Monitorización respiratoria,
neuromuscular
y de la profundidad anestésica
B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaníego
TRODUCCIÓN
En los últimos años se ha producido una
:nejoría significativa de los sistemas de mo-
!1Ítorización, basada tanto en avances tecno-
ógicos como, en nuestro caso, en un mejor
conocimiento de las características fisiopato-
~ógicas de la insuficiencia respiratoria, de la
:Unción neuromuscular y de la actividad ce-
-ebral. En general, las metas de los sistemas
e monitorización consistirán en proporcio-
~ar alarmas que avisen sobre cambios signi-
ficativos en e! estado de! paciente, con e! fin
de poder tomar med idas correctivas (siste-
~as de ayuda al diagnóstico y tratamiento),.
así como crear tendencias que nos permitan
-'alorar la respuesta al tratamiento y prede-
-ir el pronóstico.
Con este fin, las características de un sis-
-ema de monitorización ideal deben ser:
que sea sencillo a la hora de utilizarlo e in-
- :erpretar los datos obtenidos, que tenga al-
as seguridad técnica, especificidad y sensi-
ilidad para el índice que va a ser medido,
que no suponga riesgo para el paciente
'; que tenga una buena relación coste-bene-
5cio.
A pesar de las ventajas que estos sistemas
" roporcionan, nunca hay que olvidar que la
wnitorización sirve solamente como una
.1ruda y no reemplaza la exploración física de-
Tallada.
105
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
La monitorización del intercambio gaseo-
so pulmonar es imprescindible si se quiere
evitar la aparición de episodios de hipoxia y/o
hipercapnia responsables de una alLa rnorbi-
mortalidad en el paciente quirÚrgico. Los fe-
nómenos respiratorios que pueden ser moni-
torizados se agrupan en 2 categorías:
l. Índices de oxigenación: gases arteriales y
saturación arterial de oxígeno.
2. Índices de ventilación: capnografía, me-
cánica respiratoria y monitorización de
gases anestésicos.
íNDICES DE OXIGENACiÓN
Medición de gases arteria les
Sigue siendo la principalmonitorización
respiratoria, ya que se trata del método más
exacto para conocer la presión arterial de oxí-
geno (PaOJ y además nos proporciona infor-
mación añadida sobre el estado ácido-base
del paciente. Para su realización necesitamos
e! siguiente material: guantes desechables, ga-
sas estériles, desinfectante yodado o alcohol,
jeringa de gasometría y apósito compresivo .
La técnica es sencilla: se palpa el pulso, habi-
tualmente radial o femoral, se desinfecta la
 Parte IV. Monitorización y control
zona y se pincha en vertical justo sobre e! pul-
so hasta que e! émbolo de la jeringa comience
a llenarse de sangre arteria\. Una vez extraída
la muestra, se retira la aguja y se aplica un
apósito compresivo durante 10 min para evi-
tar la aparición de un hematoma. Sólo po-
demos saber de manera exacta si hemos pin-
chado la arteria o la vena con su análisis. Sin
embargo, la sangre arterial llena la jeringa
mucho más rápido y presenta un color rojo
más vivo que la sangre venosa. Sin embargo,
esta técnica presenta una serie de inconve-
nientes para ser utilizada como Único sistema
de l110nitorización:
Es un procedimiento invasivo y doloroso
que puede provocar hemorragia, infec-
ción, espasmo vascular, coagulación in-
traarterial o hematoma periarterial, todo
lo cual puede dar lugar a una disminución
de flujo sanguíneo a los tejidos, por lo que
antes de realizar una punción arterial de-
beremos valorar el flujo sanguíneo colate-
ral (v. cap. 10).
Las medidas se toman de forma intermi-
tente, por lo que se pueden pasar por alto
cambios repentinos, y además hay una la-
tencia larga hasta la obtención de los resul-
tados del análisis.
Respecto a las dificultades técnicas, hay si-
tuaciones, como en los neonatos, en los
que la punción arterial resulta difícil o im-
posible. En estos casos, la P02 capilar pue-
de aproximarse al valor arterial, sobre todo
si se calienta previamente la zona que se va
a pinchar (p. ej., e! talón).
Hay que tener en cuenta que una vez ex-
traída la muestra, habrá que retirar todas
las burbujas de aire antes de obturar la je-
ringuilla, ya que éstas permiten la difu-
sión de O2 y CO2 entre ellas y la sangre, lo
que suele hacer disminuir los valores en
sangre.
Los valores normales y patológicos de los
gases sanguíneos se presentan en la tabla 9-1.
106
Tabla 9-1. Valores normales y anormales
de la gasometría arterial
PC02 HC03
pH (mmHg) (mEq/l)
Normal 7,35-7,45 35-45 22-27
Acidosis < 7,35 > 45 < 22
Alcalosis > 7,45 < 35 > 27
Pulsioximetría
El método tradicional para monitorizar la
saturación arterial de O2 (5a02) era observar
la pie! y las mucosas para detectar cianosis; sin
embargo, es muy poco fiable (diferencias en la
luz ambiental, raza, tintes de uí1as o distintos
observadores). Todo esto se superó con la uti-
li7.ación de la pulsioximetría (medición de la
proporción entre oxihemoglobina l
02Hb] Y
hemoglobina reducida [RHb]), método que
ha demostrado ser fiable y tiene como venta-
jas que no es invasivo, es continuo, fácil de
manejar, adaptable a todo tipo de pacientes y
tiene un tiempo de respuesta breve.
El pulsioxímetro se basa en dos principios
físicos: el distinto espectro de absorción de la
luz de la oxihemoglobina y la hemoglobina
reducida. Como técnica para determinar la
Sa02 se utiliza la espectrofotometría. Y la pre-
sencia de seí1al pulsátil generada por la sangre
arterial, mediante la pletismografía, permite
determinar un trazo de pulso.
Se requieren dos longitudes de onda distin-
tas para distinguir la 02Hb de la RHb; por ello,
los pulsioxímetros actuales poseen 2 diodos
emisores de luz (la «luz» de! pulsioxímetro), y
un fotodetector (parte del pulsioxímetro que se
coloca en contacto con la yema del dedo) que
recibe la luz transmitida a través de los tejidos y
la transforma en impulsos eléctricos (nÚmero
que aparece en la pantalla). Por otro lado, el
pulsioxímetro realiza un análisis pletismográfi-
co (onda que aparece en la pantalla) para dife-
 Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

renciar la 02Hb pulsátil «arteria!» de la señal La luz ambiental intensa proporciona-

no pulsátil resultante de la absorción «venosa» rá lecturas elevadas.
y de otros tejidos, como piel, mÚsculo y hueso. Un mal contacto del sensor con la piel
La medición se suele realizar en un dedo de la puede producir un «cortocircuito óp-
mano, aunque también puede hacerse en la tico», lo que dará valores falsamente
oreja y en los recién nacidos en la mano. Para bajos.
ello, los sensores se adaptan a éstos mediante Los movimientos, principalmente las
un dedal o una pegatina que rodea al dedo o la tiritonas, dan lecturas bajas.
oreja y que tiene el emisor de luz en un lado y el Limitaciones impuestas por la fisiología:
receptor en el otro. La luz emitida atraviesa el Por la forma de la curva de disocia-
dedo y es absorbida parcialmente por la Hb, ción de la Hb, la cual impone que con
de modo que el receptor sólo recibe la luz no saturaciones por encima del 94%
absorbida. Al conocer la intensidad de luz emi- puedan ocurrir grandes cambios en la
tida, el módulo central calcula la Sa02 a partir P02 con mínimos cambios en la Sa02
de la diferencia entre la luz emitida y la recibi- (fig.9-1).
da. Y a partir de las oscilaciones pulsátiles de la
sangre arterial, calcula la frecuencia cardíaca. Por Último, decir que la seguridad de los
Sin embargo, existen diversos factores que pulsioxímetros se considera que es de ±2-3%
pueden afectar a la exactitud de la medida: con 5a02 de 170-100% Y de ±3% con Sa02 del
Limitaciones debidas a factores presentes 50-70%. Cuando la saturación desciende de
en el paciente: forma brusca por debajo del 60%, la mayoría
de los instrumentos subestima el valor real.
Al ser un dispositivo de longitud de onda
dual, la presencia de tipos de Hb diferentes a Monitorización de la fracción inspirada
la RHb y la 02Hb inducirá valores erróneos. de oxígeno
Por ejemplo, en el caso de intoxicación por
monóxido de carbono, en sangre aparece la La monitorización continua de la fracción
carboxihemoglobina (COHb) que el pul- inspirada de oxígeno (Fi02) es un requeri-
sioxímetro no distingue, por 10 que los valo- miento mínimo en los estándares de monito-
res que da serán falsamente altos. rización que debe ir incorporado a toda má-
La administración intravenosa de colo-
rantes de uso clínico (azul de metile-
L
no) causa lecturas falsamente bajas. ID ~
~ ·0
TIeu
·~
:J
10
100
50
25 r---------~ PaOz
El esmalte de uñas, especialmente negro,
Ul
O' 75

azul o verde, proporciona lecturas bajas.

La piel intensamente pigmentada (pa-
cientes negros o con ictericia) puede im-
pedir que el pulsioxímetro capte pulsa-
ciones arteriales, lo que reduce la señal.
La reducción de las pulsaciones (hipo-
termia, hipoperfusión) dará valores 20 40 60 80 100
bajos. Presión parcial de 0z (POz)
Limitaciones debidas al propio aparato:
La presencia de esparadrapo transpa- Figura 9-1. Cambios de P02 en función de la saturación
rente entre el sensor y la piel, si está su- de oxígeno de la hemoglobina.
cio, dar,Í lecturas bajas.

107
 Parte IV.
quina de anestesia. Ésta incorpora una alarma
de baja concentración, lo que nos asegura que
no suministramos al paciente una mezcla ga-
seosa hipóxica, pero no es garantía de una ade-
cuada oxigenación arteria!. Habitualmente, el
sensor se coloca en la rama inspiratoria del
circuito anestésico, y aunque en la actualidad
la mayoría de los dispositivos de este tipo no
precisa calibración manual, según el tipo de
célula de oxígeno que se emplee puede reque-
rir una calibración diaria con O2 ambiente y/o
con O2 al 100%.
íNDICES DE VENTILACiÓN
Capnografía
El CO2 producido por el metabolismo de
los tejidos es transportado por la sangre y
exhalado por los pulmones; por lo tanto, las
alteraciones en la ventilación, el gasto cal-día-
co, la distribución del flujo sanguíneo pulmo-
nar y la actividad metabólica influyen en el
CO2 espirado. La medición del CO2 espirado
es un método no invasivo para monitorizar
continuamente la PCOz alveolar y arteria!.
Un capnómetro es un aparato que mide y
muestra los valores numéricos de concentra-
ción de CO2 respiración a respiración. Un
capnógrafo también muestra la curva tiem-
po/concentración de CO2• La técnica más
empleada para medir el COz es la absorción
de infrarrojos (el CO2 absorbe luz infrarroja).
SegÚn la técnica de recogida de muestras de
38
0'"
()
Figura 9-2. Fases de la curva nor-
o
mal de capnografía.
Monitorización y control
gas, los monitores de infrarrojos de COz pue-
den dividirse en 2 grupos:
1. Monitores de corriente lateral. Son los que
se utilizan habitualmente. El monitor está
lejos del paciente y en su interior tiene una
bomba .de presión negativa que aspira
continuamente una pequeña cantidad fija
de gas espirado a través de un tubo de ca-
pilaridad (el habitualmente llamado cable
del capnógrafo, que se extiende desde el
tubo endotraqueal, en una zona próxima
a la boca del enfermo, hasta el monitor).
La célula de medición debe protegerse de
líquidos y partículas, que son capaces de
provocar medidas erróneas. El principal
problema lo representa el vapor de agua,
presente cn el gas espirado y que se con-
densa en las paredes del tubo (es por ello
que el cable del capnógrafo debe cambiar-
se periódicamente). Existen trampas de
agua y filtros para proteger la cámara de
medición, que también deben revisarse y
renovarse periódicamente.
2. Monitores de corriente principal. Van in-
corporados al circuito respiratorio y el
sensor de medición se encuentra cercano
a la boca del enfermo. Se utilizan con mu-
cha menos frecuencia.
Para poder utilizar la información que nos
proporciona el capnógrafo, es nccesario cono-
cer las distintas fases que están representadas en
la curva capnográfica normal e interpretar sus
modificaciones (fig. 9-2):
o
Tiempo
108
 Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica
1. Línea de base O (A-E). Representa la fase
inicial de la espiración y corresponde a la
exhalación de gas, libre de CO2, proce-
dente del espacio muerto anatómico.
2. Elevación rápida y marcada (E-C). Repre-
senta el aumento de las concentraciones
de CO2, que resultan del vaciamiento pro-
gresivo de los alvéolo s, mezcla de gas al-
veolar y de espacio muerto.
3. Fase de meseta (C-D). Exhalación de la
mayor parte del gas alveolar.
4. Valor de CO2 telespiratorio (D). El punto
D representa el valor más alto de CO2
que se alcanza al final de la espiración
(ETCOz)' es el mejor reflejo del CO2 alve-
olar, y es el valor numérico que aparece en
la pantalla del monitor. En el individuo
normal, el ETCOz suele ser 3-5 mmHg in-
ferior a la PaCOz (gradiente alvéolo-arte-
rial de CO2, PaC02-ETC02). Este gra-
diente puede aumentar en las enferme-
dades pulmonares crónicas, embolia pul-
monar, disminución del gasto cardíaco e
hipovolemia (fig. 9-3).
J. Comienzo de la inspiración (D-E) des-===>
censo rápido y marcado de CO2•
Asimismo, es necesario conocer los facto-
res que pueden modificar la morfología de las
diferentes fases:
- 1. El incremento gradual en la línea de base
yen el valor de ETC02 indica reinhala-
40
38 j --- ----------
-------
ON
()
o
Tiempo
Figura 9-3. Gradiente telespiratorio entre la PC02 y el ETC02.
ción de CO2, lo que sugiere que la cal so-
dada está agotada (comprobar el color) o
fallo de la válvula espiratoria (fig. 9-4a).
2. La prolongación o inclinación de la fase
B-C sugiere un vaciamiento alveolar in-
completo como ocurre en la EPOC, e!
asma o la obstrucción parcial del tubo en-
dotraqueal, y es reflejo del incremento de
la resistencia al flujo en la vía respiratoria
(figs. 9-4b y 9-5).
3. Las alteraciones de la fase de meseta y la
aparición de hendiduras en esta fase se
deben a esfuerzos respiratorios espontá-
neos durante la ventilación mecánica, lo
que indica relajación neuromuscular in-
adecuada o anestesia superficial (fig. 9-4c).
También pueden aparecer irregularidades
cuando factores mecánicos alteran el va-
ciamiento alveolar, como cuando el ciru-
jano con el brazo comprime el tórax del
enfermo durante la espiración.
4. El incremento gradual de! ETC02 pue-
de deberse a incremento en el metabo-
lismo o la temperatura, hipoventilación
o fuga parcial en el circuito respirato-
rio. Una elevación transitoria del
ETC02 ocurre en la liberación de un
torniquete, en la infusión de bicarbo-
nato o en embolia de CO2 venoso (p.
ej., en una laparoscopia). La disminu-
ción del ETCOz puede deberse a hiper-
ventilación, disminución del gasto car-
díaco, embolia pulmonar o a una em-
Normal
-------1Arterial
PaC02
GC bajo
- - -f ~n~ tidal PaC02 Enfermedad
(alveolar) pulmonar
Exploración
109
 Parte IV. Monitorización y control

A B

Figura 9-4 A-D. Diferentes situa-

ciones anómalas o patológicas infor
madas por la curva de capnografía. e D

bolia respiratoria. La disminución re- Conocidos estos elementos, podemos en-

pentina de ETC02 a valores cercanos a contrar las siguientes aplicaciones:
O supone una urgencia que requiere
nuestra actuación inmediata, ya que • Verificación de la intubación endotra-
puede indicar mala colocación del tubo queal: la capnografía es la mejor manera de
endotraqueal, desconexión del respira- detectar intubación esofágica.
dor, obstrucción completa de las vías Indicador muy sensible de desconexión del
respiratorias, parada cardíaca o algo circuito anestésico y de fugas en el circuito.
tan banal como la obstrucción del cable Permite el ajuste de las necesidades ventila-
del capnógrafo. torias adecuadas.
5. La morfología de la Última fase suele ser Es un método para detectar la calidad del
casi vertical, su pendiente puede dismi- absorbente de CO2 (cal sodada).
nuir por obstrucción al flujo de aire o con Permite evaluar la efectividad de las manio-
frecuencias respiratorias bajas. En estos bras de reanimación cardiopulmonar du-
casos pueden aparecer pequeñas oscila- rante la reanimación cardiopulmonar, ya
ciones que se denominan oscilaciones que si el flujo pulmonar mejora se produce
cardiogénicas (fig. 9-4d). un aumento de la ETC02, lo que indica que
las maniobras de reanimación son más efec-
tivas.

Capnograma
si se consiguiera
un vaciado completo Mecánica respiratoria

Durante la ventilación mecánica, el pul-

món ve invertido el juego de presiones que ha-
bitualmente rigen el ciclo respiratorio, de
modo que la inspiración se produce con una
presión intrapulmonar positiva, mientras que
Tiempo en la inspiración es negativa. Además, los pará-
metros de ventilación que empleemos (volu-
Figura 9-5. Efecto sobre la curva de capnografía de men corriente, frecuencia respiratoria, veloci-
una espiración precoz. dad de flujo inspiratorio y PEEP), condicionan
un mayor o menor esfuerzo de distensión y re-

110
 Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica
:ajación por parte del pulmón, con el riesgo de
rotura si superamos ciertos límites. Por otra
parte, las condiciones elásticas del pulmón
pueden variar a lo largo de la intervención qui-
rúrgica por la aparición de bronco espasmo o
edema pulmonar. El comportamiento del pul-
món frente a la ventilación se denomina me-
cánica respiratoria. Podríamos hablar de una
'l1ecánica respiratoria en la ventilación espon-
tánea y en la ventilación mecánica, pero aq uí
nos limitaremos a la ventilación mecánica.
La mecánica respiratoria se estudia a tra-
"és de la interacción de 3 tipos de parámetro:
Volúmenes pulmonares. Volumen corriente
yvolumen minuto (v. cap. 3).
• Presiones pulmonares, donde definimos las
siguientes presiones:
Presión máxima o pico: es la máxima
presión de la fase inspiratoria. Aparece
un poco antes de la mitad de la espira-
ción y se debe al proceso de expansión
de los alvéolos cerrados.
- Presión meseta: es la presión de la segun-
da mitad de la inspiración. Es inferior a
la presión pico y se debe a la distribución
de gas en unos alvéolos ya distendidos.
Presión espiratoria: es la presión al fi-
na~ de la espiración y está próxima a O.
• Parámetros de elasticidad:
Distensibilidad (compliance): mide el
comportamiento elástico del pulmón y
la variación de volumen por unidad de
presión. La distensibilidad varía segÚn el
volumen contenido en cada momento
por el pulmón, de modo que podría-
mos dibujar una curva de presión/volu-
men que representara la distensibilidad
a lo largo de todo el ciclo respiratorio.
La monitorización de la mecánica respirato-
'a resulta fundamental para evitar lesiones
,;-ulmonares iatrogénicas y para acomodar la
entilación a las características de cada pulmón
=:11 cada momento y así obtener el mejor ren-
.3miento ventilatorio. Por eso, los respirado res
111
modernos monitorizan los volÚmenes y pre-
siones y disponen de alarmas que nos avisan si
superamos esos límites o no se alcanzan. Algu-
nos monitores respiratorios nos informan
también de la distensibilidad en forma de un
nÚmero que expresa la variación de volumen
por centímetros de agua y en forma de curvas
presión/volumen o flujo/volumen.
De todos estos, el parámetro más accesible
y más utilizado en anestesia es la presión en
las vías respiratorias, ya que las presiones pul-
monares elevadas pueden ocasionar afecta-
ción alveolar (barotrauma). Estas presiones
pueden aumentar en un bronco espasmo, dis-
trés respiratorio, intubación selectiva de un
bronquio o acodamiento del tubo endotra-
queal. Se consideran presiones altas aquellas
presiones meseta por encima de 35 cmH10.
Monitorización de gases anestésicos
En la actualidad, la monitorización de la
FiOl y del ETCOl es una práctica habitual y
está aceptada como un están dar mínimo de
monitorización. Pero la aparición de nuevas
tecnologías ha hecho posible la monitoriza-
ción continua de todos los gases que intervie-
nen en la práctica anestésica. Aporta informa-
ción sobre agentes volátiles y mide de forma
simultánea el °1, COl YN10. Los beneficios
de esta monitorización son, entre otros: evitar
sobredosificaciones inadvertidas debidas a un
mal funcionamiento del vaporizador o a error
humano y asegurar la concentración de gas
deseada.
MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
Desde que se introdujo el uso de relajantes
musculares en la práctica anestésica, surgió la
necesidad de evaluar la función neuromuscu-
lar. Los criterios clínicos para valorar la relaja-
ción intraoperatoria y su posterior reversión
son imprecisos y subjetivos; por ello, para ob-
tener información más precisa debe valorarse
 Parte IV.
la respuesta muscular a la estimulación ner-
viosa periférica. El uso de un monitor de re-
lajación neuromuscular nos permitirá ajustar
la dosis de relajante a la circunstancia y el mo-
mento de la intervención quirúrgica, a identi-
ficar a los pacientes sensibles a dichos fárma-
cos ya descartar la presencia de un bloq ueo
neuromuscular residual postoperatorio. Esta
monitorización consiste en aplicar sobre
un nervio motor periférico, por medio de un
neuroestimulador, un estímulo eléctrico su-
pramáximo (20-25% superior al necesario
para provocar una respuesta muscular máxi-
ma) y valorar la magnitud de la respuesta
muscular a dicho estímulo. El fundamento de
la técnica es el siguiente: la liberación de la
acetilcolina por la terminación nerviosa pue-
de ser estimulada por una corriente eléctrica.
Sin embargo, si los receptores de la placa neu-
romuscular están ocupados por el relajante,
no se generará contracción muscular. Cuando
el estímulo es supramáximo, nos aseguramos
de que la liberación de acetilcolina es máxima
y, por lo tanto, de que la respuesta muscular es
también la máxima que puede tener en fun-
ción del porcentaje de receptores disponibles
para la acetilcolina. La cuantificación de la
respuesta obtenida nos permite determinar el
grado de relajación muscular.
Un neuroestimulador es un dispositivo
eléctrico con 2 terminales, positivo y negativo,
identificados por los colores rojo y negro, res-
pectivamente, que se conectan a la piel a tra-
vés de electrodos y que está programado para
suministrar diferentes patrones de estimula-
ción eléctrica que son transmitidos al nervio
periférico. Los más utilizados son:
Tren de cuatro, que consiste en la aplica-
ción de 4 estímulos consecutivos. Cada es-
tímulo del tren produce una contracción
muscular y la amplitud de la cuarta res-
puesta en relación con la de la primera es el
cociente T4/T[. En ausencia de bloqueo
neuromuscular, las 4 respuestas serán de
idéntica amplitud (T4/T[ = 1). En el blo-
Monitorización y control
queo no despolarizante, el cociente dismi-
nuye (amortiguamiento) y conforme el
bloqueo avanza desaparecen una o más
respuestas hasta desaparecer las 4. En caso
de bloqueo despolarizante (succinilcolina),
las 4 respuestas tienen idéntica amplitud
entre ellas, pero de menor intensidad que
las previas a la administración del relajante
(no hay amortiguamiento). Los cocientes
T4/T[ > 0,7, en general, se correlacionan
con signos clínicos de recuperación de la
función neuromuscular. El bloqueo mus-
cular no debe revertirse hasta que por lo
menos hay una respuesta al estímulo del
tren de cuatro, ya que hasta ese momen-
to la antagonización será siempre insufi-
ciente.
Tétano, que consiste en la aplicación de una
corriente de 50 Hz durante 5 s seguida de
un número indeterminado de estímulos
simples. El tétano pretende alcanzar una li-
beración de acetilcolina superior a la del
estímulo supramáximo. Los estímulos sim-
ples buscan averiguar el número de res-
puestas positivas de los músculos, ya que
éste es proporcional al grado de bloqueo. El
tétano sólo se usa para grados muy profun-
dos de bloqueo en los que las 4 respuestas
del tren de cuatro están abolidas.
Double Burst Supression (DES), que se em-
plea para la valoración de grados residua-
les de relajación.
En el momento actual se dispone de mu-
chos modelos de neuroestimuladores, pero
todos ellos, por razones de seguridad, deben
funcionar con batería y ser capaces de gene-
rar corrientes supramáximas de 60-70 mA,
pero nunca superar los 80 mA. En principio,
puede estimularse cualquier nervio motor pe-
riférico de localización superficial. El más ha-
bitual en la anestesia clínica es el nervio cubi-
tal, y en segundo lugar, el nervio facial. Para
estimular el nervio cubital, los electrodos se
colocan en la superficie palmar de la muñeca,
en su borde cubital. La estimulación eléctrica
112
 Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica

::esencadena f1exión y aducción del pulgar. índice biespectral

":::uando se estimula la rama temporal del ner-
io facial, se valora la contracción del mÚscu-
orbicular de los párpados. La valoración de
:::stas respuestas se suele realizar de forma
"isualo táctil (siempre es preferible esta úl-
::.ma), aunque cada vez es más frecuente la
..:tilización de monitores que registran la res-
.?uesta muscular por diferentes técnicas,
:omo la electromiografía o la acelerometría.
Este tipo de monitorización debería usar-
5e de forma sistemática cuando se adminis-
lan relajantes neuromusculares, pero como
~sto no siempre ocurre, al menos debería
-arse en las siguientes situaciones:
Cuando existan patologías que puedan al-
terar la farmacocinética del relajante
muscular (enfermedad hepática o renal
grave).
En enfermedades neuromusculares (mias-
tenia grave, enfermedaes neurodegenera-
tivas y polineuropatías).
Cuando en el postoperatorio interese espe-
cialmente que la fuerza muscular sea máxi-
ma (obesidad mórbida, EPOC).
, Intervención quirÚrgica prolongada.
Si se utiliza el relajante muscular en perfu-
sión continua.
El BIS es un parámetro que resulta de la
combinación de muchas variables obtenidas del
análisis del electroencefalograma (EEG) y que
se expresa con un número entero que va de Oa
lOa, siendo 100 el estado de alerta y O el má-
ximo grado de depresión del SNC. La situación
esperable según este número se recoge en la
tabla 9-2.
En general, se acepta que para evitar el
despertar intraoperatorio durante una aneste-
sia general, el valor de BIS se debe mantener
entre 40 y 60.
El sistema de monitorización consta de
3 partes: monitor, convertidor a señal digital
y sensor de BIS.
Monitor (fig. 9-6)
En la esquina superior izquierda se pre-
senta el valor numérico en cifras grandes.
Cuando el número está representado sólo en
su contorno, indica que la calidad de la sellal
es mala (fig. 9-6b). Otras informaciones que
nos proporciona el monitor son:
Tabla 9-2. Correlación entre profundidad
anestésica e índice biespectral

ONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD HIPNÓTICA íNDICE NIVEL DE PROFUNDIDAD

BIESPECTRAL ANESTÉSICA

Dentro de los sistemas de monitorización,

Brotes I Iprofunda
100 Hipnosis
Despierto,
de
Sedación Silencio
supresión
memoria
ligera
profunda cortical
Anestesia general
intacta
últimos en desarrollarse han sido los del
-tema nervioso central (SNC). En la actuali-80
O
70
60
20
40 I
.:ad se utilizan de forma habitual 2 sistemas
_ue nos permiten valorar la profundidad hip-
-ótica y que nos sirven para conseguir una
:.osificación farmacológica individualizada
.ue puede dar lugar a una disminución de
..;scostes) y disminuir la incidencia del des-
~-=rtar intraoperatorio (suceso que a menudo
'"5 descrito por los pacientes como la peor ex-

.:-_,iencia de su vida). Estos sistemas son el ín-

:.:ce biespectral (BIS) y la entrapía.

113
 Parte IV. Monitorización y control

Convertidor a señal digital (fig. 9-7)

Es el elemento que recibe la señal del EEG
del paciente, la amplifica y la digitaliza para en-
viárla al monitor para su procesamiento. Debe
situarse lo más próximo posible a la cabeza del
paciente para disminuir las interferencias.

Sensor BIS (fig. 9-8)

Consta de 4 electrodos unidos en una placa
adhesiva, que se colocan en la frente del pacien-
te, en la región frontotemporal. Primero se lim-
pia la piel con alcohol y se seca, con el objetivo
de mejorar la calidad de la señal. Cuando se

Figura 9-6 A Y B. Diferentes situaciones en la panta-

lla del BIS XP. A: Señal correcta. B: Mala calidad de señal.

• Índice de calidad de la señal. Informa de la Figura 9-7. Convertidor a señal digital del BIS XP.
calidad de la señal del EEG que está reci-
biendo el monitor mediante una barra
graduada del Oal 100%.
• Electromiografía. En una barra, muestra
cualquier actividad muscular que pueda al-
terar la señal del EEG. En una situación óp-
tima no debería existir este tipo de señal.
• EEG. Aparece la onda de EEG.
Tasa de supresión. Aparece en la esquina
superior derecha. Indica el porcentaje de
tiempo en que la señal del EEG ha estado
suprimida.
La parte central de la pantalla presenta un
gráfico que muestra la tendencia del BIS Figura 9-8. Colocación de los electrodos en el BIS.
durante la Última hora.

114
 Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica
pone en marcha el monitor, comprueba la im-
pedancia de los electrodos e indica cuáles deben
er revisados (presionando sobre ellos).
Futuro
Próximamente aparecerá en el mercado la
nueva versión del BIS. Se trata del BIS VISTA,
que además de incluir un monitor en color,
aportará modificaciones importantes en el al-
goritmo de cálculo para la monitorización de
a profundidad anestésica en circunstancias
que en el momento actual no se contempla-
, an (fig. 9-9).
Entropía (fig. 9-10)
En este caso, la fórmula matemática nos
permite cuantificar la complejidad y la irregu-
aridad de las señales aleatorias del EEG. Du-
rante el estado de alerta, la sef1al del EEG es
Figura 9-9. Imagen del sistema
BIS VISTA.
Figura 9-10. Imagen de tendencia
valores de entropía de estado y de
respuesta.
115
más irregular y compleja (valor de entropía
más elevado), mientras que durante la aneste-
sia, la función cerebral se hace más ordenada y
regular (valor de entro pía más bajo).
Esle sislema de monitorización consla de un
sensor con 3 electrodos que se coloca en la re-
gión frontal y un módulo que nos muestra 2 va-
lores: entrapía de estado y entrapía de respuesta.
La entropía de estado nos refleja el estado
cortical del paciente, mientras que la de res-
puesta incluye un componente electromiográ-
fico procedente de la actividad de la muscula-
tura facial. Cuando no hay actividad electro-
miográfica, la entropía de estado y la de res-
puesta muestran el mismo nÚmero. Para man-
tener una anestesia adecuada, se recomiendan
valores de entre 40 y 60. Cuando la entropía de
estado aumenta por encima de 60, hay que
ajustar los anestésicos. Si la entropía de res-
puesta aumenta, se requiere más medicación
analgésica.
 Parte IV. Monitorización y control

RESUMEN

• Los distintos sistemas de monitorización se han ido perfeccionando en los últimos años con el objetivo de ayu-
damos en el manejo de los enfermos, aunque núnca deben sustituir a la observación y el examen físico de los
pacientes.
• Dentro de la monitorización respiratoria, el mejor método para conocer la Pa02 es la medición de los gases ar-
teriales, aunque esta técnica tiene algunos inconvenientes (procedimiento invasivo, tomas intermitentes, difi-
cultades técnicas).
• Un método fiable, continuo y no invasivo para monitorizar la Sa02 (proporción entre 02Hb y RHb) es la pulsioxi-
metría, que utiliza 2 técnicas (espectrofotometría y pletismografía) que nos muestran la Sa02 como un porcen-
taje y una onda de pulso. Esta técnica no es perfecta y presenta limitaciones que nos pueden ofrecer valores fal-
samente altos o bajos (intoxicación por CO, colorantes de uso clínico, hipotermia, temblores del paciente, luz
ambiente, forma de la curva de saturación de la Hb).
• La capnografía nos muestra un valor numérico (concentración telespiratoria de COzrespiración a respiración) y
una curva tiempo/concentración de CO2que consta de diferentes fases que pueden ser modificadas por distin-
tos factores: aumento de la línea de base por reinhalación de CO2debido, por ejemplO, a cal sodada agotada,
hendiduras en la fase de meseta por relajación neuromuscular inadecuada, etc. La capnografía es el mejor mé-
todo para asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal, es un indicador muy sensible de descone-
xión y fugas del circuito anestésico y nos permite evaluar la efectividad de las maniobras de reanimación car-
diopulmonar.
• Otros sistemas de monitorización respiratoria serán: la Fi02, que nos asegura la administración de una mezcla
gaseosa no hipóxica, pero que no nos garantíza la correcta oxigenación del enfermo; la monitorización de gases
anestésicos, o la monitorización de la mecánica respiratoria (presiones pulmonares y volúmenes respiratorios) .
• La monitorización neuromuscular nos permite un correcto uso de los relajantes musculares. Consiste en valo-
rar la respuesta muscular a la estimulación nerviosa periférica. Habitualmente se utiliza como nervio periférico
el cubital y se valoran la contracción y aducción del pulgar.
• La monitorización del sistema nervioso central ha sido la última en desarrollarse. En el momento actual se dis-
pone de 2 sistemas que nos permiten monitorizar la profundidad hipnótica, lo que nos sirve para evitar el des-
pertar intraoperatorio y un manejo más ajustado de los fármacos anestésicos. Estos sistemas son el índice bies-
pectral (BIS) y la entropía.
• Tanto en el BIS como en la entropía, el intervalo de valores entre los que se debe mantener una anestesia ge-
neral adecuada es de 40-60.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Porras Muñoz Me. Monitorización de la profundidad

hipnótica: electroencefalografía y BIS. En: de la
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