGE ELICER GAITAN

Registro Educativao No. 1251047 – DANE: 173275000428

NIT: 890.680.467-1
Historia Clínica

DATOS GENERALES
QUIEN DILIGENCIA
FECHA D M A
F.
HORA DE INICIO HORA FINAL

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

COMO LO LLAMAN EN
LA CASA
FECHA DE NACIMIENTO D M A LUGAR DE NAC.

SEXO GRADO

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

ANTECEDENTES FAMILIARES

DEL PADRE

NOMBRE

EDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN ESCOLARIDAD

LUGAR DE TRABAJO HORARIO

DE LA MADRE

NOMBRE

EDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN ESCOLARIDAD

LUGAR DE TRABAJO HORARIO

ANTECEDENTES DE SALUD
EPILEPSIA ALCOHOLISMO
DIABETES ENFERMEDADES MENTALES
CONSUMO DE SPA CANCER
PROBLEMAS DEL CORAZÓN INTENTO DE SUICIDO/ SUICIDIO
OTRAS CUALES?

HISTORIA SOCIO-ECONÓMICA
TIPO DE VIVIENDA:
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Historia Clínica

ARRENDADA FAMILIAR PROPIA

LA CASA CONSTA DE:
HABITACIONES BAÑOS COCINA PATIO SALA
SERVICIOS CON QUE CUENTA:
AGUA LUZ TELEFONO GAS INTERNET
PERSONAS QUE HABITAN EN LA CASA:
SEXO
ADULTOS SEXO MASCULINO
FEMENINO
SEXO
NIÑOS SEXO MASCULINO
FEMENINO
HISTORIA FAMILIAR
TIPO DE HOGAR
PADRES: CASADOS SEPARADOS UNION LIBRE FALLECIDOS

N° DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA ACTITUD DE LOS HERMANOS

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN CON EL ESTUDIANTE:

ABUELOS PATERNOS ABUELOS MATERNOS

TIOS PRIMOS

PADRINOS AMIGOS DE LA FAMILIA

GENOGRAMA

HISTORIA PERSONAL
ANTECEDENTES PRENATALES
DURANTE EL EMBARAZO SE PRESENTO ALGUN SUCESO SIGNIFICATIVO:
DUELO ACCIDENTE ENFERMEDAD PROBLEMAS

PARTO: NORMAL INDUCIDO CESÁREA ICTERICIA

DEF. RESPIRATORIA OTROS SEM. GESTACIÓN

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Historia Clínica

DESARROLLO MOTOR
SE SENTÓ A SOSTUVO LA SE
GATEO CAMINO SOLO
LOS CABEZA PARO
COMO FUE SU DESARROLLO MOTOR CON LENTO
RELACION A SUS HERMANOS Y PRIMOS RAPIDO
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE
NIVEL AFECTIVO
NERVIOSO DISTRAÍDO SENSIBLE AMABLE

AGRESIVO TÍMIDO AMISTOSO OTRO:

NIVEL VERBAL
TARTAMUDEZ SILENCIOSO EXPLICITO REPETITIVO

VERBALLIZACIÓN EXCESIVA RENUENTE A CONTESTAR

NIVEL FÍSICO
APARIENCIA PERSONAL: NO ASEADO ASEADO

MALFORMACIONES FISICAS SI NO

POSTURA INADECUADA SI NO

EL ESTUDIANTE ES: ZURDO DERECHO DIESTRO

PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD CUAL?

AMBITO ESCOLAR

EDAD DE INICIO HA REPETIDO AÑOS SE ADAPTA CON FACILIDAD

PRESENTA DIFICULTADES PRESENTA DIFICULTADES
ACADÉMICAS DISCIPLINARIAS
DESCRIPCIÓN:

COMPORTAMIENTO
LIDERAZGO AISLAMIENTO AGRESIVIDAD SUMISIÓN

IMPOSICIÓN DEPENDENCIA SOCIABLE IMPULSIVO

INDEPENDENCIA EGOISTA ASERTIVO PRUDENTE

RELACIONES INTERPERSONALES
SE RELACIONA FACILMENTE CON LOS SE RELACIONA FACILMENTE CON
COMPAÑEROS LOS ADULTOS
LA RELACION
TIENE AMIGOS CON ELLOS BUENA MALA
ES
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MATERIAS QUE LE GUSTAN

MATERIAS QUE NO LE
GUSTAN
EN QUE OCUPA EL TIEMPO
LIBRE?
QUE PROGRAMAS DE TV LE
GUSTAN?
TIENE CELULAR TIENE INTERNET EN EL CELULAR SI NO
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

FIRMAS

NOMBRE: NOMBRE:

PROFESIONAL ACUDIENTE/PADRE DE FAMILIA