Modulo 6

Módulo 6: Monitorización
Hemodinámica
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1. TEMA 1: INTRODUCCIÓN
La monitorización hemodinámica es un procedimiento que consiste en la vigilancia de las

presiones intravasculares con objeto de obtener datos y extraer inferencias que permitan guiar
la toma de decisiones y la práctica clínica en el manejo de los pacientes graves.
La propia naturaleza eminentemente invasiva de este tipo de monitorización, tendencia que
se trata de cambiar en los últimos años, hace que el empleo de estas técnicas deba estar
justificada por la gravedad del paciente a tratar, al no estar exenta de posibles complicaciones
tales como hemorragias e infección. Además, ha de asegurarse la fiabilidad de los datos
obtenidos evitando “artefactos” que puedan interferir en un correcto juicio y, por tanto, en el
tratamiento de los pacientes más críticos.
La monitorización hemodinámica es una cadena integrada por distintos eslabones y la
realidad de los datos arrojados, así como la reducción de las posibles complicaciones
derivadas de ella, dependen del correcto funcionamiento de cada uno de ellos. Así, en líneas
generales, un sistema de monitorización hemodinámica consta de los siguientes componentes:
• Un catéter intravascular alojado en el vaso o cavidad cuyas presiones queremos
conocer. Su longitud ha de ser no mayor de 1 metro y su material ha de ser no
distensible para evitar la pérdida de energía en sus paredes.
• Un transductor o cabeza de presiones que convierta las señales mecánicas
recogidas por el catéter en impulsos eléctricos interpretables por un monitor.
Este transductor ha de estar ubicado a la altura de la aurícula derecha y ha de
moverse para mantener su correcta posición cada vez que el paciente cambie de
postura. Además, es imprescindible su calibración periódica (generalmente cada 8
horas). Esta calibración se realiza con objeto de discriminar la presión que mide el
transductor de la presión atmosférica a la que también está sometido, de tal modo
que el monitor elimine el valor de presión atmosférica y nos presente únicamente el
de la presión que queremos medir. Para ello, y tras su adecuada ubicación, se
abrirá una llave de la que consta el aparato que pone en contacto el transductor
con la atmósfera y cierra la conexión con el catéter intravascular. A continuación,
se procede a su calibración en el monitor.
• Un sistema presurizado con suero salino fisiológico. Para el correcto
funcionamiento de todo el sistema, es obligatorio que cumpla las siguientes
características:
Módulo 6: Monitorización Hemodinámica

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o Sus paredes han de ser rígidas para evitar que la distensión de su

alargadera “amortigüe” los impulsos mecánicos y subestime los datos
obtenidos.
o Debe asegurarse el correcto purgado (sin burbujas de aire) además de la
estanqueidad de las conexiones evitando fugas que puedan “amortiguar”
los resultados y posibles hemorragias por reflujo de sangre a través de los
catéteres.
o La presión de la bolsa de suero salino fisiológico, y por tanto la del sistema
conectado, ha de ser de 300 mmHg o, en su defecto, por encima de la
presión máxima del vaso o cavidad que queramos medir. El sistema, a la
altura del transductor, consta de una válvula que deja fluir el suero a razón
de unos 3 ml/h asegurando un lavado continuo del catéter y, por tanto, su
correcta permeabilidad. También consta de una válvula que libera suero
rápidamente y permite el lavado del sistema tras una posible toma de
muestras del vaso o cavidad en la que se aloja nuestro catéter.
Según el protocolo de Bacteriemia Zero, los sistemas de presurización han
de desecharse cada siete días de forma general para disminuir la aparición
de sepsis por catéter.
• Un monitor conectado al transductor mediante un cable y que interpreta los
impulsos eléctricos recibidos y los convierte a las curvas y valores numéricos que
queremos conocer para su interpretación.
2. TEMA 2: PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)
La Presión Venosa Central (PVC) es, probablemente, el parámetro más sencillo de

monitorizar de todos los posibles. Consiste en el registro de las presiones obtenidas en la
vena cava superior o aurícula derecha, para ello necesitamos un catéter cuya punta quede
alojada en dicha cavidad. El método más simple es mediante un catéter central (bien de
inserción central o de inserción periférica) en la luz distal. También es posible conseguirla
mediante un catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz como se verá más adelante. Por
lo demás se requiere un sistema presurizado con transductor estándar idéntico al que se
describió previamente.
Sus valores normales se hallan entre 1 y 7 mmHg ó 4-12 cmH2O. Cabe llamar la
atención en que, tanto estos valores, considerados normales, como otros que irán
apareciendo más adelante, están tomados como referencia en personas sanas. Por tanto,
en el ámbito del paciente crítico probablemente encontremos valores aumentados de
manera habitual.

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El valor de PVC hay que tomarlo con el paciente, a ser posible, en decúbito supino y al
final de la espiración, a fin de que la gravedad y las presiones intrapulmonares no
artefacten el resultado.
En la curva de PVC, tal y como se puede apreciar en la
ilustración, se distinguen direfentes ondas que corresponden con
distintos fenómenos mecánicos del corazón:
• Onda a: contracción auricular
Z
• Onda c: Cierre tricúspide
Y • Onda v: llenado auricular

X
descendente
descendente • Seno x: relajación auricular
• Seno y: apertura válvula A-V
Entre estas zonas destaca el punto Z, que coincide con el QRS del EKG y es el lugar
donde la presión auricular se iguala con la presión ventricular (presión telediastólica) y es el
lugar donde la medición de la PVC resulta más fiable.
La PVC está relacionada con el retorno sanguíneo al corazón y su capacidad de bombeo,
por tanto, su medición nos permite estimar la volemia controlando el aporte de líquidos y
valorar la funcionalidad del corazón derecho. De tal manera, tendremos PVC elevada con
insuficiencia ventricular derecha, estenosis e insuficiencia tricúspide, pericarditis constrictiva,
taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión hipertensión pulmonar y sobrecarga de volumen.
Por el contrario, tendremos PVC baja en caso de hipovolemia.
En la curva que vemos a continuación se puede apreciar una morfología
de taponamiento cardíaco, con un “seno x” gigante y un “seno y” pequeño o
ausente:
Por otro lado, la pericarditis constrictiva, el infarto de ventrículo

derecho, la cardiopatía restrictiva y embolismo pulmonar pueden presentar
en la onda de PVC un “seno y” gigante como el que se ilustra en la imagen.
Cabe destacar que la PVC es un parámetro muy poco sensible, siendo esta la razón por la
que su utilidad es limitada y ha de acompañarse por la determinación de otros parámetros
hemodinámicos para una correcta toma de decisiones.
Debido a que para su obtención es necesaria la canalización de un catéter central, las
principales complicaciones de la medida serán la hemorragia en los puntos de punción, por
aperturas accidentales del sistema y, especialmente, la infección, que puede originar una
sepsis por catéter, tristemente frecuente en las unidades de críticos y cuya aparición se puede
reducir empleando las directrices de la Bacteriemia Zero.

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3. TEMA 3: PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA (PA)
Se trata, sin duda, del parámetro hemodinámico más importante de todos los que podemos
determinar.
Consiste en la medición de la presión de las arterias del paciente que, gracias al sistema
presurizado con transductor del que ya hemos hablado previamente, podemos conocer en
tiempo real. Para obtenerla, tendremos que canalizar una arteria, siendo los accesos radial y
femoral los más habituales, aunque también podremos encontrar acceso pedio, humeral y
cubital, siendo estos menos frecuentes.
El sistema una vez instaurado nos dará acceso, además, a la toma de muestras de sangre
arterial sin molestias para el paciente.
De la monitorización invasiva de la PA, obtenemos en
nuestro monitor una curva semejante a la de la imagen y en la
que se pueden distinguir distintas zonas en relación con el ciclo
cardíaco. Esta onda se va modificando según se aleja de la aorta
proximal, aumentando la presión sistólica y estrechándose la
porción correspondiente de la curva. Este aumento de la Presión
Arterial Sistólica (PAS) se torna mayor cuanto menos distensibles son las arterias. No obstante,
la Presión Arterial Media (PAM) permanece invariable. Este valor se obtiene con el cálculo de
la fórmula:
asumiendo que la diástole dura 2/3 del ciclo cardíaco a una frecuencia regular de unos 60 lpm,
realidad poco habitual en el paciente crítico.
Por ello, el monitor la determina calculando el área delimitada bajo la curva y dividiéndolo
por la duración del ciclo cardíaco, método mucho más fiable en este tipo de pacientes.
Como es conocido, consideramos hipotensión a un valor de Presión Arterial Sistólica (PAS)
<90 mmHg e hipertensión si PAS>140 mmHg (también si la Presión Arterial Diastólica >90
mmHg). Por su parte, hablaremos de hipotensión si la PAM<65 mmHg y es en este valor,
dadas las características más estables de la PAM, en el que nos centraremos para el manejo
de nuestros pacientes críticos, especialmente en
situaciones de shock, puesto que con una PAM de 65
mmHg se asegura la correcta perfusión de los principales
órganos.
Con el estudio de la morfología de la onda de PA se
puede observar cómo su forma se altera en distintas

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patologías ofreciendo distintas configuraciones como las de la ilustración.

También se puede identificar un pulso alternante, que se
da en la insuficiencia ventricular izquierda grave.
Y el pulso paradójico, con diferencias en la

PAS mayores de 10 mmHg, el cual indica
inspiraciones excesivas, taponamiento cardíaco
o alteración del retorno venoso.
Precisamente por la importancia que tiene la PA y todos los factores que pueden influir en
su cálculo como la amortiguación del sistema, errores de nivelado o calibración del transductor;
y la sobre o subestimación de sus valores por las características del vaso en el que alojemos el
catéter arterial, es imprescindible asegurar la absoluta fiabilidad de los datos que estamos
recogiendo, es decir, que la PA que estamos recibiendo es realmente la del enfermo. Para
averiguar esto se hace un análisis del comportamiento dinámico de la curva mediante el “test
de lavado rápido o de la onda cuadrada”. Esta prueba consiste en lo siguiente:
Se acciona, de forma corta y rápida, la
válvula de goma acoplada al transductor
permitiendo el paso de suero salino
presurizado. Este lavado genera una onda
cuadrada por el aumento brusco de la presión
y, seguidamente tras su cese, aparecen unas
ligeras oscilaciones decrecientes. Por tanto, si
la serie de oscilaciones es corta, la curva de
presión será correcta. Por el contra, si no aparecen estas oscilaciones, la curva estará
amortiguada (y los valores subestimados) mientras que, si aparecen muchas oscilaciones con
tamaño decreciente, las curva será resonante y los valores estarán sobreestimados.
Lógicamente, este método resulta poco objetivo. Si realmente queremos asegurar de forma
categórica la correcta fiabilidad de los valores de PA, debemos recurrir a un registro en papel
milimetrado (no siempre disponible en las unidades) para calcular la frecuencia de resonancia y
el coeficiente de amortiguación de las ondas de PA que aparecen en el monitor.
La Frecuencia de Resonancia de un sistema (Fr), o Frecuencia Natural (Fn) es aquella en
la que dicho sistema oscila normalmente cuando se provoca una alteración en él. Su valor se
halla, en el test de la onda cuadrada, midiendo la distancia de un ciclo o período (distancia
horizontal entre dos oscilaciones tras la onda cuadrada) y calculando la fórmula:

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esta frecuencia de resonancia ha de ser, al menos, 5 veces mayor que la mayor frecuencia de
la curva de presión para que no altere la medición de la presión. La mayor frecuencia de una
onda de presión es de 5 Hz con lo que, la Fr, ha de ser mayor o igual a 25 Hz para que la
estimación sea correcta. Por debajo, la curva estará amortiguada y el valor arrojado
subestimado y por encima de esos 25 Hz la curva sería resonante y la medida estaría
sobreestimada.
Por otro lado, el coeficiente de amortiguación (Z) indica la rapidez con la que decaen las
oscilaciones de resonancia por la tendencia natural del circuito a amortiguar la señal. Se
calcula midiendo las amplitudes (longitud vertical) de las dos primeras ondas de oscilación tras
la onda cuadrada y dividiendo la amplitud de la menor entre la amplitud de la mayor de la
siguiente manera: Z= A2/A1; la amortiguación óptima se encuentra entre 0,5 y 0,7.
De modo rápido y más operativo podemos determinar que si la distancia entre las
oscilaciones es ≤1mm, la onda es óptima. Si es >1 mm, pero <2 mm el valor no es seguro y
tendremos que recurrir a la amplitud de las oscilaciones para ver la amortiguación del sistema.
En este caso, si A2<1,5A1 consideraremos entonces el valor aceptable. Finalmente, si la
distancia entre oscilaciones es ≥2 mm, consideraremos directamente el valor inaceptable.
Como resultado de la inserción de un catéter en una arteria para medir la PA de forma
invasiva, la complicación más usual que puede aparecer es la de hemorragia, bien en el punto
de inserción del catéter, bien por dejar el sistema abierto por descuido o accidentalmente, ya
sea por el propio paciente o en sus movilizaciones. También la autoextracción y la salida
accidental llega a ser frecuente. Especialmente grave puede llegar a ser en el caso de
catéteres de inserción femoral, debido al alto flujo que discurre por esa arteria. Es por ello muy
importante no anular en ningún caso la alarma de pulso o de PA en el monitor pues la
hemorragia accidental en estos casos puede ser realmente grave en muy pocos minutos si no
se visualiza de forma inmediata.
De la mano de esta complicación va también la formación de hematomas, de ahí que sea
fundamental la vigilancia frecuente de los puntos de inserción y la comprobación de los pulsos
distales y signos de mala perfusión en caso de aparecer.
Otras complicaciones, si bien menos frecuentes son las isquemias por trombosis, oclusión
del flujo arterial o debido a inyección intraarterial de fármacos por error en la administración.
También pueden aparecer infecciones y lesiones nerviosas acaecidas durante la punción para
la canalización del catéter.

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4. TEMA 4: CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (CAP) O DE SWAN-GANZ
Es un catéter ideado en la década de los 70 cuya función principal fue la de valorar la

insuficiencia mitral y la determinación del Gasto Cardíaco (GC) aunque con su desarrollo
también ha permitido la obtención de un gran número de parámetros y datos no extraíbles
mediante las técnicas existentes hasta entonces, surtiendo al clínico de mucha más
información para conocer la función cardíaca y el estado hemodinámico del paciente. Sus
aplicaciones principales son diagnósticas (edema agudo de pulmón, taponamiento cardíaco,
hipertensión pulmonar, shock cardiogénico) y de guía para la actuación terapéutica (control
hemodinámico, control de la cantidad de líquido a infundir, control de drogas vasoactivas).
Aunque en 1996, el estudio de Connors et all ponía en tela de juicio las ventajas de su
empleo, varios metaanálisis posteriores a esta publicación critican estos resultados
defendiendo la utilización del CAP, si bien parece bastante claro que no existe un protocolo
perfectamente definido para la adecuada interpretación de todos los datos que brinda. Con
todo, a día de hoy, el CAP sigue siendo el Gold Standard para el cálculo del GC frente al resto
de métodos que han ido apareciendo en décadas posteriores y, pese a que en las unidades de
críticos de tipo “pluripatológicas” ha ido siendo relegado gradualmente en favor de otros
sistemas menos invasivos, en aquellas especialmente dedicadas a la patología cardiológica y
coronaria sigue siendo un instrumento de uso frecuentísimo y casi medular para el tratamiento
de los pacientes aquejados de este tipo de problemas pues proporciona medidas directas y
otras ventajas que no ofertan los otros métodos, tal y como iremos desgranando a lo largo del
texto.
El CAP es un catéter de 110 cm de largo que consta, mínimo, de tres luces. La luz distal se
abre hacia la punta del catéter y, tras su colocación, queda alojado en la arteria pulmonar. La
luz proximal se abre a un orificio situado a 30 cm de esta luz distal y queda ubicado en la
aurícula derecha. Finalmente, la tercera luz sirve para inflar un balón colocado cerca de la
punta y que, una vez hinchado, rodea el extremo del catéter sirviendo de flotador que será
empujado por el flujo sanguíneo para facilitar su progreso hasta la arteria pulmonar al mismo
tiempo que protege las estructuras cardíacas al avanzarlo. Este balón se rellena con 1,5 ml de
aire mediante una jeringa que va incorporada y a través de otra luz específica para ello.
Además, el CAP está dotado de un alambre conductor conectado a un termistor emplazado
a 4 cm del extremo y que servirá para el cálculo del gasto cardíaco mediante termodilución tal y
como veremos más adelante.

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Algunos CAP incluyen otros elementos adicionales tales como otra luz que se abre a 14 cm
de la luz distal que queda alojada en el ventrículo derecho y a través del cual se pueden
introducir derivaciones de marcapasos que queden colocadas en dicho ventrículo. También
puede incluir un sistema de fibra óptica con objeto de monitorizar la saturación venosa mixta de
manera continua, un termistor de respuesta rápida para la medición de la fracción de eyección
del ventrículo derecho y un filamento térmico que se calienta para la medición del GC continuo
también por termodilución, así como sus respectivas conexiones con el monitor de cabecera.
El CAP se inserta a través de la vena yugular interna o subclavia de forma general, aunque
también se ha descrito la cateterización a través de vena femoral y antecubital.
La calibración “in vitro” de la fibra óptica, ha de hacerse nada más abierto el estuche que
contiene el catéter y previo a su inserción. La punta se coloca dentro de una caperuza opaca,
se conecta al monitor y se procede a su calibración. Si no se realiza este paso, posteriormente
a su emplazamiento final se puede hacer una calibración “in vivo” utilizando datos de
laboratorio del paciente.
De forma habitual, se canaliza primero un catéter introductor y el CAP se interna a través
de su luz. Además, es recomendable colocar una camisa o vaina de plástico transparente que
lo protege y permite su manipulación y recolocación en caso de malposicionamiento. Nada más
pasar la punta del introductor ha de inflarse el balón tal y como se indicó. Este balón ha de
permanecer hinchado siempre que se avance el CAP y deshincharse cuando retroceda para
evitar el daño de las estructuras por las que atraviesa. La conexión de la luz distal a un
transductor con sistema presurizado semejante a los que se han expuesto previamente permite
el registro de las distintas ondas de presión que va recogiendo en su progresión y el
“reconocimiento” de las zonas por las que transita hasta el lugar de destino. Esto posibilita la
instauración del CAP recorriendo las cavidades derechas “a ciegas”, sin necesidad de
fluoroscopia, aunque sí es obligado hacer una radiografía de tórax para verificar realmente su
perfecto emplazamiento.

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En la ilustración se
pueden ver las distintas ondas
que iremos identificando en el
monitor en relación con las
zonas anatómicas que
crucemos, a saber: de
aurícula derecha (PVC),
válvula tricúspide, ventrículo
derecho, válvula aórtica,
arteria pulmonar y su
enclavamiento final. Al ir
avanzando es frecuente la
aparición de extrasístoles
ventriculares y otras arritmias
por estimulación del catéter en las paredes cardíacas. Normalmente no entrañan riesgo y se
resuelven por sí solas al movilizar el CAP.
Cuando ya se encuentra perfectamente colocado, al conectar un transductor presurizado

en la luz proximal, obtendremos la PVC, de la que ya hemos hablado con anterioridad. Esta luz
también se puede emplear para la administración de fármacos.
La monitorización de la presión del ventrículo derecho no es frecuente salvo en
procedimientos diagnósticos. No obstante, si el CAP que empleamos está dotado de luz de
ventrículo derecho, nada impide la medición de su presión, que tendrá como valores normales
entre 15 y 25 mmHg de presión sistólica y entre 0 y 5 mmHg de presión diastólica. Un aumento
de estos valores podría ser signo de insuficiencia mitral, insuficiencia cardíaca congestiva,
hipoxemia o insuficiencia ventricular izquierda. Además, a través de esta luz, también se puede
infundir medicación siempre y cuando la colocación correcta del CAP esté comprobada.
Con el transductor conectado a luz distal, obtenemos la Presión de Arteria Pulmonar (PAP),
cuya onda presenta una cierta semejanza con la de PA invasiva como se puede apreciar.
Sus valores normales aproximados
en un individuo sano se encuentran
entre 15 y 30 mmHg para la PAP
sistólica (PAPs), entre 8 y 15 mmHg
para la PAP diastólica (PAPd) y entre 9
y 19 mmHg si medimos la PAP media
(PAPm).

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Gracias a la vigilancia de la PAP, podemos llegar a valorar la presión venosa de los

pulmones y las presiones medias de las cavidades izquierdas del corazón. Esta presión
también refleja la función del ventrículo derecho, puesto que la PAPs es, como podemos
observar semejante a la presión sistólica del ventrículo derecho, con la excepción de que el
individuo presente una estenosis de la válvula pulmonar. Finalmente, cambios en la PAPs y
PAPm implican cambios en las resistencias vasculares pulmonares que pueden estar
motivadas por hipoxia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar,
septicemia e hipertensión pulmonar.
Por la luz distal del CAP podremos extraer muestras de sangre para co-oximetría y
determinación de la saturación venosa mixta (SvO2). Jamás se deberá infundir ningún
medicamento ni sueroterapia, al estar colocado dentro de una arteria y por la posibilidad de
producir un edema agudo de pulmón dada su especial situación. No habrá ningún problema en
la instilación del suero procedente del sistema presurizado debido a que las cantidades de
líquido que infunde resultan despreciables.
La ultima presión que podemos obtener del CAP es la Presión Capilar Pulmonar (PCP),
también llamada presión de enclavamiento pulmonar, presión de oclusión de arteria pulmonar
(POAP) o presión arterial pulmonar en cuña (PAPc). Esta presión se mide a través del mismo
transductor de la PAP, pero con el balón del catéter hinchado. Al inflarse, el globo ubicado en el
extremo del CAP hace las veces de flotador, quedando la punta del catéter “a la deriva” y
empujado por el flujo sanguíneo hacia las arteriolas pulmonares de menor calibre hasta que,
finalmente, queda “atascado” o enclavado cuando el calibre de las arterias no es lo
suficientemente amplio como para permitir el paso a través de ellas. En este momento, la
arteria en cuestión queda taponada y se produce el estasis de la sangre en su interior.
Teniendo en cuenta el principio de Pascal según el cual, en un fluido estático encerrado, la
presión ejercida en un punto del mismo se transmite por igual a todos sus puntos, cuando el
balón del CAP está enclavado, obtendremos la presión del capilar pulmonar distal al vaso en el
que hemos efectuado el enclavamiento, presión equivalente en todos los capilares del pulmón
según los principios hidrostáticos. Los
valores de PCP de referencia se sitúan
entre 6 y 12 mmHg.
En su curva, parecida a la de PVC,
se identifican fácilmente una onda a,
procedente de la sístole auricular y
una onda v en el momento de llenado
auricular y contracción ventricular.
El enclavamiento ideal debería realizarse en la Zona pulmonar 3 de West (buena perfusión
pero mala ventilación). Aquí la presión venosa es superior a la presión alveolar y todos los

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capilares están abiertos. En la radiografía de tórax se puede apreciar que el catéter estaría por
debajo de la aurícula izquierda pero siempre teniendo en cuenta que las Zonas de West son
una clasificación un tanto artificiosa.
Por causas no bien conocidas, aproximadamente en el 25% de los casos, el enclavamiento
del balón no es posible, siendo este normofuncionante. En esos casos se asume la semejanza
entre la PAPd y la PCP con una diferencia de menor o igual a 5 mmHg de la primera sobre la
segunda, gradiente que mantiene el flujo anterógrado, siempre que no exista hipertensión
pulmonar, en cuyo caso, esta diferencia ya será mayor que 5 mmHg. Esta PCP es, además,
prácticamente equivalente a la presión que existe en la aurícula izquierda, dado que no existen
válvulas entre medias y nos da idea de la efectividad de bombeo del ventrículo izquierdo y su
precarga. Sendas presiones, PCP y PAP, son subsidiarias de la funcionalidad del ventrículo
izquierdo siempre que no existan afecciones en la válvula mitral. Por tanto, el aumento sobre
los valores normales es reflejo de la existencia de insuficiencia ventricular izquierda, una
insuficiencia mitral o sobrecarga de líquidos. No obstante, si la PCP está disminuida, es
indicativo de una disminución de la presión telediastólica (al final de la diástole) del ventrículo
izquierdo y disminución del GC merced a una hipovolemia. Por tanto, PAPd > PCP = PVP
(presión venosa pulmonar) = PAI (Presión aurícula izquierda) = PTDVI (presión telediastólica
del ventrículo izquierdo)
Lógicamente, la PCP se ve muy afectada por las presiones intrapulmonares e
intratorácicas, por lo que las medidas se pueden ver especialmente artefactadas por las
oscilaciones respiratorias, las espiraciones activas, la presión yuxtapericárdica (junto al
pericardio), la presión pleural, la presión abdominal y la PEEP. Una buena medida para paliar
estos problemas sería tomar el valor al final de la espiración o la sedación del paciente si no se
encuentra bien adaptado al respirador, aunque la PEEP, especialmente si esta es elevada,
puede igualmente sobreestimar la medición.
También puede darse un fenómeno de sobreenclavamiento cuando al inflado del balón, en
lugar de una onda (en una escala adecuada) aparece una línea recta que se sale de dicha
escala. Esto puede estar relacionado con un sobreinflado del balón o su alojamiento en una
arteria de pequeño calibre más periférica. Este fenómeno podría evitarse desinflando el balón y
volviendo a hincharlo con 1,5 ml de aire lentamente o, incluso recolocando el CAP.
Son criterios para la validación de la PCP la morfología de la curva auricular (curva de
PVC): que PAPd > PCP, que la SvO2 > 95% (parámetro que explicaremos a continuación) y
una placa de tórax que refleje su colocación en Zona 3 de West.
El estudio de la morfología de las ondas de estas presiones que vemos

en el monitor también nos indica diversas situaciones a tener en cuenta.
Apreciaremos ondas V gigantes en insuficiencia mitral.
PC
P Módulo 6: Monitorización Hemodinámica
12 | P á g i n a
Y si el catéter queda “suelto” en el ventrículo derecho, mal colocado

y moviéndose a merced del flujo sanguíneo, se aprecia un efecto de
“latigazo” en las curvas de PAP y PCP como las que aparecen en la
imagen. PCP
Dada su complejidad y su especial emplazamiento absolutamente invasivo, las

complicaciones de este método de monitorización son bastante importantes. Teóricamente, la
implantación del CAP no debería de prolongarse más allá de las 72 horas por el peligro de
infección, aunque en la práctica, si el paciente lo necesita, acaba por permanecer más tiempo.
De ahí la necesidad de su exquisito manejo, extremando por su puesto todas las medidas de
asepsia posibles para evitar la sepsis por catéter.
Además, al ser tan largo, poseer varias luces y, al menos, otras tantas conexiones, la
descolocación accidental del CAP es bastante habitual al movilizar al paciente o, simplemente,
por el peso de los conectores. Es por esto que su perfecta fijación al paciente, evitando pegar
apósitos que puedan desgarrar la camisa externa, y el control de los conectores y llaves para
que no queden en vilo y terminen por extraer el catéter por su peso, cobran especial
importancia. Hay que tener en cuenta que un CAP descolocado es un posible foco
arritmogénico por estimulación al golpeo de la punta del catéter sobre las paredes del
miocardio.
También la inflación del globo distal puede acarrear problemas. Su hinchado ha de hacerse
lentamente y deteniendo la maniobra en cuanto aparezca curva de enclavamiento para evitar
que, si se ha alojado en una arteria de pequeño calibre, pueda romperse y producir un
sangrado. No ha de inflarse con más de 1,5 ml de aire para que no se produzca la rotura del
balón y una posible embolia. Además, siempre hay que utilizar aire y no un líquido que,
eventualmente, pueda ser irrecuperable y deje insuflado el balón de manera permanente. Su
deshinchado ha de hacerse de forma pasiva, el aire ha de retornar solo a la jeringa y si no lo
hace, puede ser signo de rotura del dispositivo. No inyectar aire si sale sangre por la luz.
Un balón no debería de estar inflado más allá de 2 minutos, pues ello podría conllevar la
isquemia del vaso. La luz conectada al balón suele llevar un cierre de seguridad que, al
cerrarlo, evita que se insufle aire. Dejarlo cerrado una vez vaciado el globo, o incluso retirando
la jeringa una vez realizado el procedimiento, impide que el balón quede insuflado de modo
inadvertido. Por lo mismo, no dejar cerrada la luz mientras estemos enclavando el CAP y, por
supuesto, siempre asegurarse del total deshinchado del balón antes de la retirada del catéter.
Otro parámetro de la máxima importancia que podemos obtener del catéter de Swan-Ganz
es la Saturación Venosa Mixta (SvO2), dato que se nos ofrece en el monitor en tiempo real

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desde la incorporación al CAP de una fibra óptica que detecta por espectrofotometría la SvO 2.
Esta medida no podríamos conocerla de otra manera sino fuera tras la extracción de sangre
arterial por la luz distal y su determinación en laboratorio. Este proceso ha de hacerse, no
obstante, al menos cada 24 horas para la calibración del monitor, ya que los cambios en el
hematocrito interfieren en el resultado mostrado.
La SvO2 nos da información de la cantidad de O 2 que regresa a los pulmones al no
necesitarse su consumo por parte de los órganos en la circulación mayor. Se trata, pues, de
una reserva de oxígeno en el caso de que los requerimientos metabólicos del cuerpo
aumenten. Podemos entonces averiguar el Consumo de Oxígeno (VO 2) por parte del
organismo del paciente aplicando la ecuación VO 2 = GC x Hb x 13,8 (SaO2 – SvO2). Este
consumo de oxígeno depende, como puede apreciarse, de la hemoglobina del paciente, de su
oxigenación y de su GC siendo los principales mecanismos para atender una eventual
demanda extra de oxígeno, el aumento del GC y de la extracción de O 2 presente en esa
reserva, aumentando la frecuencia cardíaca y la contractilidad para eyectar más volumen.
El desbalance entre los requerimientos de oxígeno por parte de los tejidos y el aporte del
mismo conlleva la formación de ácido láctico. Por ello, una disminución de la SvO 2 de forma
prolongada puede reflejar un aumento de la acidosis.
Los valores normales de SvO2 se encuentran entre el 60 y 80%. De hecho, uno de los
objetivos en el paciente séptico es mantener la cifra en torno al 70%. Entre estos valores, se
puede asumir que la perfusión tisular es la adecuada. Si esta cifra desciende por debajo del
60% durante más de 3-5 minutos, significa que al cuerpo del individuo no le es suficiente con el
aporte actual de O2 y tiene que tirar de reservas para mantener la oxigenación tisular: ha
aumentado, por tanto, el consumo de oxígeno o bien su aporte es menor. Puede darse el caso
que la oxigenación sea la adecuada y que el consumo de O 2 permanezca invariable y que la
SvO2 siga siendo menor, en tal caso, el problema puede estar en la disminución del Transporte
de Oxígeno (DO2), es decir por un problema de disminución de GC o por depleción de la
hemoglobina. De cualquier manera, está estipulada una variabilidad espontánea en torno del
5% pudiendo alcanzar hasta el 20%. No obstante, una variación en su valor mayor del 5%
mantenida más allá de 10 minutos se considera un cambio significativo.
En sentido contrario a lo que pudiera parecer, valores altos de SvO 2 no conllevan de forma
obligatoria una oxigenación adecuada, puesto que puede estar ocasionado por un estado de
GC hiperdinámico con vasorregulación anormal como en el caso del shock séptico y
enfermedad hepática, pero también en casos de consumo bajo de oxígeno, propio de la
anestesia, relajación muscular, hipotermia, hemoglobina alta, CAP enclavado (refluye sangre
arterial), shunt entre las cavidades izquierdas y derechas del corazón e intoxicación por cianato
durante el tratamiento con nitroprusiato (las enzimas oxidativas se encuentran bloqueadas y no
se produce consumo de O2).

14 | P á g i n a
Por todo lo expuesto anteriormente, en suma, la monitorización continua de la SvO 2

presenta como ventajas ser un parámetro de alarma precoz ante cambios hemodinámicos o de
oxigenación significativos permitiendo, además, el ahorro de determinaciones analíticas y
representado probablemente el mejor indicador de un adecuado DO2 a los tejidos.
Para finalizar la descripción del CAP es imprescindible hablar de una de las características
más importantes y de mayor aplicación como es la determinación del GC y de otros parámetros
de monitorización hemodinámica funcional, entendida esta como la valoración de las
interacciones dinámicas de las variables hemodinámicas en respuesta a una perturbación
hemodinámica controlada, lo que viene siendo, explicado de una manera simple, obtener datos
que nos permitan valorar y predecir los cambios en el GC y volumen sistólico originados por un
incremento en la precarga como pudiera ser la infusión de volumen.
Por tanto, si queremos entender adecuadamente este apartado, es inexcusable definir
primeramente el Gasto Cardíaco (GC) que es la cantidad de sangre que el corazón es capaz
de bombear en un minuto. Su valor normal se sitúa aproximadamente entre 4 y 7 l/min. Esta
definición en términos operativos equivale a decir que GC = VS (Volumen Sistólico) x FC
(Frecuencia Cardíaca). Siendo el VS la cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo
(habitualmente igual a la del ventrículo derecho) en cada latido.
Conocido esto, solamente subrayar que, pese a que el catéter de Swan-Ganz no es ni
mucho menos una tecnología nueva, continúa siendo el Gold Standard de referencia frente a
otros métodos de cálculo del GC ya que permite su medición directa y será, por ello, más fiable
que la medida arrojada por el resto de dispositivos más modernos.
El modo en el que el medimos el GC
Temperatura
mediante CAP es conocido como “método de

termodilución intracardíaca” y que, básicamente,
consiste en la inyección rápida de suero
fisiológico a través de la luz proximal del catéter
(en aurícula derecha). Esta infusión de suero
enfría la sangre a su paso produciendo una
bajada de temperatura puntual y su posterior
calentamiento gradual al entrar en contacto con el
torrente circulatorio, hasta la total normalización
de la temperatura. Pues bien, esta variación térmica es detectada por el termistor instalado
distalmente en el CAP y registrada en forma de curva de enfriamiento y ulterior calentado a lo
largo del tiempo (curva temperatura-tiempo o curva de termodilución). Ya con esta curva, el
monitor que la registra calcula el GC gracias a la fórmula de Stewart-Hamilton y la estimación

15 | P á g i n a
del área bajo la curva que delimita el cambio de la temperatura a lo largo del tiempo, tal y como
aparece en la figura.
Conocido esto, para medición de calidad del GC, debemos hacer al menos tres
estimaciones distintas instilando entre 5 y 10 ml de suero fisiológico (salino o glucosado) a una
temperatura inferior a la corporal en no más de 4 segundos (inyecciones más prolongadas
pueden dar valores falsamente bajos), aunque siempre teniendo en cuenta que conseguiremos
curvas de termodilución de mayor calidad, y por tanto de mayor exactitud para el cálculo
posterior del GC, con temperaturas menores (suero más frío) y con mayor volumen inyectado.
De tal manera, lo ideal es utilizar inyecciones de al menos 10 ml a una temperatura de entre 0 y
5 ºC, volumen inyectado que habrá que introducir en el monitor para su correcto cálculo. En
caso de que la luz proximal del CAP no esté operativa, podremos efectuar la inyección en otro
catéter central ubicado en la aurícula derecha. En caso de tener una perfusión conectada a la
luz de inyección, ésta ha de ser detenida pues puede alterar la medición. Asimismo, la
medición del GC puede variar considerablemente durante las diferentes fases del ciclo
respiratorio, es por ello que se recomienda comenzar la inyección siempre en el final de la
espiración, aunque el tiempo de inyección dure más allá de dicho ciclo, por su menor influencia
en el resultado. Evitar la inyección durante movilizaciones del paciente o toses.
Idealmente, hay que realizar un mínimo de tres determinaciones, todas iniciadas en el
mismo momento del ciclo respiratorio (mejor al final de la espiración) y con el enfermo en la
misma posición (supino o semi-Fowler). Una vez efectuadas las tres instilaciones, a ser posible
por el mismo operador, se realiza un promedio y se descartan aquellas cuyo valor difiera en
más de un 10%, dándonos la medida final. La medición inicial puede ofrecer resultados
falsamente elevados ya que existe una diferencia significativa entre el suero a inyectar y la
propia temperatura a la que está el CAP en ese momento. Esto último puede evitarse
desechando esa primera detección o bien instilando unos 5 ml de suero frío para enfriar el
catéter a una temperatura semejante a la que adquiere durante el proceso de medida.
La medida del GC puede verse alterada en el caso de la presencia de insuficiencia
tricuspídea, en la que se produce un retroceso del líquido de inyección, proporcionando una
curva de termodilución prolongada y de baja amplitud que reflejará un valor erróneamente bajo.
También en casos de shunt intracardíaco los datos ofrecidos podrán estar alterados al alza o a
la baja por el paso de suero o sangre a través del shunt. En otras ocasiones, el CAP puede
estar muy progresado en la arteria pulmonar, de manera que el termistor quede parcialmente
aislado del torrente circulatorio, no llegando a detectar los cambios de temperatura sanguínea y
trazando curvas de termodilución que sobreestiman el GC. Finalmente, en casos de arritmias o
situaciones de bajo gasto, las estimaciones pueden perder también precisión.
Este sistema de la inyección de suero frío, aunque resulta bastante preciso, también es
poco operativo ya que, para conocer los cambios en el GC del paciente hay que estar haciendo

16 | P á g i n a
determinaciones repetidas, con el empleo de tiempo, la manipulación frecuente del sistema y la

sobrecarga de volumen inherente a ello. No obstante, desde hace años, los CAP incluyen un
filamento térmico de 10 cm colocado a 15-25 cm de la punta que genera cada 30-60 segundos
pulsos de calor de baja energía. Estos pulsos calientan la sangre de forma cíclica, aplicando el
mismo principio de termodilución que el suero frío, pero al revés. Generan, por tanto, una curva
de termodilución interpretable por el monitor sin necesidad de instilación de suero, el cual
promedia las mediciones analizadas durante los últimos minutos y proporciona de tal manera
medidas de GC cada 3-5 minutos dependiendo del monitor. Se mejora así la precisión del
sistema, sacrificando la inmediatez del dato, dado que la cifra que nos ofrezca el monitor será
la del GC del paciente hace 3-5 minutos. La dotación del CAP de este sistema de “Gasto
Cardíaco Continuo”, no descarta la posibilidad de realizar determinaciones de gasto manual,
infundiendo suero frío, si se quiere emplear otro método para verificar una medida.
Como hemos visto, el GC es, con toda probabilidad, el parámetro hemodinámico más
importante que nos puede ofrecer el CAP, pero no es ni mucho menos el único. De unos años
a esta parte, se han incorporado algoritmos en el software de los monitores, proporcionando
muchas otras variables hemodinámicas medidas directamente o calculadas y, muchas de ellas
indexadas, es decir, además de en valores absolutos, puestas en relación con la superficie
corporal de la persona a estudio. Para ello se nos pedirán datos antropométricos del paciente
como peso y altura: Área de Superficie Corporal (ASC, en inglés BSA) = ;
Se obtiene el dato en m2 y su promedio en el adulto se encuentra entre 1,6 y 1,9 m 2.

Obtenemos así los siguientes parámetros:
• Aplicando la fórmula de superficie corporal podemos normalizar el GC (CO en inglés)

en función al tamaño corporal de cada persona. Se obtiene así el Índice Cardíaco (IC o CI en
inglés): IC = GC/ASC; cuya normalidad se encuadra entre 2,5 y 4 l/min/m2 y da una idea más
aproximada de la función de la bomba cardíaca en relación a los requerimientos reales del
paciente.
• Tras esto, podemos operativizar el concepto de volumen sistólico (VS) que ya
introdujimos con anterioridad, siendo que VS (en inglés SV) = GC/FC x 1000; cuyos valores
normales están entre 60-100 ml/latido.
• Esta medida también la podemos relacionar con la superficie corporal y obtendremos el
Índice de Volumen Sistólico (IVS, en inglés SVI o SI) = VS/ASC o, lo que es lo mismo, IVS =
IC/FC; lo normal serán 33-47 ml/latido/m2.
• Fracción de Eyección del Ventrículo Derecho (FEVD o RVEF en inglés) que es el
porcentaje de volumen ventricular que se expulsa durante la sístole. Como ya sabemos, en

17 | P á g i n a
condiciones normales el VS derecho e izquierdo son equivalentes con lo que la FEVD será
reflejo de la FEVI o Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo.
El cálculo de esta variable viene de la mano de la existencia de los termistores de
respuesta rápida porque pueden detectar los cambios de temperatura asociados a cada ciclo
cardíaco, dando como resultado una curva de termodilución en la que se registran varias
mesetas. El cambio de temperatura entre cada meseta es debido al “recalentamiento” de la
sangre por dilución con el volumen de sangre que entra de nuevo en el ventrículo. Como este
volumen de sangre será el VS, la diferencia de temperatura entre dos mesetas de la curva (T1-
T2) será la equivalencia térmica del VS. T1 será, por tanto, el equivalente térmico del volumen
al final de la diástole o Volumen TeleDiástólico Final del Ventrículo Derecho (VTDFVD o
RVTDEV en inglés), que nos permite calcular la FEVD, dado que FEVD = VS/VTDFVD x 1000.
Su valor normal está alrededor del 65%, ó 0,65 expresado en proporción. Mientras que
VTDFVD, la normalidad se sitúa entre 80 y 150 ml/m2. Este valor, por supuesto, también lo
podemos normalizar en base a la superficie corporal del paciente empleando el IVS en lugar
del VS, lo que constituye el IVDF.
• Índice de Trabajo Sistólico Ventricular Izquierdo (ITSVI, en inglés LVSWI) consiste en el
trabajo que realiza el ventrículo izquierdo para eyectar el volumen sistólico a la aorta. El trabajo
sistólico es una función de la carga de presión sistólica (poscarga menos precarga) y su valor
viene dado mediante el siguiente cálculo: ITSVI = IVS x (PAM – PCP) x 0,0136; se considera
normal un rango de entre 40-60 g·m/m2/latido.
• Índice de Trabajo Sistólico Ventricular Derecho (ITSVD o RVSWI en inglés) es el
trabajo que ha de hacer el ventrículo derecho para mover el volumen sistólico a través de la
circulación pulmonar y está en función de la carga de presión sistólica sobre el ventrículo
derecho calculándolo de la siguiente forma: ITSVD = IVS x (PAPm – PVC) x 0,0136; sus
valores normales están entre 4 y 8 g·m/m2/latido.
• Resistencia Vascular Sistémica (RVS o SVR en inglés), indicador de la poscarga que
ha de vencer el corazón izquierdo en el bombeo. Es la resistencia contra la que trabaja el
ventrículo izquierdo. Su valor viene de aplicar la fórmula ; arroja valores
entre 800 y 1400 dinas·s·cm5. Si ponemos el RVS en función de la superficie corporal,

entonces obtenemos el IRVS (en inglés SVRI) como resultado de emplear el IC en lugar del
GC en la ecuación anterior. Consideraremos entonces como normal entre 25 y 30
mmHg/l/min/m2.
• Ya para finalizar calcularemos el último parámetro que es la Resistencia Vascular
Pulmonar, indicador de la poscarga del ventrículo derecho o resistencia contra la que este tiene
que trabajar en cada latido. Lo obtendremos de aplicar lo siguiente: x 80; los
valores idóneos estarán entre 150-250 dinas·s·cm-5 y, como ocurría en el caso anterior,

18 | P á g i n a
podemos indexarlo sustituyendo el GC en la fórmula anterior por el IC. En ese caso obtenemos
IRVP (PVRI en inglés) en el que los valores 1-2 mmHg/l/min/m2 ó 1600-2400 din·s·m2/cm-5
marcan la normalidad.
Para concluir con la exposición de la monitorización hemodinámica que logramos con el

catéter de Swan-Ganz, resulta útil exponer un algoritmo de actitud terapéutica. Está
basado en los cambios de las variables hemodinámicas que nos proporciona, siempre
teniendo muy en cuenta las limitaciones del método ya comentadas suficientemente en el
texto. Este algoritmo no pretende ser una guía de actuación sino, más bien, un esquema
que ayude a integrar los distintos parámetros expuestos y su relación entre ellos y las
distintas situaciones que puede atravesar un mismo paciente.
5. TEMA 5: OTROS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DEL GASTO CARDÍACO
En este apartado se hablará de una serie de métodos distintos entre sí y basados en

diferentes principios como un intento de ir más allá del CAP, obteniendo parámetros como el
GC y aun otros nuevos, pero tratando de cumplir las premisas de un sistema de monitorización
hemodinámica ideal, a saber: no invasivo, continuo, fiable, reproducible, cómodo tanto para el
paciente como para el profesional que la emplea, exacto y con mínimos efectos secundarios.
Si bien no existe todavía una tecnología tal, sí que estos métodos más actuales son, al
menos, mínimamente invasivos y más sencillos de instaurar que el catéter de Swan-Ganz. A
continuación, iremos desgranando los más importantes y los fundamentos en los que se
apoyan.
El que, probablemente, es el método alternativo al CAP más extendido en nuestro medio y

uno con los que más experiencia se tiene es el PiCCO ® (Pulsion), cuyas siglas significan Pulse
Induced Contour Cardiac Output. Introducido en los años 90, se trata de un dispositivo que
consta de un sensor de temperatura que se conecta a la luz distal de una vía central abocada a
aurícula derecha y de una cánula arterial dotada de un sensor de temperatura y acoplada a un
transductor con sistema presurizado semejante a los empleados en la toma de cualquier
presión, pero con conexión específica para el cable de PiCCO. El emplazamiento habitual de la
vía arterial es en femoral (5F, 20 cm de longitud), aunque también existen disponibles catéteres
de arteria radial de 50 cm de longitud (4F) y que toma la presión y temperatura de la arteria
axilar. Este catéter radial es mucho menos frecuente dada su enorme longitud y su necesidad

19 | P á g i n a
de recambio más frecuente por sus problemas de mayor trombogenicidad y riesgo de infección;
aunque puede resultar útil en aquellos casos en los que sea imposible o desaconsejado el
acceso femoral.
Las bondades de este equipo en relación al CAP radican en su menor invasividad, dado
que la necesidad de vía central y arterial es frecuente en un enfermo de críticos, además de
que, mientras el CAP mide presiones fundamentalmente, de las que se infiere el estado de
precarga y volumen sistólico, el PiCCO calcula directamente volúmenes, por lo que estas
medidas no se ven artefactadas por las presiones intratorácicas ni por la diferente
distensibilidad de las cámaras cardíacas. No obstante, todos estos valores son, efectivamente,
calculados y no medidos directamente como en el CAP cuya medida del GC se sigue
considerando la más fiable.
El sistema PiCCO requiere de una calibración para su puesta en marcha así como la
introducción de datos antropométricos. La calibración habrá que repetirla cada 8 horas y
siempre que haya cambios hemodinámicos de importancia para que la fiabilidad del dispositivo
sea mayor. Esta calibración se realiza mediante la inyección de suero fisiológico frío
(preferiblemente menor de 8ºC) en no más de 5 segundos. Las cantidades a emplear son de 15
ml en el adulto y de 1,5 ml + 0.15 ml/kg en niños. Se repetirá la instilación un mínimo de tres
veces con objeto de promediar las medidas. Con este método, además de la calibración del
aparato logramos la determinación del GC mediante termodilución transpulmonar (TDTP) con
la ecuación de Stewart-Hamilton modificada: ; donde Tb es la temperatura
basal del paciente, Ti la temperatura de inyección, Vi el volumen de inyección, K es una

constante y el denominador representa la variación de temperatura a lo largo del tiempo al
integrar la curva de TDTP que se obtiene con la instilación del suero frío. Esta curva es
semejante, aunque no exactamente igual, a la que ya vimos en la dilución transcardíaca del
CAP.
Como el suero se inyecta en la aurícula derecha y la temperatura de la sangre enfriada se
detecta en la arteria femoral, este volumen enfriado ha de pasar por las cámaras derechas, el
árbol pulmonar y las cámaras izquierdas, pudiendo obtener información de todas ellas. La
suma del volumen de sangre de todas estas cavidades por las que pasa la sangre enfriada con
suero es lo que se conoce como Volumen Térmico Intra Torácico (VTIT o ITTV en inglés). El
monitor también calcula el Tiempo Medio de Tránsito (tMT) que es el tiempo en el que la mitad
del volumen de indicador térmico recorre la distancia comprendida entre el punto de inyección
(vía central) y el punto de detección (catéter arterial). Estos parámetros se relacionan con el
GC de la siguiente manera: ITTV = GC x tMT. Conocer este dato es importante dado que el
ITTV será, a su vez la suma del volumen de sangre dentro del tórax (VSIT o ITBV) y algo tan
fundamental de conocer como es el de agua extravascular pulmonar (AEVP o EVLW o ELWI),
así: ITTV = ITVB + EVLW.

20 | P á g i n a
Asimismo, tras la inyección, el monitor también calcula el tCE o tiempo que tarda el
indicador térmico en atravesar el compartimento pulmonar, que al multiplicarlo con el GC
obtenemos el Volumen Térmico Pulmonar (VTP = GC x tCE); este VTP está constituido por el
Volumen de Sangre Pulmonar (VSP) y el Agua Extravascular Pulmonar (EVLW), de tal modo
que si restamos del ITTV el VTP, obtendremos otro de los datos de mayor importancia de los
que nos informa el PiCCO como es el Volumen Telediastólico Global (VTDG o GEDV en
inglés): GEDV = ITTV – VTP; que es el volumen total existente entre las 4 cámaras cardíacas
al final de la diástole. También se ha calculado que el ITBV es un 25% mayor que el GEDV, de
manera que ITBV = 1,25 x GEDV; de manera que se pone en relación el GEDV y el EVLW
puesto que, como vimos más arriba y despejando en la fórmula ITBV = ITTV – EVLW;
obteniendo, por tanto, que EVLW = ITTV – 1,25 GEDV.
Conocido el EVLW, resulta interesante deslindar el origen de ese agua extrapulmonar, a
saber, si su causa es por edema hidrostático, secundario a un mayor volumen y presión de la
sangre en los vasos pulmonares, o por un aumento en la permeabilidad vascular. Esta
permeabilidad pulmonar viene estimada por el monitor tras averiguar el Volumen Sanguíneo
Pulmonar, que constituye el 20% del ITBV. Así pues, el cociente entre el EVLW y el ITBV
constituye lo que se llama Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar (PVPi en inglés):
; y cuyos valores aumentados, pueden ser indicadores, según varios estudios, de
SDRA, Lesión Pulmonar Aguda y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Una vez calibrado, el aparato nos ofrece el GC y el IC de forma continua. En este caso, en
lugar de por variación térmica, el PiCCO realiza un análisis de la onda de pulso. Es por ello por
lo que la curva de Presión Arterial ha de presentar una morfología óptima si queremos que los
valores mostrados por el PiCCO sean fiables.
Este método de determinación se basa en que el contorno de la onda de pulso es
proporcional al Volumen Sistólico (VS). El cálculo se realiza con el análisis algorítmico de la
onda de pulso latido a latido en la parte sistólica del área de la curva de la presión arterial,
correlacionando sus cambios con el volumen de sangre y teniendo en cuenta la elasticidad
aórtica según el modelo de Wesseling, según el cual: VS = Área Pulsátil Sistólica(APS) /
Impedancia Aórtica (ZA) y la APS = ∫ {PAO(t)-PTD} dt; de donde PAO es la presión de la aorta en
instante de tiempo t y PTD es la presión al final de la diástole. Para obtener la Z A es necesario
averiguar, el área de sección transversal de la aorta así que emplea factores de corrección
como la presión arterial, la FC y la edad, además de los datos obtenidos en la calibración.
En adición a las variables volumétricas, el PiCCO también nos ofrece datos de la función
cardíaca junto con el GC, como el Índice de Función Cardíaca (IFC o CFI en inglés) que refleja
el estado inotrópico del miocardio independiente de las presiones intratorácicas, la

21 | P á g i n a
distensibilidad miocárdica y el tono vascular. Así IFC = IC / GEDV; donde el IC es, como ya
sabemos el Índice Cardíaco.
Destacable también es la Variación de Volumen Sistólico o VVS, parámetro que viene dado
por la diferencia en el retorno venoso y, por tanto, los cambios experimentados en la precarga
a lo largo del ciclo respiratorio durante 7,5 segundos. Esta precarga es mayor en la espiración y
menor en la inspiración produciendo, como consecuencia, una variación en la onda de pulso
que es más importante en caso de menor volemia. Una VVS ≤ 10% es indicativo de una
situación óptima. Por su parte, de la mano de la VVS, se nos muestra también la VPP o
Variación de la Presión de Pulso. Refleja los cambios medidos en la presión de pulso arterial
debido al ciclo respiratorio, expresando en forma de porcentaje el cociente entre el valor
máximo de presión y el valor menor registrados a lo largo de 7,5 segundos. Estos dos
parámetros son llamados dinámicos puesto que nos proporcionan información de cómo el
corazón reacciona a los cambios de situación como pudiera ser un incremento de volumen.
Estos parámetros dinámicos han demostrado ser más útiles que los parámetros estáticos
crudos utilizados hasta ahora como las presiones en las cámaras o volúmenes de precarga, ya
que no reflejan de forma predictiva cómo va a manejar ese corazón los incrementos en la
volemia. Es decir, con los parámetros estáticos no sabemos en qué parte de la curva de Frank-
Starling de la contractilidad cardíaca se encuentra ese miocardio. De esta manera, si se
encuentra en la parte ascendente de la curva, un aumento de la volemia hará que se
incremente la contractilidad mejorando el VS y el GC de manera consecuente. No obstante, si
el músculo se encuentra en la parte plana de la curva, introducir más volumen no logrará esa
mejora en el GC y, probablemente, empeorará la situación.
En este sentido, el empleo de la VVS y la VPP como datos dinámicos nos dan mayor valor
predictivo, dado que si infundimos cantidades discretas de volumen que logren pequeñas
mejoras en la VVS (disminuyéndola) y su consecuente mejora en la VPP (también
disminuyéndola), significará que estamos ante un corazón respondedor: en la zona ascendente
de la curva. Por el contra, si no obtenemos descensos en la VPP se tratará de un corazón no
respondedor, esto es, en la zona plana de la curva.
Otro dato que nos informa acerca de la función cardíaca es lo que se conoce como la
Fracción de Eyección Global (FEG en inglés GEF). Conocemos que la Fracción de Eyección
ventricular es el cociente entre el VS y el volumen telediastólico ventricular, siendo uno de los
parámetros más importantes a la hora de valorar la función ventricular.
Pues bien, conocido el GEDV tras la termodilución, que es el volumen total existente entre
las cuatro cámaras cardíacas al final de la diástole, el cociente entre el VS y la cuarta parte del
GEDV constituirá la FEG ( ); que es medida de forma continua por el monitor
PiCCO.

22 | P á g i n a
Otra manera que también tenemos para evaluar la contractilidad miocárdica es la

Velocidad Máxima de la Curva de Presión del ventrículo izquierdo (dP/dtmax). El modo ideal de
conocer este dato sería mediante la cateterización del ventrículo izquierdo, práctica nada
habitual dada su gran invasividad. Sin embargo, el PiCCO calcula el dPmx (Contractilidad
Ventricular Izquierda) estudiando la pendiente de la porción inicial ascendente de la onda de
presión arterial. Este cálculo es aproximativo y tiende a estar infravalorado con respecto a la
dP/dtmax, pero su tendencia a lo largo del tiempo resulta de gran utilidad. Mecánicamente, la
dP/dtmax coincide con el momento de apertura de la válvula aórtica y nos sirve para evaluar el
inotropismo del ventrículo. Su valor está influenciado por la precarga y la poscarga de manera
que su incremento delata un aumento del inotropismo, siempre y cuando las condiciones de
precarga y poscarga sigan permaneciendo constantes.
Por otro lado, el Índice de Potencia Cardíaca (IPC o CPI en inglés), que obtenemos por el
producto del IC y la PAM (CPI = IC x PAM), es el mejor predictor con el que contamos para
determinar la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca. De tal manera la potencia
máxima alcanzada por el corazón es un indicador de mortalidad en pacientes con shock
cardiogénico, siempre teniendo en cuenta que, si bien no está influido de manera significativo
por la poscarga, sí que depende de la precarga y que ésta ha de estar convenientemente
corregida si queremos emplear adecuadamente este valor.
El último de los valores informados por el PiCCO es el Índice de Resistencias Vasculares

Sistémicas (RVSi o SVRi en inglés) el cual, como su propio nombre indica, representa las
resistencias vasculares periféricas, lo que constituye en sí la poscarga que ha de vencer el
ventrículo izquierdo en su bombeo. Se calcula, como ya se comentó al hablar del CAP, de la
siguiente forma: RVSi = .
Todos estos parámetros de los que se ha hablado nos dan mucha información acerca del
estado hemodinámico del paciente pero que es necesario interpretar adecuadamente para que
la actitud terapéutica se la idónea. De esta manera, podemos agrupar los datos según la
información que nos proporcionan. Así, nos encontramos con:
a) Parámetros que nos informan de la precarga:
• Volumen Global al Final de la Diástole (GEDV), cuyos valores indexados
(GEDVI) normales, como ya sabemos, en relación a la superficie corporal,
están entre 680 y 800 ml/m2
• Volumen de Sangre IntraTorácica (ITBV), en el que su valor indexado (ITBVI)
normal es de 850-1000 ml/m2
• Variación de Volumen Sistólico (VVS), que ha de ser ≤10%
• Variación de Presión de Pulso (VPP), de forma ideal ≤10%

23 | P á g i n a
b) Parámetros que nos informan de la poscarga:

• Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS), dato indexado (SVRI) que se
mueve entre 1700-2400 din·s·m2/cm5
c) Parámetros que nos informan de la contractilidad cardíaca:
• Fracción de Eyección Global (GEF), su normalidad está en 25-35%
• Índice de Función Cardíaca (CFI), que ha de estar entre 4,5 y 6,5 l/min
• Contractilidad Ventricular Izquierda (dPmx) con valores óptimos comprendidos
entre 900 y 1200 mmHg/s
• Índice de Potencia Cardíaca (CPI). Sus valores normales los encontraremos
entre 0,5-0,7 W/m2
d) Parámetros que nos informan de un exceso de agua extrapulmonar y su posible origen:
• Agua Pulmonar Extravascular (EVWL) que, en su forma indexada (ELWI), debe
de estar entre 3 y 7 ml/kg
• Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar (PVPi) que ha de estar entre 1 y 3
Los monitores de PiCCO más modernos incluyen en los últimos años una conexión
habilitada para la incorporación de una fibra óptica y así leer la Saturación Venosa Central de
Oxígeno (ScvO2) y poder evaluar el consumo de oxígeno del individuo. Esta medida
sobreestima la SvO2 que nos da el CAP en un 5% pero correlaciona bien con este parámetro,
de modo que su tendencia nos puede dar información bastante representativa en este sentido.
Como se ha expuesto, el PiCCO proporciona una ingente cantidad de información muy

fiable con una invasividad mínima. A pesar de todo, también tiene ciertas limitaciones a tener
en cuenta.
Como es un método cuya lectura continua se basa en el análisis continuo del contorno de
la onda de pulso, cualquier elemento que pueda distorsionar esta onda, hará poco fiable las
mediciones, no obstante, las medidas obtenidas mediante termodilución, salvo en el caso de
hipotermia, no tienen por qué verse afectadas, aunque no serán continuas. Este será el caso
de pacientes con insuficiencia tricuspídea, arritmias, aneurisma e insuficiencia aórticos y shunt
intracardíacos (en estos casos se aprecia un trazado de doble joroba en la curva de
termodilución), también en el caso de pacientes portadores de asistencias ventriculares o balón
de contrapulsación. Incluso se ha puesto en entredicho la fiabilidad de sus datos en casos de
terapia continua de depuración extrarrenal, aunque hay estudios que discrepan. En el caso de
circulación extracorpórea tampoco serán precisas las medidas obtenidas mediante
termodilución. El EVWL queda infraestimado en caso de resección pulmonar y hay que tener
en cuenta que, en los pacientes con sobrepeso, habría que tener en cuenta el peso ideal del

24 | P á g i n a
enfermo a la hora de calcular la superficie corporal pues, de lo contrario, se infraestimarían los

valores indexados.
Otro método de monitorización hemodinámico basado igualmente en la termodilución

transpulmonar y en el análisis del contorno de la onda de pulso es el VolumeView ® (Edwards).
Se trata de un sistema de más reciente comercialización que el PiCCO, presentando una
interfaz distinta y más visual. Además, requiere de la monitorización continua de la PVC. Por lo
demás, necesita también una calibración cada 8 horas mediante tres inyecciones de suero frío.
Consta igualmente de un sensor colocado en la luz distal de una vía central, a través del que
realizaremos la calibración, y de un catéter arterial que capta los cambios de la temperatura
sanguínea de la misma manera que en el PiCCO. Mide los mismos parámetros y también
incluye la opción de conectar un terminal de fibra óptica para conocer la ScvO 2.
La diferencia radica en los algoritmos que aplican uno y otro, que son ligeramente distintos.
Mientras que las diferencias de cálculo en el GEDV que mide el PiCCO se emplea el tMT, de
cuyo significado ya se habló, y el Dst, que es el tiempo de la pendiente de descenso
exponencial del indicador térmico, el GEDV que mide el VolumeView sustituye el Dst por la
relación entre los valores máximos de la pendiente de ascenso de la curva de termodilución
(S1) y de la pendiente de descenso (S2) tal y como se muestra:
GEDVPiCCO= GC x tMT x Dst ; GEDVVolumeView= GC x tMT x f(S1/S2)
Esta es básicamente la diferencia más destacable entre ambos métodos porque el resto de
cálculos parecen estar efectuados de forma análoga. Esto hace que ambos métodos puedan
ser perfectamente intercambiables, si bien el sistema VolumeView impresiona de utilizar un
algoritmo que hace la medición del GEDV más robusta frente al ruido térmico y la recirculación
que podemos encontrar al trazar la curva de termodilución con suero frío.
El tercer método a analizar es el LiDCO Plus® (LIDCO), siglas de Lithium Dilution Cardiac
Output. Se trata, igualmente de un método mínimamente invasivo sólo que, en este caso, la
determinación del GC se hace a través de una curva de litiodilución transpulmonar, esto es,
tras la infusión de mínimas cantidades de cloruro de litio (0,002-0,004 mmol/Kg) en el torrente
circulatorio. Se emplea litio como marcador porque este elemento no está presente en el
circuito sanguíneo, excepto en las personas en tratamiento con sales de litio, lo que permite
infundir mínimas cantidades obteniendo curvas con una señal estable, sin ruido de base que
nos puedan alterar el trazado. La dosis de litio infundida es tan pequeña que no tiene actividad
terapéutica ni toxicidad, aunque no se deben superar las 10 inyecciones diarias. De cualquier

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manera, si no hay grandes cambios hemodinámicos en el paciente, una única calibración diaria
resulta suficiente.
La calibración se efectúa con una única infusión. Se realiza a través de un sensor que ha
de colocarse lo más cerca posible de la conexión de un catéter venoso, el cual puede ser de
inserción central o incluso periférica, mediante una bomba que empuje el marcador a un flujo
de 4 ml/min. Un sensor colocado en una arteria, que puede ser radial, detecta el voltaje creado
por el litio y sodio de la sangre creando la curva de concentración y tiempo o de litio-dilución.
Previamente habrá habido que introducir en el sistema la concentración sérica de sodio para
poder discriminar qué voltaje se debe únicamente al litio que introducimos.
El cálculo del GC se realiza utilizando la siguiente fórmula: ; siendo PCV
(Packet red Cell Volume) una magnitud representativa de los hematíes que hay en la sangre, y
que descuenta porque el litio solamente se difunde por el plasma, no por el interior de las
células. Equivale a dividir la concentración de hemoglobina del sujeto en g/dl entre 34.
Una vez se realiza la calibración, el LiDCO Plus obtiene los datos del análisis del contorno
de la onda de pulso de forma análoga a como se realiza en el PiCCO.
Este método también nos muestra variables como la VVS, la VPP, GEF y ITBV, pero no
brinda datos del agua extrapulmonar. Su método de medición de GC continuo es tan fiable
como el del PiCCO, si bien no necesita catéteres tan invasivos ni requiere de tantas
calibraciones. Como limitaciones, a las conocidas del sistema PiCCO y que serán compartidas
por todos aquellos métodos basados en supuestos similares de dilución y análisis de onda de
pulso, se ha de sumar la imposibilidad de su empleo en pacientes con tratamiento de sales de
litio y también en aquellos con perfusión de relajantes musculares no despolarizantes debido a
que son sales que pueden interferir con las mediciones y arrojar mediciones inexactas.
Otro sistema de monitorización basado en el anterior es el LiDCO rapid ®. En este caso, la

calibración no es necesaria. Ofrece el GC de manera continua aplicando un nomograma según
los datos in vivo que va recogiendo, en lugar de la inyección de litio. Este monitor se emplea
preferiblemente para el manejo rápido de líquidos. Pero, como ocurrirá con todos aquellos
métodos que no requieren calibración, su fiabilidad será menor frente aquellos que sí la
demandan.
El FloTrac®/Vigileo® (Edwards) es un equipo que tampoco precisa de calibración.

Únicamente necesita un catéter arterial, que puede ser perfectamente radial, a través del cual
estudia la onda de pulso calculando el volumen sistólico y la impedancia aórtica de forma
empírica gracias a un nomograma que maneja datos del paciente como sexo, peso, altura y
edad. Con estos datos, y gracias a una base de datos basados en la aplicación del CAP en

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multitud de situaciones, el FloTrac/Vigileo presenta sus datos de GC además de las

resistencias periféricas.
Lógicamente, la fidelidad de sus estimaciones con respecto al CAP y los métodos de
termodilución no será tan grande, no siendo, sin embargo, nada desdeñable. Especial dificultad
encontrará cuando se emplea en pacientes obesos (IMC ≥ 30 Kg/m Kg/m 2), por la alteración en
la distensibilidad arterial presente en estos individuos; y en aquellos con las RVS disminuidas.
El sistema MostCare® (Vygon) también se encuadra en aquellos cuyo único requisito es

una arteria radial y que funcionan sin calibración. Sus cálculos se basan igualmente en el
estudio de la onda de pulso pero, en este caso, emplea un método absolutamente distinto
llamado PRAM (Pressure Recording Analytical Method). Basándose en un algoritmo modificado
de Wesselings estima la impedancia aórtica según fórmulas de mecánica cuántica y dinámica
de fluidos mientras mide el VS como proporcional al área de la porción diastólica de la curva
divido entre esta impedancia aórtica calculada. Una vez hallado este VS, presenta el GC como
promedio en los últimos 12 latidos. Además, identifica con precisión la incisura dícrota de la
curva de presión que, como ya sabemos, es reflejo del cierre de la válvula aórtica y, por tanto,
del fin del latido. Ello le permite ser utilizado en pacientes con Balón de Contrapulsación en los
que el trazado de la onda arterial varía su morfología al inflarse el balón.
Informa acerca de las variables habituales que ofrecen también otros métodos salvo EVWL
y líquidos intratorácicos obtenidos por la termodilución, pero posee una variable exclusiva de
este monitor como es el Índice de Estrés Cardíaco o Cardiac Cycle Efficency (CCE). Consiste
en el trabajo realizado por el miocardio dividido entre el gasto energético y nos informa de la
energía necesaria para ese organismo para mantener un equilibrio hemodinámico determinado.
El MostCare resulta un modo de monitorización muy interesante debido a su abordaje
diferente al resto de aparatos de la competencia, si bien necesita de más estudios y
experiencia que avalen la calidad de sus resultados en diferentes situaciones.
Para concluir con los métodos mínimamente invasivos, sólo mencionar el monitor Nico®
Novametrix (Respironics). Se trata de un monitor absolutamente distinto. Para obtener su
medición de GC requiere que el paciente esté intubado y utiliza el CO 2 como indicador. Parte
de la premisa de que el GC es proporcional al cambio en la producción de CO2 dividido por el
etCO2 resultante tras un breve período de reinhalación. No obstante, sus resultados no son
fiables si la PCO2 < 30 mmHg y si hay alteraciones de espacio muerto o de ventilación-
perfusión. Además, pequeños cambios en la medición de CO2 dan grandes variaciones de GC.
Actualmente, y según confirma la casa comercial, su desarrollo parece abandonado.

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Dentro de los sistemas de monitorización hemodinámica encontraremos finalmente una

serie de métodos en los que su no-invasividad serán su característica común. No poseen la
exactitud ni sirven tanta información que los que hemos ido desgranando, pero tienen unas
indudables virtudes que no poseen los otros como es la ausencia de infecciones por su causa y
su rapidez de instauración, con una fiabilidad de datos más que aceptable.
Aparece en este bloque el ModelFlow-Nexfin® (FMS) que analiza la presión de pulso
mediante pletismografía fotoeléctrica y consta también de un manguito hinchable que se coloca
en el dedo. Monitoriza de forma continua la presión arterial y muestra los datos a través del
estudio de la onda de pulso. Informa del GC, el VS, las RVS y un índice de contractilidad del
ventrículo izquierdo. Se necesita más experiencia con su uso y más estudios que apoyen su
utilización.
El sistema NICOM® (Cheetah Medical) está basado en los cambios de biorreactancia del
tórax. Consta de un monitor con cuatro electrodos que se colocan en el tórax del paciente. Los
electrodos que se emplazan en la parte externa del tórax envían una corriente de 75 KHz que
es recogida por los que están ubicados en la zona interna y que detectan los cambios de
amplitud y frecuencia de los estímulos eléctricos enviados. Estos cambios son interpretados
aplicando sus algoritmos a las fluctuaciones del volumen sanguíneo según el ciclo cardíaco, ya
que la corriente tiene menor resistencia a su transmisión en la aorta llena de sangre.
Esta técnica está limitada por la presencia de marcapasos monopolares (se artefactan las
señales eléctricas), pacientes con PAP > 60 mmHg (GC sobreestimado), insuficiencia aórtica
grave (el NICOM obvia la fracción de regurgitación, de modo que sobreestima el GC),
insuficiencia tricuspídea grave, alteraciones anatómicas de la aorta torácica como prótesis o
aneurismas (inexactitud en el cálculo), shunts intracardíacos, balones de contrapulsación y
asistencias ventriculares izquierdas de flujo continuo (como la aorta no tiene flujo pulsátil, el
NICOM no puede medir los parámetros).
Para concluir con la presentación de métodos alternativos de monitorización hemodinámica

no invasivos, sólo hablar de tres métodos cuyas mediciones están basados en la
ultrasonografía y en el efecto Doppler.
El USCOM® (Harbour) es un monitor dotado de una sonda ciega (no válida para una ecografía
habitual) que se coloca en la escotadura supraesternal, supraclavicular o paraesternal
buscando los flujos sanguíneos máximos a nivel del tracto de salida de la válvula aórtica y
pulmonar, respectivamente. Cuando la onda ultrasónica y el hematíe chocan, aquella sale
rebotada cambiando su frecuencia según el flujo sanguíneo se acerque o se aleje de la sonda.
Las áreas de los vasos de salida son calculadas con un nomograma y, una vez conocida la
velocidad de la sangre, la distancia de latido (longitud de una columna de sangre que pasa por

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un punto determinado durante un ciclo cardíaco) y la sección del vaso por la que transcurre, es
fácil hallar el flujo sanguíneo, así como GC, IC, VS y RVS.
VS = Área de sección del vaso x Distancia de Latido
GC = VS x FC
No es un método de monitorización continua y su utilización requiere, aunque rápido, de
cierto aprendizaje. Está limitado por la “ventana acústica”, no obstante, como tiene varios
emplazamientos posibles, este problema no resulta difícil de resolver.
Y los últimos dos métodos son el Hemosonic100® (Arrow) y el CardioQ® (Deltex) se trata de
dos equipos ultrasónicos basados en el efecto Doppler pero, en su caso, se trata de
dispositivos transesofágicos. Tienen un aspecto semejante a una sonda nasogástrica corriente
que se introduce igualmente por nariz o boca. Esta sonda contiene un emisor de ultrasonidos
que queda emplazado a nivel medioesofágico y emite ondas de ultrasonidos de 4-5 MHz. Este
lugar está anatómicamente muy próximo a la aorta descendente.
La diferencia entre ambas soluciones radica en la forma del cálculo del área de sección del
vaso ya que, mientras el Hemosonic100 efectúa una medición del diámetro aórtico mediante el
modo ecográfico M, el CardioQ estima este diámetro mediante nomogramas. Aunque estos dos
métodos sí que son realmente invasivos, poseen un buen perfil de seguridad estando
contraindicados en caso de tumores, esofagitis, estenosis, divertículos o varices esofágicas,
cirugía esofágica o traqueal reciente, diátesis hemorrágica y lesiones altas de columna con
riesgo de compromiso medular.
Actualmente, la comercialización del Hemosonic100 parece descontinuada.
6. TEMA 6: RECOMENDACIONES DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
A pesar de la multitud de métodos de monitorización hemodinámica presentados, ninguno

de ellos ha podido demostrar la supervivencia de ningún tipo de paciente. No obstante, en
aquellos enfermos más graves y de manejo más complejo, resulta útil disponer de la mayor
cantidad de datos posibles acerca de la función cardíaca y distribución de agua extrapulmonar.
Así, en un paciente estándar de críticos se recomienda una monitorización básica consistente
en EKC, satO2, Presión Arterial (preferiblemente invasiva si hay datos de inestabilidad
hemodinámica y uso de drogas vasoactivas) y medición analítica de un marcador metabólico
de equilibrio entre consumo y aporte de oxígeno (normalmente lactato). En fases iniciales del
shock puede ser útil contar con una PVC.
Por otro lado, se recomienda una monitorización hemodinámica continua en casos de
shock refractario que no ha respondido al tratamiento durante las primeras 3-6 horas, pacientes
con fallo cardíaco, pacientes quirúrgicos de alto riesgo y aquellos con shock cardiogénico. El

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CAP se encontraría indicado en los pacientes con situación circulatoria compleja en los que
resulte de importancia conocer la PAP, PCP y tener datos de oxigenación tisular.
Finalmente señalar que los sistemas no invasivos no están recomendados actualmente
para los pacientes más críticos, circunscribiéndose su utilización en aquellos menos graves o
para los que están ingresados en urgencias o plantas de hospitalización.

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Módulo 6: Monitorización

La monitorización hemodinámica es un procedimiento que consiste en la vigilancia de las

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o Sus paredes han de ser rígidas para evitar que la distensión de su

2. TEMA 2: PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

La Presión Venosa Central (PVC) es, probablemente, el parámetro más sencillo de

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Y • Onda v: llenado auricular

Por otro lado, la pericarditis constrictiva, el infarto de ventrículo

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3. TEMA 3: PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA (PA)

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patologías ofreciendo distintas configuraciones como las de la ilustración.

Y el pulso paradójico, con diferencias en la

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4. TEMA 4: CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (CAP) O DE SWAN-GANZ

Es un catéter ideado en la década de los 70 cuya función principal fue la de valorar la

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Cuando ya se encuentra perfectamente colocado, al conectar un transductor presurizado

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Gracias a la vigilancia de la PAP, podemos llegar a valorar la presión venosa de los

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El estudio de la morfología de las ondas de estas presiones que vemos

Y si el catéter queda “suelto” en el ventrículo derecho, mal colocado

Dada su complejidad y su especial emplazamiento absolutamente invasivo, las

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Por todo lo expuesto anteriormente, en suma, la monitorización continua de la SvO 2

mediante CAP es conocido como “método de

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determinaciones repetidas, con el empleo de tiempo, la manipulación frecuente del sistema y la

como peso y altura: Área de Superficie Corporal (ASC, en inglés BSA) = ;

Se obtiene el dato en m2 y su promedio en el adulto se encuentra entre 1,6 y 1,9 m 2.

• Aplicando la fórmula de superficie corporal podemos normalizar el GC (CO en inglés)

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ventrículo izquierdo. Su valor viene de aplicar la fórmula ; arroja valores

entre 800 y 1400 dinas·s·cm5. Si ponemos el RVS en función de la superficie corporal,

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Para concluir con la exposición de la monitorización hemodinámica que logramos con el

5. TEMA 5: OTROS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DEL GASTO CARDÍACO

En este apartado se hablará de una serie de métodos distintos entre sí y basados en

El que, probablemente, es el método alternativo al CAP más extendido en nuestro medio y

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basal del paciente, Ti la temperatura de inyección, Vi el volumen de inyección, K es una

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SDRA, Lesión Pulmonar Aguda y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

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Otra manera que también tenemos para evaluar la contractilidad miocárdica es la

El último de los valores informados por el PiCCO es el Índice de Resistencias Vasculares

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b) Parámetros que nos informan de la poscarga:

Como se ha expuesto, el PiCCO proporciona una ingente cantidad de información muy

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enfermo a la hora de calcular la superficie corporal pues, de lo contrario, se infraestimarían los

Otro método de monitorización hemodinámico basado igualmente en la termodilución

GEDVPiCCO= GC x tMT x Dst ; GEDVVolumeView= GC x tMT x f(S1/S2)

Módulo 6: Monitorización Hemodinámica

Otro sistema de monitorización basado en el anterior es el LiDCO rapid ®. En este caso, la

El FloTrac®/Vigileo® (Edwards) es un equipo que tampoco precisa de calibración.