ANESTESIA EN CIRUGÍA DE TÓRAX

TEMAS A TRATAR aumentando el diámetro antero-posterior torácico

- Anatomía superior.
- Fisiología respiratoria El diafragma es el músculo ventilatorio primario; es
- Tipos de aislamientos responsable de un 75% de la ventilación; en una
- Indicaciones de tubo doble lumen (TDL) persona en reposo, tanto la inspiración como la tos
- Contraindicaciones pueden ser ejecutadas exclusivamente por el
- Bloqueadores diafragma.
- Fijación del tubo endotraqueal (TET) Diafragma por C3 a C5, daño unilateral compromete el
- Algoritmo de desaturación 25% del trabajo respiratorio, si es bilateral puede
compensarse con los intercostales. Una lesión arriba de
ANATOMÍA C5 no es compatible con una respiración espontanea.

Desde la tráquea hasta los alvéolos hay 23 divisiones y
la superficie alveolar aproximada en un adulto es 80
m2. En cada una de las divisiones la mucosa va
cambiando, desde la columnar ciliada, pasando a la
cuboidal y luego al epitelio plano alveolar, a través del
cual se puede realizar el intercambio gaseoso.
FISIOLOGIA
Los pulmones tienen 2 circulaciones: la bronquial y la
pulmonar; la bronquial nace de la aorta y la circulación
pulmonar viene del ventrículo derecho (sangre
desoxigenada) y pasa por los alvéolos para hacer el
intercambio gaseoso.
La pulmonar tiene menor resistencia y la presión 1/6
de la presión sistémica; las paredes de las arterias y
venas pulmonares son más delgadas, con menos
músculo liso, y pueden aumentar el volumen de sangre
contenido sin aumentar significativamente la presión.
- Consumo de oxígeno en adulto joven en reposo:
250 ml/min, 3-3,5 ml/kg.
- Producción de CO2 en adulto joven en reposo: 200
ml/min.

DEPOSITO AIRE O2 100%

CRF 450 ml 3000 ml
Sangre 850 ml 950 ml
Tejidos 50 ml 100 ml
Unido a Hb 200 ml 200 ml
Total 1550 ml 4250 ml

La contracción del diafragma hace que la cúpula

diafragmática descienda y que la base del tórax se
expanda con aumento de la presión intraabdominal;
como las costillas están en posición oblicua, los
músculos cervicales, como el esternocleidomastoideo
y los intercostales hacen el resto de la expansión al
llevar al esternón y costillas hacia adelante y arriba,

Al reducir el diámetro del alvéolo, el surfactante se
concentra más y aumenta su poder para reducir la
tensión superficial; inversamente, cuando el alvéolo
está distendido, el surfactante se torna más delgado y
disminuye su poder tensioactivo.
SHUNT >>> VPH ESPACIO MUERTO
(30 minutos) ALVEOLAR
Relación normal entre ventilación y perfusión seria de:
0,8 a 1.
En condiciones fisiológicas existe un pequeño
cortocircuito que representa el 1% del gasto cardiaco:
las venas bronquiales que drenan en las venas
pulmonares, y las venas de Tebesio (coronarias), que
drenan en VI. Se trata de sangre venosa mixta que
drena directamente en el circuito izquierdo sin
oxigenarse en el pulmón.
TIPOS DE VARIABLES DE AISLAMIENTO
Tubos doble lumen:
- Derecho (FBC)
- Izquierdo
El tamaño mas pequeño hace inflar mas el cuffy
generar desplazamientos y daño en la vía aérea.
Tipos: 26, 28, 32, 35, 37, 49 y 41
Bloqueadores:
- Univent
- Arndt
- Cohen tip deflecting endobronchial blocker.
¿CUÁNDO DOBLE LUMEN?
- Ventilación selectiva: cirugía
- Evitar contaminación: infección o hemorragia
¿Cuándo uso TDL derecho?
- Estenosis de bronquio fuente izquierdo.
- Tumores endoluminares.
- Disrupción bronquial.
- Tumor exógeno
- Neumonectomía izquierda
 TUBOS DOBLE LUMEN
Si no pasara por la glotis, a nivel del anillo cricoideo.
Si es pequeño puede desplazarse hacia adelante y que
todo el volumen tidal vaya a un solo lóbulo
(neumomediastino o neumotórax a tensión)
Mayor auto peep por la resistencia a la salida del flujo
de gas.
Laceración por pasaje del balón traqueal.

¿COMO MEDIR EL TAMAÑO ADECUADO?

- RX frente a nivel de la clavícula y ver el diámetro
transversal, NO parece tener buen VPP.
- Reconstrucción 3D por TAC.
- En una placa común se ve en el 75% la sombra del
bronquio izquierdo, la tráquea puede estar más
desplazada hacia la derecha por el arco aórtico y
más en pacientes de mayor edad, con
ateroesclerosis y EPOC.
- El tamaño a nivel del cricoides es de 17 mm en
hombres y 13 mm en mujer.

¿CUÁNDO NO USAR TDL? ¿VENTILACIÓN? TDL

Mediastinoscopia - Se infla el cuff bronquial con no más de 3ml, a 5 o
¿Ventilara presión o volumen? No hay evidencia, más 10 mm de la carina.
simple por presión. - El bronquio superior derecho está en hora 3 o 4,
- PEEP adecuada hay una imagen en hoja de trébol por los bronquios
- Puede usar algo de CPAP en el pulmón colapsado a anterior, posterior y el apical.
2cm de H2O.
- El 35% de los TDL mal posicionados sino se verifica
con el fibro.

CONTRAINDICACIONES
- SIR >> estomago ocupado
- Anomalía anatómica
- Ventilación mecánica en el postoperatorio.
- Estomago ocupado

BLOQUEADORES El Arntd debe estar inflado, antes de colocar al paciente

Indicaciones: Intubación nasal en decúbito lateral y se progresa 1 cm más para evitar
- POP >> ARM el desplazamiento proximal.
- Intubación difícil Cohen es solo 9 Fr y de 65 cm de longitud con un lumen
- Estomago ocupado de 1,4 mm. Tiene orificio lateral para desinflar el
- Tubo convencional pulmón y son balones de alto volumen y baja presión.
Tiene un sistema de rueda en el extremo proximal que
le permite girar el catéter hacia el bronquio a bloquear.
Se usa en tubos de 8 mm
Fuji uniblockers, de 4,5 y 9 Fr con 65 cm de largo. Con
balón de alto volumen. Buscamos presión menor a 30
mmHg para no dañar la mucosa
Tanto Cohen como Fuji se pueden colocar por
traqueostomía.

Vienen con un tubo simple lumen como el univent, o

son usados de manera independiente como arndt,
cohen, unibloquer fuji.
Univent, el bloqueador tiene 2 mm donde se puede
aspirar o dar O2, se puede usar en vad. Estos balones
son de bajo volumen y alta presión.
Arndt viene de 5, 7 y 9 Fr, de 65 a 78 cm de longitud y
un diámetro de 1,4 mm. El de 9 fr tiene un agujero
lateral para aspirar. Con balón de alto volumen y baja
presión. Tiene un rulo distal para sostenerse al fibro.
7fr para 40kg y tubo 7,5 mm
 - Mascara laríngea más bloqueador.
- Pasar el fibro en una vigil por el lumen bronquial
- Usar intercambiadores entre simple y doble lumen
como el catéter aintree que tiene conector para
oxigeno

EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMIA

Website: www.thoracicanesthesia.com.to

AISLAMIENTO EN VÍA AÉREA DIFICIL

¿Primero garantizar la oxigenación con un simple
lumen por boca o nariz? TDL EN OSTOMA DE TRAQUEOSTOMIA
Si es por nariz usar un simple lumen y bloqueadores - Existe un dl corto llamado naruke
con fibro. - Usar el bloqueador por la cánula de traqueo
La ventaja de uniblockers y el cohen sobre el arndt es
que en los otros la punta de los bloqueadores va
proximal al fibro y se ve dónde queda localizado,
mientras que con el arndt el loop sostenido al fibro
queda en contacto punta/punta.

Masas mediastinales >> timoma con colapso alterno

del TDL
Patologías de pericardio
FIJACIÓN TET
La posición ideal del TET es en el centro de la cavidad
oral
Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura
labial. Esto es debido a que durante los movimientos
de flexo extensión de la cabeza el tubo endotraqueal se
desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente
derecho. Esto ocurre con mayor frecuencia en los niños
cuya tráquea es de escasa longitud (5 cm a los 12
meses, 7 cm a los 18 meses).
Verificar por turnos la presión del balón del tubo
endotraqueal, presión <20 mmHg permitiendo un
margen de seguridad por debajo de la presión de
perfusión capilar traqueal (25 a 35 mmHg).
ALGORITMO DESATURACIÓN
Sin ningún evento cae la saturación.
1) Posicionamiento del tubo doble luz: que este muy
salido o progresado >> vili
2) Gasto cardíaco: caída post inducción, shunt
pulmonar y aumento de la poscarga del vd
3) Aumento de admisión venosa (shunt) retorno
venoso afectado, peep optima, relajación muscular
(aumento de presión a nivel del abdomen y
compresión de vci), si van semisentados como en
patología de mediastino posterior.
4) Auto peep: modificar fr, relación i/e
5) Sí con todo no mejora>>>>>5) levantar la fio2
6) Usar cpap