HISTORIA CLÍNICA

TERAMED SAS-IPS
Versión : 1.0 Válidez : 2022
UNIDAD DE SERVICIO :
Código : ASIS-FR-10
HOSPICASA

DATOS DEL PACIENTE

Fecha: 2022-09-27 Hora: 11:15 AM
Nombres y Apellidos: Diaz Ramirez Stefany Giset
Tipo Identificación: CC Identificación: 1022354010 Género: F
Fecha Nacimiento: 1998-11-13 Edad: 23 Años Ocupación: casa
Estado Dirección Villavicenci
Soltero 0 Municipio:
Civil: Residencia: o
Nacionalidad: Colombia Teléfono: 316 633 35 59 Régimen: Subsidiado
Laura
CAPITAL
Nombre Angelica Documento
EPS: SALUD EPS-S 1121925793
Profesional: Herrera Profesional:
SAS
Vargas
Luz mary
Nombre Documento
Luz mary ramirez cañon ramirez
Acompañante: Acompañante:
cañon
Teléfono
Parentesco: MADRE 316 633 35 59
Acompañante:

MOTIVO CONSULTA
VISITA MEDICA MENSUAL

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente en domiclio al momento en compañia de enfermera de turno quien informa paciente ha estado
estable, sin sintomatología aguda actual. Tolerando dieta enteral, diuresis y deposiciones positivas.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES MÉDICOS
Paciente de 23 años con antecedente de síndrome
convulsivo refractario. Retraso en el desarrollo
Diagnósticos anotados en la anamnesis.
psicomotor, alteración en la marcha. Incontinencia
urofecal. Estreñimiento crónico.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
Callotomía en dos oportunidades. En plan de manejo
ANTECEDENTES ALÉRGICOS ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS
Rinitis alérgica niega
ANTECEDENTES OCUPACIONALES ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
niega niega
ANTECEDENTES PEDÍATRICOS OTROS ANTECEDENTES
Diagnósticos anotados en la anamnesis. Diagnósticos anotados en la anamnesis.
HÁBITOS TÓXICOS
CONSUMO SUSTANCIAS
TABÁCO ALCOHÓL
PSICOACTIVAS
niega niega niega
PATOLOGÍAS
INFANCIA ADULTO OTRAS PATOLOGÍAS

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Código : ASIS-FR-10
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G409 Sindrome Epiléptico F848

Retraso en el desarrollo
psicomotor R32X Incontinencia
Urinaria R15X
Diagnósticos anotados en la
Incontinencia Fecal E440 niega
anamnesis.
Desnutrición proteicocalórica
moderada K590 Constipación.
B369 Dermatitis
atópica Dependencia Total

HIPERTENCIÓN
DIABETES TUBERCULOSIS GEMELAR
ARTERIAL
NO NO NO NO

REVISIÓN POR SISTEMAS

Órganos de los Sentidos
no refiere sintomatología
Sistema Dermatologico
no refiere sintomatología
Sistema Psiquiatrico
no refiere sintomatología
Sistema Cardiopulmonar
no refiere sintomatología
Sistema Oestoarticular
no refiere sintomatología
Sistema Genitourinario
no refiere sintomatología
Sistema Obstétrico
no refiere sintomatología
Sistema Digestivo
no refiere sintomatología
Sistema Neurológico
no refiere sintomatología
Sistema Ginecológico
no refiere sintomatología

Signos Vitales
Peso K.g Talla CM I.M.C SupC Temp F.C
44 152 19.04 1.36 37 80
F.R T.A SatO2(%) Glasgow PVC
18 121 78 97 15 15 0

EXÁMEN FÍSICO
Cabeza y cuello: normocéfala, escleras anictéricas, conjuntivas
normocrómicas, pupilas isocóricas normorreactivas a luz y
acomodación, nariz permeable, odontonecrosis parcial, halitosis
CABEZA / CUELLO
marcada, sialorrea leve. Nariz permeable. Mucosa oral húmeda. No
hay ingurgitación yugular a 45 o . No se encuentran adenopatías o
adenomegalias cervicales.
Tórax: simétrico, expansible, murmullo vesicular conservado, no se
CARDIOPULPONAR auscultan en el momento agregados pulmonares. Ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, desdoblamientos o reforzamientos.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se
ABDOMEN encuentran masas ni megalias. Se evidencia colección de contenido
fecal en marco cólico.
Genitourinario: no se explora, en el momento con uso de pañal
GENITOURINARIOS
desechable.
EXTREMIDADES Extremidades: ligeramente hipotróficas.
Neurológico: fuerza conservada, ROT normales. Ligera hipotonía
NEUROLOGICO
muscular. Presenta constantemente movimientos tipo corea.
Piel y faneras: en cuero cabelludo presenta lesiones descamativas no
PIEL
seborreica.
Exámenes
Ninguno relacionado
Complementarios

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Imágenes
Ninguno relacionado en el momento.
Diagnósticas
DIAGNÓSTICOS Y ESCALAS
Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico
1 2 3 4 5 6
G409 F848 R32X R15X E441 K590
Diagnóstico Diagnóstico Escala Escala Escala
Tipo Herida
7 8 Karnofsky Barthel Herida
0 0 0

PLAN TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO MEDICO INSTAURADO POR ESPECIALISTA. 1. Ácido Valproico tableta 250mg administrar
500 mg
cada 6 horas 2. Lamotrigina tableta 100 mg. Una tableta oral cada 8 horas 3. Clonazepam tableta 2 mg.
Una tableta oral cada 8 horas. 4. Polietilenglicol polvo 100gr 100gr. Dar 17 gramos orales cada día.
5. Ensure lata 400 gramos dar 80 gramos oral cada día. ** 9. Bisacodilo tableta de 50 mg tomar 1
tableta cada dia 10- crema marly #1 fco mensual. Adicionalmente requiere -Acompañamiento
domiciliario por auxiliar de enfermería, 12 horas al día de lunes a domingo (ORDEN DADA POR
ESPECIALISTA FISIATRA.) -Terapia fisica domiciliaria mensual #20 mensual -Terapia ocupacional
domicilairia #10 mensual -Terapia de lenguaje domiciliaria #10 mensual -Pañal desechable Tena Slip
Talla M. #90 mensuales Orden por tres meses total #270. Orden por mes de AGOSTO, SEPTIEMBRE Y
OCTUBRE.
Se solicita control por nutricion. ***ORDENES PARA EL MES DE OCTUBRE******

ANÁLISIS
Paciente en domiclio al momento en compañia de enfermera de turno quien informa paciente ha estado
estable,sin nueva sintomatología. Al momento paciente con signos vitales dentro de limites normales,
sin cambios en el examen fisico. Valorado por neurologia quien ajusta manejo antiepileptico por
persistencia de estas. Se solicita control por nutricion. Demas, se continua manejo medico y se renueva
ordenes mensuales. Se entrega controlado de medicamento en domiclio. se explica a enferemera quien
refiere entender y aceptar-

Laura Angelica Herrera Vargas

MÉDICO GENERAL

Identificación : 1121925793

Registro Médico : 1121925793.

Diaz Ramirez Stefany Giset - CC 1022354010 Fecha Atención: 2022-09-27 - Pag. 3 de 6

 FORMULACIÓN MEDICAMENTOS
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Versión : 1.0 Válidez : 2022
UNIDAD DE SERVICIO :
Código : ASIS-FR-12
HOSPICASA
DATOS DEL PACIENTE
Fecha: 2022-09-27 Hora: 11:15 AM
Nombres y Apellidos: Diaz Ramirez Stefany Giset
Tipo Identificación: CC Identificación: 1022354010 Género: F
Fecha Nacimiento: 1998-11-13 Edad: 23 Años Ocupación: casa
Estado Dirección Villavicenci
Soltero 0 Municipio:
Civil: Residencia: o
Nacionalidad: Colombia Teléfono: 316 633 35 59 Régimen: Subsidiado
Laura
Nombre Angelica Documento
EPS: CAPITAL SALUD EPS-S SAS 1121925793
Profesional: Herrera Profesional:
Vargas

DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
1. Ácido Valproico tableta 250mg
Medicamentos 31 248
administrar 500 mg cada 6 horas
Ácido Valproico tableta 250mg administrar 500 mg cada 6 horas
INDICACIONES
DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
2. Lamotrigina tableta 100 mg. Una
Medicamentos 31 93
tableta oral cada 8 horas
2. Lamotrigina tableta 100 mg. Una tableta oral cada 8 horas
INDICACIONES
DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
Clonazepam tableta 2 mg. Una
Medicamentos 31 90
tableta oral cada 8 horas.
Clonazepam tableta 2 mg. Una tableta oral cada 8 horas.
INDICACIONES
DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
Polietilenglicol polvo 100gr 100gr.
Medicamentos 31 31
Dar 17 gramos orales cada día
Polietilenglicol polvo 100gr 100gr. Dar 17 gramos orales cada día
INDICACIONES
DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
-Pañal desechable Tena Slip Talla
M. #90 mensuales Orden por tres
Medicamentos 90 270
meses total #270. Orden por mes de
AGOSTO, SEPTIEMBRE Y OCTUBRE.
-Pañal desechable Tena Slip Talla M. #90 mensuales Orden por tres meses total
INDICACIONES #270. Orden por mes de AGOSTO, SEPTIEMBRE Y OCTUBRE.

DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
Medicamentos BISACODILO TABLETA RECUBIERTA 5 MG 31 31
Bisacodilo tableta de 50 mg tomar 1 tableta cada dia
INDICACIONES

Diaz Ramirez Stefany Giset - CC 1022354010 - Fecha Atención: 2022-09-27 - Pag. 4 de 6

 FORMULACIÓN MEDICAMENTOS
TERAMED SAS-IPS
Versión : 1.0 Válidez : 2022
UNIDAD DE SERVICIO :
Código : ASIS-FR-12
HOSPICASA

DÍAS
TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
TRATAMIENTO
Medicamentos 10- crema marly #1 fco mensual. 31 1
10- crema marly #1 fco mensual.
INDICACIONES

DX : G409 F848 R32X R15X E441 K590

Formula Válida Por 120 Días

Laura Angelica Herrera Vargas

MÉDICO GENERAL
Identificación : 1121925793 - Registro Médico : 1121925793.

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 ÓRDENES MÉDICAS
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Versión : 1.0 Válidez : 2022
UNIDAD DE SERVICIO :
Código : ASIS-FR-12
HOSPICASA
DATOS DEL PACIENTE
Fecha: 2022-09-27 Hora: 11:15 AM
Nombres y Apellidos: Diaz Ramirez Stefany Giset
Tipo Identificación: CC Identificación: 1022354010 Género: F
Fecha Nacimiento: 1998-11-13 Edad: 23 Años Ocupación: casa
Estado Dirección Villavicenci
Soltero 0 Municipio:
Civil: Residencia: o
Nacionalidad: Colombia Teléfono: 316 633 35 59 Régimen: Subsidiado
Laura
Nombre Angelica Documento
EPS: CAPITAL SALUD EPS-S SAS 1121925793
Profesional: Herrera Profesional:
Vargas

TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

Órdenes
Se solicita control por nutricion. 1
Médicas
Se solicita control por nutricion.
INDICACIONES

TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

Órdenes -Terapia fisica domiciliaria
20
Médicas mensual #20 mensual (OCTUBRE)
-Terapia fisica domiciliaria mensual #20 mensual (OCTUBRE)
INDICACIONES

TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

Órdenes -Terapia ocupacional domicilairia
10
Médicas #10 mensual (OCTUBRE)
-Terapia ocupacional domicilairia #10 mensual (OCTUBRE)
INDICACIONES

TIPO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

Órdenes -Terapia de lenguaje domiciliaria
10
Médicas #10 mensual (OCTUBRE)
-Terapia de lenguaje domiciliaria #10 mensual (OCTUBRE)
INDICACIONES

DX : G409 F848 R32X R15X E441 K590

Formula Válida Por 120 Días

Laura Angelica Herrera Vargas

MÉDICO GENERAL
Identificación : 1121925793 - Registro Médico : 1121925793.

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