Breyk

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Fecha Impresión : martes, 11 octubre 2022

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CRECIMIENTO Y DESARROLLO ATENCION DEL NIÑO
DATOS DEL PACIENTE FECHA DE FOLIO: 27/09/2022 6:41:12 a. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: BLEIKER ALEXANDER BUSTAMANTE MONTENEGRO Identificación: 1240497952 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 01/agosto/2022 Edad Actual: 0 Años \ 2 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 88 j 79 SUR 21 PISO 1 Teléfono: 3125290022
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD - PYD 003-2022 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 7462336 FECHA DE INGRESO: 27/09/2022 6:11:43 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desar CAUSA EXTERNA: Otra
rollo
RESPONSABLE: D DIRECCION RESPONSABLE: D TELEFONO RESPONSABLE:85
CENTRO DE ATENCIÓN: PA25 - USS SAN BERNARDINO ÁREA DE SERVICIO: PA25A37 - MEDICINA GENERAL PYD SAN BERNARDINO
ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO MENOR DE 10 AÑOS

TIPO DE CONSULTA: INGRESO AL NIVEL EDUCATIVO FECHA HC: 27/09/2022
PROGRAMA 6:16:48 a. m.
MOTIVO DE CONSULTA
INGRESO A CONTROL DE CRECIMIETNO Y DESARROLLO "
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 1 MESES DE EDAD QUIEN INGRESA A CITA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO POR MEDICO, NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS SEGUN
REFIERE EL CUIDADOR, ACTUALMENTE ESTA ALIMENTANDOSE ADECUADAMENTE, NIEGA ALTERACIONES EN DEPOSICIONES Y EN MICCION, NACE POR PARTO
CESAREA A TERMINO, PESO ADECUADO, STORCH MATERNO NEGATIVO, SIN COMPLICACIONES.
ANTECEDENTES
FAMILIARES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DETALLE
NO <...DIABETES...> NO SARAMPIÓN NO
NO <..TUBERCULOSIS..> NO DIFTERIA: NO
NO <..ALERGIAS..> NO PAROTIDITIS: NO
NO <.HIPERTENSION.> NO POLIOMIELITIS: NO
NO <.TRANSTORNO MENTAL..> NO RUBEOLA: NO
NO <..MALFORMACIONES CONGÉNITAS...> NO ROSÉOLA: NO
VARICELA: NO
NO <.OTROS...> NO
HEPATITIS: NO
CUALES
ACCIDENTES: NO
CIRUGÍAS: NO
SÍNDROME CONVULSIVO: NO
EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO: 15,0000 EPISODIOS DE DIARREA EN EL AÑO: NO

EDAD GESTACIONAL AL NACER: 38,0000 EPISODIOS DE OTITIS MEDIA EN EL AÑO: NO
EMBARAZO DESEADO; SI HOSPITALIZACIONES EN EL AÑO: NO
CONTROL PRENATAL: SI EPISODIOS DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA EN EL AÑO: NO
PARTO INSTITUCIONAL: SI OBSERVACIONES:
PARTO ESPONTANEO: NO
TALLA AL NACER EN cm: 48,0000
PESO AL NACER EN Gra: 3200,0000
HEMOCLASIFICACION AL NACER: SI DETALLE
N/
TSH AL NACER: DETALLE
C
N/
SEROLOGÍA AL NACER: DETALLE
C
SALUD DE LA MADRE Y/O CUIDADOR
FUMA: NO CIGARRILLO X DIA SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: NO CUALES OTRO:
SALUD DE LA MADRE Y/O DEL CUIDADOR REFERIDO A :
INTEGRANTES DEL HOGAR

0,00 0,000 0,000
True True HERMANOS: OTROS: QUIENES: ABUELOS HERMANOS VIVOS: MENORES DE 5 AÑOS: 0,0000
00 0 0
CONTAMINACIÓN
COMPARTE LA CAMA. SI HACINAMIENTO: NO DETALLE: NO DETALLE:
INTRADOMICILIARIA:
LACTANCIA
RECIBE LECHE MATERNA SI RECIBE PECHO EN LA NOCHE: SI CUÁNTAS VECES EN 24 HORAS SE EXTRAE LA LECHE
CÓMO LA GUARDA Y ADMINISTRA LACTANCIA EXCLUSIVA EN MESES 0,0000
EL MENOR RECIBE OTRA LECHE O ALIMENTOS NO CUÁNTAS VECES 0,0000 CUALES
QUIÉN LE DA DE COMER
SINTOMATICO RESPIRATORIO
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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HISTORIA CLÍNICA
TOS MAYOR DE 15 DIAS CONVIVE CON TOSEDOR EXAMEN BK

TOS SECA ANTECEDENTE DE BACILOSCOPIA (BK)
SINTOMATICO DE PIEL
SINTOMATICO DE PIEL NO
MANCHA HIPOCROMICA AREA HIPOANESTESICA
PLACAS ERITEMATOSAS ULCERA REDONDEADA CON CENTRO GRANULOMATOSO INDOLORO
VACUNACION
EDAD RN MES2 MES4 MES6 MES7 1AÑO MES18 5AÑOS EDAD PRÓXIMA VACUNA EN MESES
TUBERCULOSIS (BCG) RN VACUNAS PENDIENTES
HEPATITIS B (HB) RN NO TRAE CARNET, PERO REFIERE COMPLETO
POLIO ORAL (VOP) 1 2 3 R1 R2 PARA LA EDAD
POLIO INYECTABLE (VIP) 1 2 3 R1 R2 OBSERVACIONES
PENTAVALENTE Difteria-Tosferina-Tétano 1 2 3
(DPT), Influenza Tipo B, Hepatitis B
DIFTERIA TOSFERINA TETANO (DPT) R1 R2
ROTAVIRUS 1 2
NEUMOCOCO 1 2 R1
INFLUENZA 1 2 RA
HEPATITIS A 1
SARAMPION RUBEOLA PAPERAS (SRP): 1 R1
FIEBRE AMARILLA: 1
VARICELA: 1
OBSERVACIONES DEL CONTROL
COMPONENTE HISTORIA CLÍNICA CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EXAMEN FISICO
36,00 124,0 0,00 0,00 0,000 96,00 11,000 56,00 4,000
TEMP FC FR 36,0000 TA TAM SAT_O2 PERIMETRO_BRAZO TALLA(Cm) PESO ACTUAL (Kg)
00 000 00 00 0 00 0 00 0
12,76 0,000
IMC FiO2: % PERIMETRO CEFALICO 37 TOMA DE AGUDEZA VISUAL USO DE LENTES
00 0
ESCALA DEL DOLOR
CABEZA Y CUELLO
NORMCOEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, ESCLERAS ANICTERICAS
OTORRINONARINGOLOGICO
MUCSOA ORAL HUMEDAD
CARDIO PULMONAR Y / O TORAX
RSCS RITMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES, RSR SOCNSERVADO, NO AGREGADOS
GASTROINTESTINAL Y / O ABDOMEN:
BLANDO, NO DISTENDIDO NI APARNETA DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES Y / O OSEOMUSCULAR
SIMETRICAS, NO EDEMAS
GINECO Y / O URINARIO:
NORMOCONFIGURADO DE HOMBRE, TESTICULOS DESCENDIDIOS
PIEL Y FANERAS:
SIN ALTERACION
NEUROLOGICO:
ACTIVO, REACTIVO
OBSERVACIONES
COMPONENTE AIEPI DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE NO PUEDE BEBER O TOMAR DE PECHO VOMITA TODO
LETÁRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO CUANTO TIEMPO HACE? EPISODIOS PREVIOS DE SIBILANCIA
RESPIRACIÓN POR MINUTO 0,0000 ESTRIDOR EN REPOSO SIBILANCIAS TIRAJE SUBCOSTAL
TIENE DIARREA NO TIPO CUANTO TIEMPO HACE? OJOS HUNDIDOS LETÁRGICO O INCONSCIENT E
SANGRE EN LAS ACES INTRANQUILO O IRRITABLE BEBE MAL O NO PUEDE BEBER PLIEGE CUTANEO MUY LENTO (2 SEG) O LENTO
DESHIDRATACION
TIENE FIEBRE NO TIPO FIEBRE MÁS 5 DÍAS 39°C DENGUE VIVE O VISITO ZONA RIESGO
RIGIDEZ NUCA MANIFESTACIÓN DE SANGRADO PIEL HÚMEDA Y FRÍA PULSO DÉBIL Y RÁPIDO
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HISTORIA CLÍNICA
INQUIETO E IRRITABLE ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA TOS - CORIZA - OJOS ROJOS AIEPI BACTERIEMIA
MALARIA VIVE O VISITO ZONA RIESGO DOLOR ABDOMINAL CONTINUO E INTENSO CUANTO TIEMPO HACE?
PROBLEMA DE OIDO NO TIPO TIENE SUPURACIÓN DE OIDO
DESDE CUANDO CUANTOS EPISODIOS HA PRESENTADO 0,0000
OBSERVE SUPURACIÓN DE OIDO TUMEFACCIÓN DOLOROSA AL TACTO DETRÁS DE LA OREJA
OBSERVE TÍMPANO ROJO Y ABOMBADO
PROBLEMA DE GARGANTA NO TIPO TIENE DOLOR DE GARGANTA
GANGLIOS CRECIDOS Y DOLOROSOS EXUDADO BLANCO - ERITEMA AMÍGDALAS ERITEMATOSAS:
TIENE MALTRATO NO TIPO DE MALTRATO LESIÓN SUGESTIVA DE MALTRATO
LESIONES EN GENITALES O ANO DISCREPANCIA ENTRE HISTORIA / DESARROLLO Y LESIONES
EXPRESA ESPONTÁNEAMENTE QUE ES VÍCTIMA DE MALTRATO DESCUIDADO HIGIENE Y SALUD
ALTERACIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DE LOS CUIDADORES ALTERACIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO
DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA NO ANEMIA GRAVE O DESNUTRICIÓN GRAVE SIGNO DE EMANCIPACIÓN VISIBLE
PALIDEZ PALMAR LEVE O INTENSA EDEMA EN AMBOS PIES
SALUD BUCAL
TIENE DOLOR EN LA BOCA NO TIENE DOLOR AL COMER-MASTICAR TIENE DOLOR EN ALGÚN DIENTE
INFLAMACIÓN DOLOROSA LABIO MANCHAS CAFÉS O BLANCAS DEFORMACIÓN CONTORNO DE ENCÍA
EDEMA Y ERITEMA ENCÍA PLACA BACTERIANA INFLAMACIÓN LOCALIZADA
ENROJECIMIENTO VESÍCULAS ULCERAS EXUDADO-PUS
PLACAS EN TRAUMA EN CARA O BOCA NO TRAUMA EN HERIDA EN
HALLAZGOS ODONTOLOGICOS NO TIENEN PADRES/HERMANOS CON CARIES ¿UTILIZA CHUPO O BIBERÓN?

CARIES CAVITACIONALES ¿CUÁNDO LE LIMPIA LA BOCA? ¿CUÁNDO LE LIMPIA LA BOCA UTILIZA?
CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA
CONSULTA ODONTOLÓGICA
OBSERVACIONES
ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO

VALORACIÓN EAD
MOTRICIDAD GRUESA 0,0000 MG Escoger según valor
PUNTAJE TOTAL EAD PT EAD
MOTRICIDAD FINA 0,0000 MF Escoger según valor
0,0000 Escoger según valor
AUDICIÓN LENGUAJE 0,0000 AL Escoger según valor
PERSONAL SOCIAL 0,0000 PS Escoger según valor
INDIQUE SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO O FALTA DE ESTIMULACIÓN
ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS PACIENTE MASCULINO DE 1 MESES DE EDAD QUIEN INGRESA A CITA DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO POR MEDICO, NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS SEGUN REFIERE EL
CUIDADOR, ACTUALMENTE ESTA ALIMENTANDOSE ADECUADAMENTE, NIEGA
ALTERACIONES EN DEPOSICIONES Y EN MICCION, NACE POR PARTO CESAREA A TERMINO,
PESO ADECUADO, STORCH MATERNO NEGATIVO, SIN COMPLICACIONES. AL EXAMEN FISICO
EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES
ESTABLES, CON PESO Y TALLA CON RIESGO DE DESNUTRICCION AGUDA, LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA,PAI AL DIA, CUIDADOR RECONOCE SIGNOS DE
ALARMA PARA ACUIDIR A URGENCIAS, NO SEOBSERVAN ALTERACIONES EN EL
NEURODESARROLLO DEL PACIENTE, SE DAN RECOMENDACIONES SOBRE HABITOS DE
ALIMENTACION SANA Y LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES, HABITOS DE
HIGIENE DIARIA, ACUDIR A CITAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SE EXPLICAN SIGNOS
DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS RIESGO DE CAIDAS
RIESGO DE ALTERACIONES EN EL NEURODESARROLLO
RIESGO DE ALRTERACIONES NUTRICIONALES
RIESGO PSICOSOCIAL
RIESGO DE PARASITOSIS INTESTINAL
RIEGSO DE INFECCIONES
PLAN DE MANEJO SS/ TAMIZAJE AUDITIVO
CONTROL EN 1 MES
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO NO
PROTEGIDO
Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento
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HISTORIA CLÍNICA
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
EL PACIENTE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACIÓN DE LA MEDICACIÓN PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTÁN DESCRITOS EN LA

FORMULA MÉDICA
EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION
OBSERVACIONES
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD SI
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO CONSUMIR SI
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA SI
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA CONSERVAR SU SALUD SI

6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD RESPONSABLE NO
7. CONSUME LICOR O FUMA NO
8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS MEDICAMENTOS NO
CONDUCTA PROFESIONAL
LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE RECOMENDACIONES LACTANCIA MATERNA
- LA LACTANCIA MATERNA SE DEBE OFRECER
A DEMANDA DEL NIÑO Y NO IMPONER
HORARIOS.
- ASEGURARSE QUE EL NIÑO TOME EL PECHO
DE 8 A 12 VECES EN 24 HORAS.
- NO OFRECER FÓRMULAS DE INICIO NI
NINGÚN OTRO LÍQUIDO.
- LA MADRE DEBE ESTAR SENTADA EN UNA
POSTURA CÓMODA, CON LA ESPALDA RECTA Y
LOS HOMBROS RELAJADOS.
- EL BEBE DEBERÁ ACERCARSE A LA MADRE Y
NO AL REVÉS.
- SE DEBE ESTIMULAR QUE EL BEBÉ ABRA LA
BOCA ESTIMULANDO EL LABIO SUPERIOR, EL
BEBÉ DEBE TOMAR EL PEZÓN Y LA MAYOR
PARTE DE LA ARÉOLA CON LOS LABIOS
EVERTIDOS.
- LA MADRE DEBERÁ OBSERVAR LA
DEGLUCIÓN DE LA LECHE.
- ES NORMAL QUE EL BEBÉ BAJE DE PESO LOS
PRIMEROS DÍAS.
- ACUDIR A CONSULTA SI HAY DUDAS O
PROBLEMAS CON LA LACTANCIA.
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HISTORIA CLÍNICA
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA

VOMITA TODO, TIENE CONVULSIONES,
LETARGICO
FIEBRE, VOMITO, INTOLERANCIA A VIA ORAL
DIARREA CON SANGRE + DE 8 VECES EN 1
HORA ,DIFICULTAD PARA BEBER , OJOS
HUNDIDOS ,
TOS PERSISTENTE CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA , HUNDIMIENTO DE COSTILLAS
AL RESPIRAR
SI NO TOMA PECHO, SI TIENE FONTANELA O
MOLLERA ABOMBADA.
EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ

3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

SALUD ORAL
SALUD VISUAL
RUTA MATERNO PERINATAL
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS
CANALIZACION PIC
ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 27/09/2022 PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, CESAREA POR PELVIS ESTRECHA DE 38 SEMANAS, CNP #6,
ADAPTACION ESPONTANEA, PESO: 3200, TALLA: 49, STORCHAMMATERNO NEGATIVO, INFECCION
URINARIA A LAS 36 SEAMANAS, NO COMPLICACIONES
Quirúrgicos 27/09/2022 NIEGA
Médicos 03/10/2022 - PERINATALES: FRUTO DE GESTACIÓN POR PARTO CESAREA , PARTO DE 38 SEMANAS, A
TÉRMINO, PAN: 3200G, TAN:48 CM, EGRESO CONJUNTO.
- PATOLÓGICOS: NO REFIERE
- HOSPITALIZACIONES: NO REFIERE
- QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
- ALÉRGICOS: NO REFIERE
- ATÓPICOS: NO REFIERE
- TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
- TRAUMÁTICOS: NO REFIERE
- FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE
- FAMILIARES: NO REFIERE
- SOCIAL: VIVE CON EN APARTAMENTO ARRENDADO CON TODOS LOS SERVICIOS, ESTRATO,
MASCOTAS: NO, FUMADORES, NO, HUMEDAD: NO.
- PAI: COMPLETO PARA LA EDAD
- NEURODESARROLLO: ADECUADO PARA LA EDAD.
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HISTORIA CLÍNICA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SS/ TAMIZAJE AUDITIVOCONTROL EN 1 MES
Profesional: SOTO MUÑETON YUDY ALEXANDRA

Cédula: 1020744671 Usuario: 52973584
Tipo Medico: Medico_General Nombre reporte : HCRPHistoBase
usuario que imprime: 52973584 Fecha Impresión : martes, 11 octubre 2022 7/26

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 2 FECHA DE APERTURA 27/09/2022 6:41:46 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 27/09/2022 6:52:47 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1240497952
Nombre Paciente: BLEIKER ALEXANDER Tipo Doc:RegistroCivíl Identificación: 1240497952 Sexo: Masculino
BUSTAMANTE MONTENEGRO
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: D DIRECCION RESPONSABLE: D RELIGION
CENTRO DE ATENCIÓN: PA25 - USS SAN BERNARDINO ÁREA DE SERVICIO: PA25A10 - MEDICINA GENERAL SAN BERNARDINO
NOMBRE ACUDIENTE WENDY MONTENEGRO TELEFONO ACUDIENTE 3125290022 RESPONSABLE SI
NIVEL EDUCATIVO 1.PREESCOLAR ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA
MOTIVO DE CONSULTA
" TIENE UNA BOLITA EN EL ESTOMAGO"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 1 MESES DE EDAD QUIEN INGRESA A CITA POR CUADRO DE SENSACION DE MASA EN TORAX ANTERIOR, NIEGA OTRA
SINTOAMTOLOGIA, NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS SEGUN REFIERE EL CUIDADOR, ACTUALMENTE ESTA ALIMENTANDOSE
ADECUADAMENTE, NIEGA ALTERACIONES EN DEPOSICIONES Y EN MICCION, NACE POR PARTO CESAREA A TERMINO, PESO ADECUADO,
STORCH MATERNO NEGATIVO, SIN COMPLICACIONES.
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:
ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 27/09/2022
Detalle: PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, CESAREA POR PELVIS ESTRECHA DE 38 SEMANAS, CNP #6, ADAPTACION ESPONTANEA, PESO:
3200, TALLA: 49, STORCHAMMATERNO NEGATIVO, INFECCION URINARIA A LAS 36 SEAMANAS, NO COMPLICACIONES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 27/09/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Médicos Fecha: 03/10/2022
Detalle: - PERINATALES: FRUTO DE GESTACIÓN POR PARTO CESAREA , PARTO DE 38 SEMANAS, A TÉRMINO, PAN: 3200G, TAN:48 CM, EGRESO
CONJUNTO. - PATOLÓGICOS: NO REFIERE- HOSPITALIZACIONES: NO REFIERE- QUIRÚRGICOS: NO REFIERE- ALÉRGICOS: NO REFIERE-
ATÓPICOS: NO REFIERE- TRANSFUSIONALES: NO REFIERE- TRAUMÁTICOS: NO REFIERE- FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE- FAMILIARES: NO
REFIERE- SOCIAL: VIVE CON EN APARTAMENTO ARRENDADO CON TODOS LOS SERVICIOS, ESTRATO, MASCOTAS: NO, FUMADORES, NO,
HUMEDAD: NO. - PAI: COMPLETO PARA LA EDAD- NEURODESARROLLO: ADECUADO PARA LA EDAD.
REVISION POR SISTEMAS
DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA
PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL
PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO
CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA

HISTORIA CLÍNICA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES
ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO
ALTERACIONES DE LA VISION
Otros: ASINTOMATICO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK
SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro
EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,0000 Frecuencia 36,00 Frecuencia 124 Tensión 1 / 1 Tensión Arterial 1,00 Perimetro 3GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico 7
PESO: 4,0000 TALLA: 56,0000 Indice de masa 12,76 Saturacion de 96 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 0 Escala del dolor grafica
OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
NORMCOEFALO, ESCLERAS ANCITERICAS
MUCOSA ORLA UHMEDAD
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RSCS RITMICSO SIN SOPLKOS AUDIBLES, RSRS CONSERVADO, NO AGREGADOS, NO SE PALPA MASA EN TORAX ANTERIOR, SE IDENTIFICA
PRONUNCIACION DE XIFOIDES
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
BLANDO, NO DISTENDIDO, NI APARENTA DOLOR A LA PALPACION
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
GINECO Y/O URINARIO
PIEL Y FANERAS
SIN ALTERACION
NEUROLOGICO
ACTIVO, REACTIVO
OBSERVACIONES
LABORATORIOS Y PARACLINICOS
NO TRAE
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 1 MESES DE EDAD QUIEN INGRESA A CITA POR CUADRO DE SENSACION DE MASA EN TORAX ANTERIOR, NIEGA OTRA
SINTOAMTOLOGIA, NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS SEGUN REFIERE EL CUIDADOR, ACTUALMENTE ESTA ALIMENTANDOSE
ADECUADAMENTE, NIEGA ALTERACIONES EN DEPOSICIONES Y EN MICCION, NACE POR PARTO CESAREA A TERMINO, PESO ADECUADO,
STORCH MATERNO NEGATIVO, SIN COMPLICACIONES. AL EXAMEN FISICO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL, CON
SIGNOS VITALES ESTABLES, CON PESO Y TALLA CON RIESGO DE DESNUTRICCION AGUDA, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE
DEMANDA,PAI AL DIA, CUIDADOR RECONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUIDIR A URGENCIAS, NO SEOBSERVAN ALTERACIONES EN EL
NEURODESARROLLO DEL PACIENTE, SE LE EXPLICA A LA MADRE QUE MASA ES EL XIFOIDES, ADEMAS COMENTA QUE NO REALIZAN TSH, POR
LO QUE SE SOLICITA, POR DESNUTRICCION SE SOLICTA VALORAICON POR NUTRICCION, SE DAN RECOMENDACIONES SOBRE HABITOS DE
ALIMENTACION SANA Y LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES, HABITOS DE HIGIENE DIARIA, ACUDIR A CITAS DE CRECIMIENTO
Y DESARROLLO, SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS

HISTORIA CLÍNICA
RIESGO DE CAIDAS
RIESGO PSICOSOCIAL
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR
PLAN DE MANEJO
SS/ TAMIZAJE AUDITIVO. TSH
NUTRICION
CONTROL 1 MES
SIGNOS DE ALARMA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa NO
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE
3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?
EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

HISTORIA CLÍNICA
1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD NO
RESPONSABLE
8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS NO

MEDICAMENTOS
LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE
RECOMENDACIONES LACTANCIA MATERNA

- LA LACTANCIA MATERNA SE DEBE OFRECER A DEMANDA DEL NIÑO Y NO IMPONER HORARIOS.
- ASEGURARSE QUE EL NIÑO TOME EL PECHO DE 8 A 12 VECES EN 24 HORAS.
- NO OFRECER FÓRMULAS DE INICIO NI NINGÚN OTRO LÍQUIDO.
- LA MADRE DEBE ESTAR SENTADA EN UNA POSTURA CÓMODA, CON LA ESPALDA RECTA Y LOS HOMBROS RELAJADOS.
- EL BEBE DEBERÁ ACERCARSE A LA MADRE Y NO AL REVÉS.
- SE DEBE ESTIMULAR QUE EL BEBÉ ABRA LA BOCA ESTIMULANDO EL LABIO SUPERIOR, EL BEBÉ DEBE TOMAR EL PEZÓN Y LA MAYOR PARTE DE
LA ARÉOLA CON LOS LABIOS EVERTIDOS.
- LA MADRE DEBERÁ OBSERVAR LA DEGLUCIÓN DE LA LECHE.
- ES NORMAL QUE EL BEBÉ BAJE DE PESO LOS PRIMEROS DÍAS.
- ACUDIR A CONSULTA SI HAY DUDAS O PROBLEMAS CON LA LACTANCIA.
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES
SIGNOS DE ALARMA
VOMITA TODO, TIENE CONVULSIONES, LETARGICO
FIEBRE, VOMITO, INTOLERANCIA A VIA ORAL
DIARREA CON SANGRE + DE 8 VECES EN 1 HORA ,DIFICULTAD PARA BEBER , OJOS HUNDIDOS ,
TOS PERSISTENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA , HUNDIMIENTO DE COSTILLAS AL RESPIRAR
SI NO TOMA PECHO, SI TIENE FONTANELA O MOLLERA ABOMBADA.
EDUCACION
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
DEBERES
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
DEMANDA INDUCIDA
PRIMERA INFANCIA
SALUD ORAL
SALUD VISUAL

SALUD ORAL
SALUD VISUAL

HISTORIA CLÍNICA
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
CANALIZACION PIC
DIAGNOSTICOS
E441 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA LEVE Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE CORTA LATENCIA MEDICION DE INTEGRIDAD 1
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES 1
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA 1
Detalle Indicación: SS/ TAMIZAJE AUDITIVO. TSH NUTRICIONCONTROL 1 MESSIGNOS DE ALARMA
Profesional: SOTO MUÑETON YUDY ALEXANDRA

Cédula: 1020744671
Especialidad MEDICINA GENERAL
Fecha Actual : martes, 11 octubre 2022
HISTORIA CLINICA DE INGRESO - Pagina 1/1
PEDIATRIA
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/10/2022 1:18:14 p. m. N° FOLIO:3
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1240497952 IDENTIFICACION: 1240497952 EDAD: 0 Años \ 2 Meses \ 10 Días
NOMBRE PACIENTE: BLEIKER ALEXANDER BUSTAMANTE MONTENEGRO FECHA DE NACIMIENTO:01/08/2022 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: CAPITAL SALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRERA 88 j 79 SUR 21 PISO 1 TELEFONO: 3125290022 PROCEDENCIA: BOGOTA
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: WENDY MONTENEGRO DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 88 j 79 SUR 21 TELEFONO RESPONSABLE: 3125290022
PISO 1
CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO
DATOS DEL PACIENTE

NIVEL EDUCATIVO 1.PREESCOLAR ETNIA 1.INDÍGEN DISCAPACIDAD NO TIPOS DE DISCAPACIDAD 7.OTROS
A
NOMBRE ACUDIENTE: WNDY RESPONDABLE SI TELEFONO 3125290024
MONTENEGRO ACUDIENTE
RESPONSABLE DEL NIÑO 3.MADRE GRUPO POBLACIONAL 1.DISCAPACITADOS
RELIGION
HORA DE INICIO DE ATENCION SERVICIO ESTADO CIVIL
1. No está Casado(a)
y lleva más de 2 años
viviendo con su
pareja
NIVEL EDUCATIVO DEL PADRE ULTIMO AÑO APROBADO DEL PADRE (EN NUMEROS) 0,0000
NOMBRE DE LA MADRE EDAD 0,0000 OCUPACION
NOMBRE DEL PADRE EDAD 0,0000 OCUPACION
MOTIVO DE CONSULTA:
" TIENE GRIPA Y TIENE DIARREA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 2 MESES DE EDAD QUEIN INGRESA A CONSULTA CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE CONGESTION NASAL , RINORREA HILINA ,
REFIERE TOS ESCASA OCASIONAL , NIEGA TIRAJES NIEGA SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIARAAR . NIEGA CUIANOSIS , REFIERE DEPOSIONES DEPOSION
LIQUIDAS SIN MOCO NI SANGRE NUEMRO 3 HORAS, NIEGA FIEBRE , NIEGA EXANTEMAS .
REVISION POR SISTEMAS:
Estado General
NO REFIERE
Cardiopulmonar
NO REFIERE
Gastrointestinal
NO REFIERE
Genitourinario
NO REFIERE
Neurologico
NO REFIERE
Piel Y Faneras
NO REFIERE
MusculoEsqueletico
NO REFIERE
Desarrollo
Psquimotor
NO REFIERE
EXAMEN FISICO
Peso: 4,015 Talla: 50,000 Indicxe De Masa 0,0 Glasgow: 0,0000 Frecuencia 126, Frecuencia 36,00
0 0 Corporal 00 Cardiaca 0000 Respiratoria 00
0
Profesional: MUÑOZ PEDRAZA DIANA KATHERINE

Registro profesional: 1026276675
Especialidad : MEDICINA GENERAL Usuario: 52973584
0
Temperatura: 36, Tensión 90/ Saturación De 92 Fracción Inspirada de 21,0
600 Arterial : 60 Oxigeno ,0 Oxigeno 000
0 00
0
Percentil Percentil Percentil Tensión Perimetro Perimetro

Peso: Talla: Arterial: Cefalico: Abdominal:
Estado General
CONDICIONES GENERALES , CONGESTION NASAL TINORREA ESCASA
CO: MUCOSA ORAL HUMEDA
TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, RSRS SIN AGREGADOS CAMPOS BIEN VENTILADOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL
EXT: SIMETRICAS SIN EDEMA
NEU: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
Piel y Faneras
NO SE EXPLORA
Cabeza y Cuello
NO SE EXPLORA
Otorrinolaringologi
co
NO SE EXPLORA
Torax
NO SE EXPLORA
Abdomen
NO SE EXPLORA
Genito Urinario
NO SE EXPLORA
Osteomuscular
NO SE EXPLORA
Extremidades
NO SE EXPLORA
Neurologico
NO SE EXPLORA
Examen Mental
NO SE EXPLORA
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
.
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA
AL EXAMEN FÍSICO ENCUENTRO PACIENTE AFEBRIL, HIDRATADO, EUPNEICO, NO SIRS, NO SDRA, OXIMETRIAS
DINÁMICAS ADECUADAS A FI02 AMBIENTE, NO AGREGADOS PULMONARES, NO ASPECTO TÓXICO, NO ABDOMEN AGUDO.
EN EL MEONTO QUEIN CURSA CON RFRIADO COMUN NO SIGNOSD E DIFICULTAD PARA RESPIARAR.
PLAN DE TRATAMIENTO
EGRESO
ACETAMINOFEN SUSPENSION 150MG/5ML DAR 2 CC CADA 6 HORAS
LAVADOS NASALES A NECESIDAD
CITA CONTROL POR PEDIATRIA EN 5 DIAS
- DEBEN MANTENER CUARENTENA (QUEDARSE EN LA CASA SIN SALIR NI RECIBIR VISITAS) ESTRICTA EN
CASA TODOS LOS QUE VIVEN CON EL NIÑO, DESINFECCIÓN DIARIA DE LOS ESPACIOS QUE COHABITAN, MANTENER
VENTILACIÒN PERMANENTE CON VENTANAS ABIERTAS EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, UTILIZAR PLATOS Y CUBIERTOS
POR SEPARADO, TODO ESTO HASTA TENER UN REPORTE DE LA PRUEBA NEGATIVA Y/O HASTA CUMPLIR 10 DÍAS DESDE
LA TOMA DE LA PRUEBA POSITIVA CON LA CONDICIÒN DE QUE EL PACIENTE DEBE ESTAR ASINTOMÁTICO LOS ÚLTIMOS
3 DÍAS.
- *PROTEGER DEL FRÍO

- *EVITAR CONTACTO CON PERSONAS CON GRIPA O “ENFERMAS DE LOS PULMONES”, PROMOVIENDO EL USO
CONTINUO DEL TAPABOCAS QUIRURGICO (RECORDAR QUE UN TAPABOCAS SOLO TIENE UN BUEN EFECTO DE
BARRERA DURANTE 24 HORAS Y DEBE USARSE ÚNICAMENTE EN MAYORES DE 5 AÑOS O EN MAYORES DE 2 AÑOS
SIEMPRE BAJO SUPERVISIÒN DE UN ADULTO)
- *DAR DIETA RICA EN LÍQUIDOS
- *EVITAR EL USO DE MEDICAMENTOS QUE NO HAYAN SIDO FORMULADOS POR SU MÉDICO (LOS
MEDICAMENTOS CONTRA LA TOS ESTÁN CONTRAINDICADOS EN NIÑOS)
- *EVITAR CONTACTO CON FUMADORES
- **ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS INMEDIATAMENTE SI SU NIÑO PRESENTA RESPIRACIÓN RÁPIDA,
HUNDIMIENTO DE COSTILLAS, COLORACIÓN AZUL EN BOCA O MANOS/PIES, ALETEO EN LA NARIZ, “HERVIDERA DE
PECHO”, CONVULSIONES, VÓMITO CONSTANTE, FIEBRE > 38ºC QUE NO CEDA CON ACETAMINOFÉN A DOSIS ADECUADA
Y CON UN BAÑO DE 20 MINUTOS DE AGUA TIBIA, FIEBRE QUE DURE MÁS DE 3 DÍAS, LLANTO CONSTANTE QUE NO
PUEDA CALMAR O QUE SU BEBE ESTÉ DORMIDO Y NO LO PUEDA DESPERTAR.
-
DIAGNÓSTICOS
Tipo Principal
Código Nombre
J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) Presuntivo True
Observaciones:
ANTECEDENTES
Tipo Antecedente Fecha Detalle
Registro
Médicos 27/09/2022 PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, CESAREA POR PELVIS ESTRECHA DE 38 SEMANAS, CNP
6:41:12 a. m. #6, ADAPTACION ESPONTANEA, PESO: 3200, TALLA: 49, STORCHAMMATERNO NEGATIVO,
INFECCION URINARIA A LAS 36 SEAMANAS, NO COMPLICACIONES
6:41:12 a. m.
1:18:15 p. m. TÉRMINO, PAN: 3200G, TAN:48 CM, EGRESO CONJUNTO. - PATOLÓGICOS: NO REFIERE-
HOSPITALIZACIONES: NO REFIERE- QUIRÚRGICOS: NO REFIERE- ALÉRGICOS: NO REFIERE-
ATÓPICOS: NO REFIERE- TRANSFUSIONALES: NO REFIERE- TRAUMÁTICOS: NO REFIERE-
FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE- FAMILIARES: NO REFIERE- SOCIAL: VIVE CON EN
APARTAMENTO ARRENDADO CON TODOS LOS SERVICIOS, ESTRATO, MASCOTAS: NO,
FUMADORES, NO, HUMEDAD: NO. - PAI: COMPLETO PARA LA EDAD- NEURODESARROLLO:
ADECUADO PARA LA EDAD.

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE FECHA DE FOLIO: 11/10/2022 12:14:37 p. m. N° FOLIO: 4
Nombre Paciente: BLEIKER ALEXANDER BUSTAMANTE MONTENEGRO Identificación: 1240497952 Sexo: Masculino
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
rollo
RESPONSABLE: d DIRECCION RESPONSABLE: d TELEFONO RESPONSABLE:8
CENTRO DE ATENCIÓN: PA25 - USS SAN BERNARDINO ÁREA DE SERVICIO: PA25A38 - ENFERMERIA PYD SAN BERNARDINO
ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO MENOR DE 10 AÑOS

TIPO DE CONSULTA: INGRESO AL NIVEL EDUCATIVO FECHA HC: 27/09/2022
PROGRAMA 6:16:48 a. m.
MOTIVO DE CONSULTA
INGRESO A CONTROL DE CRECIMIETNO Y DESARROLLO " FECHA ACTUAL 11/10/2022
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 2 MESES, TRAIDO POR MADRE WENDY MONTENEGROÚLTIMO CONTROL: 27/09/2022 PESO Y TALLA ADECUADO, ACUDIENTE QUE EL NIÑO SE
ENCUENTRA ACTUALMENTE SANO Y EN BUEN ESTADO DE SALUD, NIEGA TAMBIEN EN EL PACIENTE: TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIARREA, FIEBRE, PROBLEMAS
EN EL OÍDO Y EN LA GARGANTA. MEDICINA GENERAL: 7/10/2022PEDIATRIA: A LOS 8 DIAS DE NACIMIENTO ASISTENCIA CON MENOR AL SERVICIO DE URGENCIAS
7/10/2022 AL HOSPITAL DE BOSA POR “DIARREA DESDE HACE 3 DIAS”- REFIEREN EN EL HOSPITAL – LE DAN RECOMENDACIONES DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA,
LE DAN TRATAMIENTO CON ACETAMINOFEN. ACTUALMENTE NIEGA SINTOMATOLOGIA DE IMPORTANCIASE INDAGA POR HABITOS ALIMENTICIOS REFIERE BUEN
APETITO NUCLEO FAMILIAR COMPLETO CONVIVE MADRE PADRE Y ABUELOS PATERNOS. RELACION FAMILIAR ADECUADA, DUERME DE 11:00 PM A 5:00 AM BUENA
HIGIENE DEL SUEÑO, CONVIVEN CON MASCOTAS:NIEGA, NO HACINAMIENTO, NIEGA FUMADORES EN CASA, A LA VALORACION MENOR SIN SIGNOS DE MALTRATO,
PRESENTA BUENA HIGIENE PERSONAL. MENOR SANO. SE INDAGA Y SE HACE ESCALA DE DOLOR WONG BACKER PUNTUACION 0
ANTECEDENTES
FAMILIARES PERSONALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DETALLE
NO <...DIABETES...> NO SARAMPIÓN NO
NO <..TUBERCULOSIS..> NO DIFTERIA: NO
NO <..ALERGIAS..> NO PAROTIDITIS: NO
NO <.HIPERTENSION.> NO POLIOMIELITIS: NO
NO <.TRANSTORNO MENTAL..> NO RUBEOLA: NO
NO <..MALFORMACIONES CONGÉNITAS...> NO ROSÉOLA: NO
VARICELA: NO
NO <.OTROS...> NO
HEPATITIS: NO
CUALES
ACCIDENTES: NO
DIABETES BISABUELA MATERNA
CIRUGÍAS: NO
SÍNDROME CONVULSIVO: NO
EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO: 15,0000 EPISODIOS DE DIARREA EN EL AÑO: NO

EDAD GESTACIONAL AL NACER: 38,0000 EPISODIOS DE OTITIS MEDIA EN EL AÑO: NO
EMBARAZO DESEADO; SI HOSPITALIZACIONES EN EL AÑO: NO
CONTROL PRENATAL: SI EPISODIOS DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA EN EL AÑO: NO
PARTO INSTITUCIONAL: SI OBSERVACIONES:
PARTO ESPONTANEO: NO PARTO POR CESAREA - NIEGA COMPLICACIONES POSPARTO, HOSPITALIZACIONES DEL MENOR
TALLA AL NACER EN cm: 48,0000 NIEGAPRODUCTO DE PRIEMER EMBARAZO
PESO AL NACER EN Gra: 3200,0000
HEMOCLASIFICACION AL NACER: SI DETALLE
N/
TSH AL NACER: DETALLE
C
N/
SEROLOGÍA AL NACER: DETALLE
C
SALUD DE LA MADRE Y/O CUIDADOR
FUMA: NO CIGARRILLO X DIA SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: NO CUALES OTRO:
SALUD DE LA MADRE Y/O DEL CUIDADOR REFERIDO A :
INTEGRANTES DEL HOGAR

0,00 0,000 0,000
True True HERMANOS: OTROS: QUIENES: ABUELOS HERMANOS VIVOS: MENORES DE 5 AÑOS: 0,0000
00 0 0
CONTAMINACIÓN
COMPARTE LA CAMA. SI HACINAMIENTO: NO DETALLE: NO DETALLE:
INTRADOMICILIARIA:
LACTANCIA
RECIBE LECHE MATERNA SI RECIBE PECHO EN LA NOCHE: SI CUÁNTAS VECES EN 24 HORAS SE EXTRAE LA LECHE
CÓMO LA GUARDA Y ADMINISTRA LACTANCIA EXCLUSIVA EN MESES 6,0000
EL MENOR RECIBE OTRA LECHE O ALIMENTOS NO CUÁNTAS VECES 0,0000 CUALES
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HISTORIA CLÍNICA
QUIÉN LE DA DE COMER
SINTOMATICO RESPIRATORIO
TOS MAYOR DE 15 DIAS CONVIVE CON TOSEDOR EXAMEN BK
TOS SECA ANTECEDENTE DE BACILOSCOPIA (BK)
SINTOMATICO DE PIEL
SINTOMATICO DE PIEL NO
MANCHA HIPOCROMICA AREA HIPOANESTESICA
PLACAS ERITEMATOSAS ULCERA REDONDEADA CON CENTRO GRANULOMATOSO INDOLORO
VACUNACION
EDAD RN MES2 MES4 MES6 MES7 1AÑO MES18 5AÑOS EDAD PRÓXIMA VACUNA EN MESES
TUBERCULOSIS (BCG) RN VACUNAS PENDIENTES
HEPATITIS B (HB) RN TRAE CARNET, PERO REFIERE COMPLETO
POLIO ORAL (VOP) 1 2 3 R1 R2 PARA LA EDAD
POLIO INYECTABLE (VIP) 1 2 3 R1 R2 OBSERVACIONES
PENTAVALENTE Difteria-Tosferina-Tétano 1 2 3 PRXOIMAS VADUNAS A LOS 4 MESS
(DPT), Influenza Tipo B, Hepatitis B
DIFTERIA TOSFERINA TETANO (DPT) R1 R2
ROTAVIRUS 1 2
NEUMOCOCO 1 2 R1
INFLUENZA 1 2 RA
HEPATITIS A 1
SARAMPION RUBEOLA PAPERAS (SRP): 1 R1
FIEBRE AMARILLA: 1
VARICELA: 1
OBSERVACIONES DEL CONTROL
COMPONENTE HISTORIA CLÍNICA CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EXAMEN FISICO
36,00 124,0 0,00 0,00 0,000 96,00 11,000 53,00 4,300
TEMP FC FR 36,0000 TA TAM SAT_O2 PERIMETRO_BRAZO TALLA(Cm) PESO ACTUAL (Kg)
00 000 00 00 0 00 0 00 0
15,31 0,000
IMC FiO2: % PERIMETRO CEFALICO 38 TOMA DE AGUDEZA VISUAL USO DE LENTES
00 0
ESCALA DEL DOLOR
CABEZA Y CUELLO
NORMCOEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, ESCLERAS ANICTERICAS
MUCSOA ORAL HUMEDAD
CARDIO PULMONAR Y / O TORAX
RSCS RITMICOS SIN SOPLOS AUDIBLES, RSR SOCNSERVADO, NO AGREGADOS
GASTROINTESTINAL Y / O ABDOMEN:
BLANDO, NO DISTENDIDO NI APARNETA DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES Y / O OSEOMUSCULAR
GINECO Y / O URINARIO:
NORMOCONFIGURADO DE HOMBRE, TESTICULOS DESCENDIDIOS
PIEL Y FANERAS:
SIN ALTERACION
NEUROLOGICO:
ACTIVO, REACTIVO
OBSERVACIONES
COMPONENTE AIEPI DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE NO PUEDE BEBER O TOMAR DE PECHO VOMITA TODO
LETÁRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR NO CUANTO TIEMPO HACE? EPISODIOS PREVIOS DE SIBILANCIA
RESPIRACIÓN POR MINUTO 0,0000 ESTRIDOR EN REPOSO SIBILANCIAS TIRAJE SUBCOSTAL
TIENE DIARREA NO TIPO CUANTO TIEMPO HACE? OJOS HUNDIDOS LETÁRGICO O INCONSCIENT E
SANGRE EN LAS ACES INTRANQUILO O IRRITABLE BEBE MAL O NO PUEDE BEBER PLIEGE CUTANEO MUY LENTO (2 SEG) O LENTO
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HISTORIA CLÍNICA
DESHIDRATACION
TIENE FIEBRE NO TIPO FIEBRE MÁS 5 DÍAS 39°C DENGUE VIVE O VISITO ZONA RIESGO
RIGIDEZ NUCA MANIFESTACIÓN DE SANGRADO PIEL HÚMEDA Y FRÍA PULSO DÉBIL Y RÁPIDO
INQUIETO E IRRITABLE ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA TOS - CORIZA - OJOS ROJOS AIEPI BACTERIEMIA
MALARIA VIVE O VISITO ZONA RIESGO DOLOR ABDOMINAL CONTINUO E INTENSO CUANTO TIEMPO HACE?
PROBLEMA DE OIDO NO TIPO TIENE SUPURACIÓN DE OIDO
DESDE CUANDO CUANTOS EPISODIOS HA PRESENTADO 0,0000
OBSERVE SUPURACIÓN DE OIDO TUMEFACCIÓN DOLOROSA AL TACTO DETRÁS DE LA OREJA
OBSERVE TÍMPANO ROJO Y ABOMBADO
PROBLEMA DE GARGANTA NO TIPO TIENE DOLOR DE GARGANTA
GANGLIOS CRECIDOS Y DOLOROSOS EXUDADO BLANCO - ERITEMA AMÍGDALAS ERITEMATOSAS:
TIENE MALTRATO NO TIPO DE MALTRATO LESIÓN SUGESTIVA DE MALTRATO
LESIONES EN GENITALES O ANO DISCREPANCIA ENTRE HISTORIA / DESARROLLO Y LESIONES
EXPRESA ESPONTÁNEAMENTE QUE ES VÍCTIMA DE MALTRATO DESCUIDADO HIGIENE Y SALUD
ALTERACIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DE LOS CUIDADORES ALTERACIÓN EN EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO
DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA NO ANEMIA GRAVE O DESNUTRICIÓN GRAVE SIGNO DE EMANCIPACIÓN VISIBLE
PALIDEZ PALMAR LEVE O INTENSA EDEMA EN AMBOS PIES
SALUD BUCAL
TIENE DOLOR EN LA BOCA NO TIENE DOLOR AL COMER-MASTICAR TIENE DOLOR EN ALGÚN DIENTE
INFLAMACIÓN DOLOROSA LABIO MANCHAS CAFÉS O BLANCAS DEFORMACIÓN CONTORNO DE ENCÍA
EDEMA Y ERITEMA ENCÍA PLACA BACTERIANA INFLAMACIÓN LOCALIZADA
ENROJECIMIENTO VESÍCULAS ULCERAS EXUDADO-PUS
PLACAS EN TRAUMA EN CARA O BOCA NO TRAUMA EN HERIDA EN
HALLAZGOS ODONTOLOGICOS NO TIENEN PADRES/HERMANOS CON CARIES ¿UTILIZA CHUPO O BIBERÓN?

CARIES CAVITACIONALES ¿CUÁNDO LE LIMPIA LA BOCA? ¿CUÁNDO LE LIMPIA LA BOCA UTILIZA?
CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA
CONSULTA ODONTOLÓGICA
OBSERVACIONES
ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO

VALORACIÓN EAD
MOTRICIDAD GRUESA 3,0000 MG Medio
PUNTAJE TOTAL EAD PT EAD
MOTRICIDAD FINA 3,0000 MF Medio
12,0000 Medio
AUDICIÓN LENGUAJE 3,0000 AL Medio
PERSONAL SOCIAL 3,0000 PS Medio
INDIQUE SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO O FALTA DE ESTIMULACIÓN
NEURODESARROLLO ADECUADO

ANALISIS MADRE E HIJO CON BUENA ADHERENCIA AL PROGRAMA, PACIENTE CON TALLA PARA EL
PESO: PESO ADECUADO , PESO TALLA EN DESVIACION >=-1 A <=+1 TALLA BAJA PARA LA
EDAD TALLA EN DESVIACION >=-2 PERIMETRO CEFALICO FACTOR DE ADECUADO
PERIMETRO CEFALICO EN DESVIACION >=-2 CURVAS ASCENDENTES TRAER EN PROXIMA
CITA CARNET DE VACUNAS Y CURVA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO LA CUAL SE
ACTUALIZA, A TODOS LOS CONTROLES YA SEA MEDICO, ODONTOLOGICO Y POR
ENFERMERIA. NO SE EVIDENCIAS SIGNOS DE MALTRATO INFANTIL NO SE TOMA TENSION
ARTERIAL PORQUE NO SE CUENTA CON BRAZALETE PEDIATRICO, ACUDIENTE DE PACIENTE
REFIERE ENTEDER TODO LO EXPLICADO DURANTE LA ASESORIA, SE ACLARAN DUDAS. LA
MADRE DE PACIENTE REFIERE QUE NO CONSUME NINGUN MEDICAMENTO EN ESTE
MOMENTO. PTE SIN NECESDIDADES DE AISLAMIENTO, SE HABLA DE DEBERES Y DERECHOS,
SE IDENTIFICAN RIESGO NO FARMACOLOGICOS: SE ACLARAN LAVADO DE MANOS, HIEGIENE
GENERAL, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES EN EL HOGAR, MANEJO DE ALIMENTOS EN CASA.
NO SE EVIDENCIA NINGUN SIGNO DE DISCAPACIDAD SE FORTALECEN FACTORES
PROTECTORES: CONTINUAR CON BUENA ALIMENTACION, 7 HORAS DIARIAS DE SUEÑO,
CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION, CONTINUAR CON BUEN VINCULO AFECTIVO EN LA
FAMILIA, SE PROMUEVE LA TRANSMISION DE VALORES, SE FELICITA A ACUDIENTE POR
SEGUIR RECOMENDACIONES DADAS EN CONSULTA ANTERIOR FRENTE A ALIMENTACIÓN,
CUIDADOS GENERALES Y ACTIVIADES DIARIAS DEL NIÑO.CONTINUAR CONTROLES DE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO VACUNAS AL DIA PARA LA EDAD. PROXIMAS VACUANS A LOS
4 MESES
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HISTORIA CLÍNICA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS RIESGO DE CAIDAS

RIESGO PSICOSOCIAL
PLAN DE MANEJO SE REALIZA VALORACION POR SISTEMAS EN EL MENOR, VALORACION ANTOPROMETRICA,
SE INDAGAN ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y FAMILIARES DEL MENOR, SE HACE REVISION
Y VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNAS, ANALISIS Y RECOMENDACIONES DE CURVAS DE
CYD Y ESTIMULACION DEL DESARROLLO. SE LE INFORMA AL ACUDIENTE QUE SU PROXIMO
CONTROL ES EN:3 MESES
* CONTINUAR ESQUEMA VACUNACION
* CONTROL CON MEDICINA GENERAL
* SE ENTREGA DATOS A AUXILIAR RESPONSABLE DE PROGRAMA PARA RESPECTIVO
SEGUIMIENTO.
* SE ENVIA TAMIZAJE AUDITIVO
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO NO
PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
EL PACIENTE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACIÓN DE LA MEDICACIÓN PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTÁN DESCRITOS EN LA

FORMULA MÉDICA
EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION
OBSERVACIONES

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD SI
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO CONSUMIR SI
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA NO
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS SI
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA CONSERVAR SU SALUD SI
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD RESPONSABLE NO
8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS MEDICAMENTOS NO
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HISTORIA CLÍNICA
LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE RECOMENDACIONES LACTANCIA MATERNA

- LA LACTANCIA MATERNA SE DEBE OFRECER
A DEMANDA DEL NIÑO Y NO IMPONER
HORARIOS.
- ASEGURARSE QUE EL NIÑO TOME EL PECHO
DE 8 A 12 VECES EN 24 HORAS.
- NO OFRECER FÓRMULAS DE INICIO NI
NINGÚN OTRO LÍQUIDO.
- LA MADRE DEBE ESTAR SENTADA EN UNA
POSTURA CÓMODA, CON LA ESPALDA RECTA Y
LOS HOMBROS RELAJADOS.
- EL BEBE DEBERÁ ACERCARSE A LA MADRE Y
NO AL REVÉS.
- SE DEBE ESTIMULAR QUE EL BEBÉ ABRA LA
BOCA ESTIMULANDO EL LABIO SUPERIOR, EL
BEBÉ DEBE TOMAR EL PEZÓN Y LA MAYOR
PARTE DE LA ARÉOLA CON LOS LABIOS
EVERTIDOS.
- LA MADRE DEBERÁ OBSERVAR LA
DEGLUCIÓN DE LA LECHE.
- ES NORMAL QUE EL BEBÉ BAJE DE PESO LOS
PRIMEROS DÍAS.
- ACUDIR A CONSULTA SI HAY DUDAS O
PROBLEMAS CON LA LACTANCIA.
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES SE DA EDUCACIÓN AL CUIDADOR DEL MENOR
SANO EN: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
HASTA LOS SEIS MESES POR LOS MÚLTIPLES
BENEFICIOS: PREVIENE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DE LA INFANCIA COMO
DIARREAS, OTITIS, GRIPAS, POR ESTA RAZÓN
SE CONOCE COMO LA PRIMER VACUNA. SE
REFUERZA EL ALOJAMIENTO CONJUNTO PARA
UN LACTANCIA EXCLUSIVA YA QUE CONTIENE
TODOS LOS NUTRIENTES PARA UN BUEN
DESARROLLO, FAVORECE EL VINCULO
PSICOAFECTIVO MADRE E HIJO, PREVIENE EL
MALTRATO INFANTIL, AYUDA EN EL
DESARROLLO INTELECTUAL, EVITA LOS
CÓLICOS EN EL BEBE.
SE ENSEÑA VENTAJAS: EVITA GASTOS
INNECESARIOS, VIENE EN UN EMPAQUE
NATURAL Y A LA TEMPERATURA
ADECUADA,NO REQUIERE ESTERILIZACIÓN Y
LOS MAS IMPORTANTE NO SE DESPERDICIA
PORQUE SE PRODUCE EN LA CANTIDAD
ADECUADA.
SE DA EDUCACIÓN EN LA IMPORTANCIA DE
LAS VACUNAS YA QUE AL SER
ADMINISTRADAS PRODUCEN UNA RESPUESTA
INMUNE LA CUAL PERMITE PREVENIR LA
ENFERMEDAD CONTRA LA CUAL SE ESTA
APLICANDO LA VACUNA, SE RECUERDA
ESQUEMA DE VACUNACION QUE VA DESDE
RECIÉN NACIDOS HASTA LOS CINCO AÑOS DE
EDAD Y QUE ESTA ES GRATUITA.
SE DA EDUCACIÓN EN ESTIMULACIÓN
ADECUADA: MOSTRAR OBJETOS DE COLOR
BLANCO Y NEGRO DE FÁCIL AGARRE CON LA
MANO, EMITIR DIFERENTES SONIDOS QUE
20/26
20/26
HISTORIA CLÍNICA
PERMITAN QUE EL BEBE DISTINGA LA

DIFERENCIA Y QUE MUEVA SUS OJOS HACIA LA
DIRECCIÓN DEL SONIDO, SE LE DEBE HABLAR
DE FRENTE LO QUE PERMITIRÁ QUE EL NIÑO
REACCIONE SONRIENDO O BALBUCEANDO.
SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ASEO
GENERAL DEL NIÑO, CAVIDAD BUCAL SE DEBE
LIMPIAR CON UNA GASA HÚMEDA FROTANDO
SUAVEMENTE LA ENCÍA, EL BAÑO DEBE SER
DIARIO, SE DEBEN TENER CUIDADOS CON LA
PIEL, REALIZAR MASAJES EN BRAZOS Y
PIERNAS.
RECUERDA TRAER A SU HIJO A LA CONSULTA
DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CADA TRES
MESES HASTA QUE CUMPLA 1 AÑO. EN CADA
CONTROL SE ACLARAN PAUTAS DE CRIANZA,
FOMENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA,
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR, PATRONES DE BUEN TRATO,
Y DE SUEÑO / DESCANSO.
SE DA EDUCACIÓN SOBRE SIGNOS DE ALARMA
DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, COMO
PRESENCIA DE TEMPERATURA MAYOR A 38
GRADOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CIANOSIS PERIBUCAL (LABIOS DE COLOR
MORADO) , TIRAJES INTERCOSTALES
(HUNDIMIENTO DE LAS COSTILLAS), O
PRESENCIA DE ESTERTORES O RONCUS EN EL
TÓRAX (RUIDOS ANORMALES A NIVEL DEL
TÓRAX) SE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS,
EN CUANTO A LAS ENFERMEDADES
DIARREICAS AGUDAS LA PRESENCIA DE 5 O 6
DEPOSICIONES AL DÍA LIQUIDAS Y DE OLOR
FÉTIDO Y/O CON SANGRE. SE ENSEÑAN
SIGNOS DE PELIGRO DE MUERTE:
CONVULSIÓN, NO COME. NO BEBE Y NO TOMA
SENO, VOMITA TODO LO QUE COME Y ESTA
LETÁRGICO E INCONSCIENTE.
SE ENTREGA CARNET DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO.
EDUCACION
DERECHOS

3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
DEBERES
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
DEMANDA INDUCIDA
21/26
21/26
HISTORIA CLÍNICA

SALUD ORAL
SALUD VISUAL
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
CANALIZACION PIC
GRAFICAS 0 A 2 AÑOS
PESO PARA LA TALLA DE 0 A 2 AÑOS
TALLA PARA LA EDAD DE 0 A 2 AÑOS
22/26
22/26
HISTORIA CLÍNICA
PERIMETRO CEFALICO PARA LA EDAD DE 0 A 2 AÑOS
ANTECEDENTES
Médicos 27/09/2022 PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, CESAREA POR PELVIS ESTRECHA DE 38 SEMANAS, CNP #6,
ADAPTACION ESPONTANEA, PESO: 3200, TALLA: 49, STORCHAMMATERNO NEGATIVO, INFECCION
URINARIA A LAS 36 SEAMANAS, NO COMPLICACIONES
23/26
23/26
HISTORIA CLÍNICA
TÉRMINO, PAN: 3200G, TAN:48 CM, EGRESO CONJUNTO.
- SOCIAL: VIVE CON EN APARTAMENTO ARRENDADO CON TODOS LOS SERVICIOS, ESTRATO,
MASCOTAS: NO, FUMADORES, NO, HUMEDAD: NO.
DIAGNOSTICOS
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO Presuntivo
Observación
AUDIOMETRIA POR OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO 1 Se recomienda hacer evaluación audiológica
instrumental (audiometría comportamental,
potenciales evocados auditivos o emisiones
otoacústicas) en niños menores de 3 años de
edad a quienes no se les haya hecho
tamizaciónauditiva del recién nacido, con el fin
de detectar hipoacusia.Recomendación fuerte a
favor
EMISIONES OTOACUSTICAS 1 Se recomienda hacer evaluación audiológica
instrumental (audiometría comportamental,
potenciales evocados auditivos o emisiones
otoacústicas) en niños menores de 3 años de
edad a quienes no se les haya hecho
tamizaciónauditiva del recién nacido, con el fin
de detectar hipoacusia.Recomendación fuerte a
favor
Detalle Indicación:
Profesional: ZAMBRANO TORO LEIDY LAURA

Cédula: 1012428499 Usuario: 52973584
Tipo Medico: Enfermera Nombre reporte : HCRPHistoBase
Fecha Actual : martes, 11 octubre 2022
HISTORIA CLINICA PARA LA EDUCACION Pagina 1/1
BRINDADA POR ENFERMERIA PYD
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 11/10/2022 12:25:24 p. m. N° FOLIO:5
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1240497952 IDENTIFICACION: 1240497952 EDAD: 0 Años \ 2 Meses \ 10 Días
NOMBRE PACIENTE: BLEIKER ALEXANDER BUSTAMANTE MONTENEGRO FECHA DE NACIMIENTO:01/08/2022 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPSS34 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRERA 88 j 79 SUR 21 PISO 1 TELEFONO: 3125290022 PROCEDENCIA: BOGOTA
EDUCACION
BRINDADA
EDUCACIÓN EN INFANCIA Y PRIMERA INFANCIA
SE DA EDUCACIÓN AL CUIDADOR DEL MENOR SANO EN: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS SEIS
MESES POR LOS MÚLTIPLES BENEFICIOS: PREVIENE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE LA INFANCIA
COMO DIARREAS, OTITIS, GRIPAS, POR ESTA RAZÓN SE CONOCE COMO LA PRIMER VACUNA. SE REFUERZA
EL ALOJAMIENTO CONJUNTO PARA UN LACTANCIA EXCLUSIVA YA QUE CONTIENE TODOS LOS NUTRIENTES
PARA UN BUEN DESARROLLO, FAVORECE EL VINCULO PSICOAFECTIVO MADRE E HIJO, PREVIENE EL
MALTRATO INFANTIL, AYUDA EN EL DESARROLLO INTELECTUAL, EVITA LOS CÓLICOS EN EL BEBE.SE ENSEÑA
VENTAJAS: EVITA GASTOS INNECESARIOS, VIENE EN UN EMPAQUE NATURAL Y A LA TEMPERATURA
ADECUADA,NO REQUIERE ESTERILIZACIÓN Y LOS MAS IMPORTANTE NO SE DESPERDICIA PORQUE SE
PRODUCE EN LA CANTIDAD ADECUADA.SE DA EDUCACIÓN EN LA IMPORTANCIA DE LAS VACUNAS YA QUE AL
SER ADMINISTRADAS PRODUCEN UNA RESPUESTA INMUNE LA CUAL PERMITE PREVENIR LA ENFERMEDAD
CONTRA LA CUAL SE ESTA APLICANDO LA VACUNA, SE RECUERDA ESQUEMA DE VACUNACION QUE VA
DESDE RECIÉN NACIDOS HASTA LOS CINCO AÑOS DE EDAD Y QUE ESTA ES GRATUITA.SE DA EDUCACIÓN EN
ESTIMULACIÓN ADECUADA: MOSTRAR OBJETOS DE COLOR BLANCO Y NEGRO DE FÁCIL AGARRE CON LA
MANO, EMITIR DIFERENTES SONIDOS QUE PERMITAN QUE EL BEBE DISTINGA LA DIFERENCIA Y QUE MUEVA
SUS OJOS HACIA LA DIRECCIÓN DEL SONIDO, SE LE DEBE HABLAR DE FRENTE LO QUE PERMITIRÁ QUE EL
NIÑO REACCIONE SONRIENDO O BALBUCEANDO.SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ASEO GENERAL
DEL NIÑO, CAVIDAD BUCAL SE DEBE LIMPIAR CON UNA GASA HÚMEDA FROTANDO SUAVEMENTE LA ENCÍA,
EL BAÑO DEBE SER DIARIO, SE DEBEN TENER CUIDADOS CON LA PIEL, REALIZAR MASAJES EN BRAZOS Y
PIERNAS.RECUERDA TRAER A SU HIJO A LA CONSULTA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CADA TRES MESES
HASTA QUE CUMPLA 1 AÑO. EN CADA CONTROL SE ACLARAN PAUTAS DE CRIANZA, FOMENTO DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, PATRONES DE BUEN TRATO,
Y DE SUEÑO / DESCANSO.SE DA EDUCACIÓN SOBRE SIGNOS DE ALARMA DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS, COMO PRESENCIA DE TEMPERATURA MAYOR A 38 GRADOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CIANOSIS PERIBUCAL (LABIOS DE COLOR MORADO) , TIRAJES INTERCOSTALES (HUNDIMIENTO DE LAS
COSTILLAS), O PRESENCIA DE ESTERTORES O RONCUS EN EL TÓRAX (RUIDOS ANORMALES A NIVEL DEL
TÓRAX) SE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS, EN CUANTO A LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS LA
PRESENCIA DE 5 O 6 DEPOSICIONES AL DÍA LIQUIDAS Y DE OLOR FÉTIDO Y/O CON SANGRE. SE ENSEÑAN
SIGNOS DE PELIGRO DE MUERTE: CONVULSIÓN, NO COME. NO BEBE Y NO TOMA SENO, VOMITA TODO LO
QUE COME Y ESTA LETÁRGICO E INCONSCIENTE.SE ENTREGA CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
OBSERVACIONES GENERALES:
ANTECEDENTES
Médicos 27/09/2022 PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, CESAREA POR PELVIS ESTRECHA DE 38
SEMANAS, CNP #6, ADAPTACION ESPONTANEA, PESO: 3200, TALLA: 49,
STORCHAMMATERNO NEGATIVO, INFECCION URINARIA A LAS 36 SEAMANAS, NO
COMPLICACIONES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 52973584
rollo
RESPONSABLE: d DIRECCION RESPONSABLE: d TELEFONO RESPONSABLE: 8
Médicos 03/10/2022 - PERINATALES: FRUTO DE GESTACIÓN POR PARTO CESAREA , PARTO DE 38
SEMANAS, A TÉRMINO, PAN: 3200G, TAN:48 CM, EGRESO CONJUNTO.
- SOCIAL: VIVE CON EN APARTAMENTO ARRENDADO CON TODOS LOS SERVICIOS,
ESTRATO, MASCOTAS: NO, FUMADORES, NO, HUMEDAD: NO.
Fumador: Medida Fumador: Tiempo Fumador: Medida Exfumador: Tiempo Exfumador:

Fumadores en Casa: Exposición al humo: Tiempo exposición: Medida Exposición: Mascotas en casa:
Sustancias: Medida Sustancias: Tiempo Sustancias:
Planifica:
FUP: G: P: A: C: V: E: M:
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Principal
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
AUDIOMETRIA POR OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO 1 Se recomienda hacer evaluación
audiológica instrumental (audiometría
comportamental, potenciales evocados
auditivos o emisiones otoacústicas) en
niños menores de 3 años de edad a
quienes no se les haya hecho
tamizaciónauditiva del recién nacido, con el
fin de detectar hipoacusia.Recomendación
fuerte a favor
Fecha Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
EMISIONES OTOACUSTICAS 1 Se recomienda hacer evaluación
audiológica instrumental (audiometría
comportamental, potenciales evocados
auditivos o emisiones otoacústicas) en
niños menores de 3 años de edad a
quienes no se les haya hecho
tamizaciónauditiva del recién nacido, con el
fin de detectar hipoacusia.Recomendación
fuerte a favor
Fecha Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
Detalle Indicación:
rollo
RESPONSABLE: d DIRECCION RESPONSABLE: d TELEFONO RESPONSABLE: 8
ZAMBRANO TORO LEIDY LAURA

Enfermera
Cédula de ciudadanía-1012428499

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Fecha Impresión : martes, 11 octubre 2022

ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO MENOR DE 10 AÑOS

EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO: 15,0000 EPISODIOS DE DIARREA EN EL AÑO: NO

INTEGRANTES DEL HOGAR

TOS MAYOR DE 15 DIAS CONVIVE CON TOSEDOR EXAMEN BK

COMPONENTE HISTORIA CLÍNICA CRECIMIENTO Y DESARROLLO

COMPONENTE AIEPI DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HALLAZGOS ODONTOLOGICOS NO TIENEN PADRES/HERMANOS CON CARIES ¿UTILIZA CHUPO O BIBERÓN?

ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACIÓN DE LA MEDICACIÓN PREVIA

REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTÁN DESCRITOS EN LA

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA CONSERVAR SU SALUD SI

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA

RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI

2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

Profesional: SOTO MUÑETON YUDY ALEXANDRA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

False False False False

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS NO

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

RECOMENDACIONES LACTANCIA MATERNA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

RUTA SALUD MENTAL

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Profesional: SOTO MUÑETON YUDY ALEXANDRA

DATOS DEL PACIENTE:

CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO

DATOS DEL PACIENTE

Profesional: MUÑOZ PEDRAZA DIANA KATHERINE

Percentil Percentil Percentil Tensión Perimetro Perimetro

Profesional: MUÑOZ PEDRAZA DIANA KATHERINE

J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN) Presuntivo True

Profesional: MUÑOZ PEDRAZA DIANA KATHERINE

ATENCIÓN INTEGRAL AL NIÑO MENOR DE 10 AÑOS

EDAD DE LA MADRE EN EL PARTO: 15,0000 EPISODIOS DE DIARREA EN EL AÑO: NO

INTEGRANTES DEL HOGAR

COMPONENTE HISTORIA CLÍNICA CRECIMIENTO Y DESARROLLO

COMPONENTE AIEPI DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HALLAZGOS ODONTOLOGICOS NO TIENEN PADRES/HERMANOS CON CARIES ¿UTILIZA CHUPO O BIBERÓN?

ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO