MÓDULO 1 | ATENCIÓN INICIAL Y VÍA AÉREA

Clase 3: Monitorización en emergencias.

 ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Desarrollo 1
Monitorización respiratoria 2
Monitorización hemodinámica 8
Monitorización de gasto cardíaco 9
Monitorización tisular 15
Monitorización neurológica 17
Conclusiones 17
Bibliografía 18

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 OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Precisar qué es la monitorización en emergencias.
• Clasificar y desglosar los tipos de monitorización.
• Puntualizar las ventajas y desventajas de los distintos tipos de monitorización.

INTRODUCCIÓN

En líneas generales, monitorear o monitorizar es avisar, estar frente a las alarmas que nos mantienen alerta.

Partimos de esta definición para resaltar la importancia y utilidad del monitorización a pacientes en la sala de
emergencia. La monitorización le proporciona al médico herramientas eficientes para el cuidado de los
pacientes y, además, le ofrece confianza en el control de su estado de salud.

La monitorización nos permite detectar o prevenir disfunción de órganos; guía la restauración y mantenimiento de
la entrega de oxígeno a los tejidos; posibilita, inclusive, identificar la efectividad de las intervenciones.

El avance de la tecnología y la instrumentalización enriquecen la observación. Sin embargo, hay que tener en
cuen-ta que la monitorización no puede ser entendida como terapéutico, sino que sirve de ayuda en la toma de
decisiones rápidas, oportunas y nos aproxima a dar con un diagnóstico evolucionado del paciente.

En este módulo mostraremos los beneficios de la monitorización respiratoria, hemodinámica y neurológica del
paciente crítico.

DESARROLLO

En los centros de emergencias acudimos a la monitorización continua de los pacientes críticos, puesto que nos
permite dar cuenta de cualquier deterioro o cambio del comportamiento del paciente.

Es de suma importancia la identificación temprana del deterioro del paciente. En la monitorización nos
basamos en parámetros fisiológicos alterados, que son ampliamente usados en la atención de emergencia.
Asimismo, el desarrollo en tiempo real de sistemas integrados de monitorización no invasiva amalgaman
parámetros cardiorrespiratorios con el propósito de identificar el deterioro del paciente antes de la aparición de
la inestabilidad.

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 Como caso ilustrativo tenemos el de la PhD. M. Hravnak, quien describió una monitorización integrada, mediante
la cual llegó a detectar la presencia de inestabilidad antes de las alertas de los signos vitales convencionales y se
asoció con una disminución de la duración e incidencia de inestabilidad grave.

Los test diagnósticos o de monitorización más utilizados son los siguientes:

• Oximetría de pulso (saturometría).
• Capnografía.
• Monitorización cardiológica y ECG, monitorización de presión arterial (PA) no
invasivo e invasivo.
• Glucemia en la cama del paciente.
• Gases y estado ácido-base (EAB), lactacidemia.
• Urea; creatinina; electrolitos: Na, K, Ca, Mg, Cl.
• Hemograma, hemoglobina, hepatograma, tiempo de protrombina (TP), entre otros.
• Orina, test de embarazo, grupo y factor.
• Radiografía de tórax en la cama del paciente.
• Ecografía en la cama del paciente (CVI, focalizada para trauma abdominal [FAST]).

A continuación, desglosaremos y clasificaremos los exámenes diagnósticos antes mencionados.

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

La monitorización respiratoria del paciente es crucial en todos los departamentos de emergencias. A partir de él
se observa el control de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación.

Oximetría de pulso
La oximetría de pulso es un método indirecto de monitorización de la respiración de un paciente que se ha
llegado a estandarizar en la atención de todas las instituciones de atención médica. La oximetría de pulso es el
dispositivo de monitorización que funciona durante la atención prehospitalaria. Con ella, se vigila al paciente
durante el traslado a los servicios de emergencias médicas.

Además, la oximetría de pulso es un dispositivo muy sencillo de utilizar, a diferencia de otros, como el análisis de
gases en sangre arterial, puesto que permite una valoración no invasiva y una monitorización continua de la
saturación de oxígeno en la sangre. Antes de que se estandarizara la oximetría de pulso, los médicos hacían uso
de procedimientos más invasivos, como la punción arterial, para identificar la presencia de hipoxemia.

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 ¿Cómo funciona?
El oxígeno está presente en la sangre de dos formas: disuelto y ligado a la hemoglobina. Esta puede ser funcional
o no funcional en términos de unión al oxígeno y transporte. La hemoglobina funcional se une, transporta oxíge-
no y está presente como oxihemoglobina, la cual es la hemoglobina que contiene oxígeno unido, mientras que
la desoxihemoglobina es aquella hemoglobina reducida sin oxígeno unido a ella. La hemoglobina no funcional es
incapaz de unir o transportar oxígeno y está presente como carboxihemoglobina y metahemoglobina. Por un lado,
la carboxihemoglobina es la hemoglobina unida al monóxido de carbono y, por otro lado, la metahemoglobina es la
hemoglobina que contiene hierro férrico (Fe3+) y se oxida a hierro ferroso portador de oxígeno (Fe2+).

La presión parcial de oxígeno disuelto en la sangre arterial se denomina PaO2. El porcentaje de saturación de oxíge-
no unido a la hemoglobina en la sangre arterial se denomina SaO2. Cuando se mide mediante un oxímetro de pulso,
este valor se denomina SpO2.

Los oxímetros de pulso consisten en una sonda periférica y una unidad de microprocesador. Tradicionalmente, la
sonda periférica contiene un fotodetector y dos diodos emisores de luz. Estos diodos emiten cada uno luz de una
longitud de onda diferente. La luz emitida por los diodos es absorbida por los tejidos y la cantidad de absorción es
determinada por el fotodetector. Utilizando esta información, el microprocesador determina la concentración de
oxihemoglobina y desoxihemoglobina; luego, calcula el porcentaje de oxihemoglobina y muestra la saturación de
oxígeno de la hemoglobina en la sangre arterial, la cual es una forma de onda correspondiente al flujo pulsátil en la
arteria, a los vasos sanguíneos y a la frecuencia cardíaca.

Asimismo, los oxímetros de pulso funcionan bajo el principio de que la hemoglobina oxigenada y la hemoglobina
desoxigenada absorben la luz roja y la luz infrarroja de manera diferente. Un diodo emite luz en el espectro rojo a
una longitud de onda de 660 nm, en la que la absorción de la luz de la desoxihemoglobina es mayor a la de la oxihe-
moglobina. El otro diodo emite luz en el espectro infrarrojo a una longitud de 940 nm, conllevando mayor absorción
de luz por la desoxihemoglobina. Así, pues, el microprocesador analiza la absorción de luz de los tejidos en cada
longitud de onda para determinar las concentraciones de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, respectivamente.
Luego, divide la concentración de oxihemoglobina por la concentración tanto de oxihemoglobina como de desoxi-
hemoglobina para producir la SpO2.

Por otra parte, la sonda se posiciona entre el fotodetector y los diodos emisores de luz, así como también entre las
capas de tejidos. Los fotodiodos se encienden y se apagan cientos de veces por segundo para registrar la absor-
ción de luz durante el flujo pulsátil y no pulsátil. Durante el flujo pulsátil se detecta la absorción de luz de la sangre
arterial, tejidos y sangre venosa, mientras que durante el flujo no pulsátil solo se llega a detectar la absorción de
luz de los tejidos y la sangre venosa. El microprocesador compara la absorción de luz durante ambos tipos de flujo
para aislar la absorción de luz de la sangre arterial y así determinar la SpO2.

Interpretación de datos
La oximetría de pulso proporciona datos tanto cualitativos como cuantitativos. Los datos cualitativos se obtienen
a través de los sonidos emitidos por el oxímetro de pulso, los cuales se correlacionan con el nivel de saturación de
oxígeno. Un tono más alto indica mayor saturación de oxígeno, mientras que un tono más bajo advierte su disminu-
ción.

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 Los datos cuantitativos se obtienen a través de la visualización de una forma de onda pulsátil que corresponde
al flujo de sangre arterial. Sus cifras indican la SpO2 y la frecuencia cardíaca.

Indicaciones
El sitio ideal para la colocación del dispositivo tiene que ser uno que sea cómodo para el paciente, relativamente
inmóvil y de fácil acceso. Los lóbulos de las orejas y los dedos son sitios de uso común. Sin embargo, otros sitios,
como los dedos de los pies, mejillas, nariz y lengua, también pueden ser usados en caso de baja perfusión periférica.

En los adultos, se puede colocar en cualquier parte del cuerpo. Mientras que, en recién nacidos, cuyas mediciones
de SpO2 pueden ayudar en el diagnóstico de cardiopatías congénitas, es preferible la colocación del oxímetro de
pulso en su brazo derecho. Esto se debe a que algunos recién nacidos pueden tener un ductus arterioso persisten-
te, puesto que la sangre que fluye al brazo derecho es superior por el shunt y, por lo tanto, más oxigenada.

Asimismo, es importante elegir un oxímetro que sea del tamaño adecuado para el paciente. En caso de que no lo
sea, los diodos emisores de luz pueden no alinearse y el fotodetector genera datos imprecisos. Por ejemplo, una
sonda que es demasiado grande para el dedo de un paciente puede deslizarse evitando que la luz pase completa-
mente a través del dedo. Así también, el uso de sensores adhesivos puede minimizar el movimiento y mostrar de
esta forma resultados más precisos que los sensores no adhesivos.

Problemas comunes y limitaciones

Pese a su fácil uso, el oxímetro de pulso puede producir alguno de los siguientes errores:
• Movimiento en el sitio de colocación del oxímetro: esto ocurre si un paciente está temblando, tiene convulsio-
nes, o está siendo trasladado. El movimiento brusco puede interferir con la función normal del dispositivo. La
forma de onda del oxímetro de pulso estaría siendo distorsionada y, por lo tanto, el médico debe reconocer que
la medida que se está obteniendo es incorrecta.
• El deterioro de la precisión del oxímetro de pulso se da cuando la SpO2 cae por debajo del 80%.
• La interferencia de la luz brillante, tal como una lámpara de la sala de quirófano, conduce a una lectura errónea.
• La radiación electromagnética, como la emitida por resonancia magnética, tiende a interferir con la oximetría de
pulso. Por ello, se debe utilizar oxímetros de pulso compatibles con resonancia magnética.
• Los esmaltes de uña absorben la luz a 660 nm o 940 nm, por lo que pueden interferir con la capacidad del oxíme-
tro de pulso de interpretar el SaO2. Este problema se evita removiendo dicho esmalte.
• La hemoglobina no funcional también puede mostrar datos incorrectos. A 940 nm la absorción de luz de la car-
boxihemoglobina es mínima y no afecta la SpO2, pero, a 660 nm, la absorción de luz de la carboxihemoglobina es
similar a la de la oxihemoglobina. De allí que el oxímetro de pulso no pueda diferencias entrar oxihemoglobina
y carboxihemoglobina conllevando de forma errada un valor normal o casi normal de SpO2 cuando la SaO2 es
realmente baja.

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 • La metahemoglobina absorbe más luz que la desoxihemoglobina o que la hemoglobina oxidada a 940 nm, pero a
660 nm, la absorción de la luz de la metahemoglobina es semejante a la de la desoxihemoglobina. En este caso,
el oxímetro de pulso no puede distinguir entre metahemoglobina y desoxihemoglobina, haciendo que se perciba
una concentración elevada de desoxihemoglobina, lo que daría lugar a una interpretación falsamente baja de
SaO2.
• La presencia de vasoconstricción periférica, hipoperfusión, hipotermia y shock pueden generar una medición
incorrecta de SpO2. Cuando el flujo periférico se reduce, tal como en estas condiciones, el oxímetro de pulso
puede no diferenciar adecuadamente entre el flujo pulsátil y no pulsátil, resultando en error en la medición.

Es importante tomar en cuenta que los oxímetros de pulso funcionan de forma normal en pacientes anémicos que
tienen un número reducido de glóbulos rojos. En un anémico, la saturación de oxígeno puede ser normal, pero pue-
de haber hemoglobina insuficiente para llevar una cantidad adecuada de oxígeno a los tejidos.

Complicaciones
El oxímetro de pulso es generalmente un dispositivo seguro; sin embargo, a veces su uso tropieza con algunos
eventos adversos. A continuación, mencionaremos complicaciones que si bien han sido documentadas siguen
siendo infrecuentes:
• Quemaduras o ampollas en el sitio de colocación si el diodo se sobrecalienta.
• Necrosis isquémica por presión cuando el dispositivo se coloca demasiado fuerte sobre el paciente.
• Abrasión corneal perioperatoria en caso de que un paciente con este dispositivo en un dedo se frota los ojos al
despertar de la anestesia y al hacerlo raspa la córnea.
• Rigidez de los dedos, lo cual dificulta que el paciente flexione el dedo después de que el dispositivo haya sido
removido por posicionamiento prolongado del mismo.

Ahora bien, los oxímetros de pulso de nueva generación son fabricados con algoritmos mejorados que minimizan, al
filtrar los movimientos del cuerpo, la posibilidad de obtener datos erróneos. Además, puesto que utilizan múltiples
longitudes de onda, los nuevos dispositivos son capaces de medir la concentración de hemoglobina, carboxihe-
moglobina y metahemoglobina.
Con el entrenamiento y la instrucción apropiada, podemos encontrar que la oximetría de pulso es una valiosa
herramienta de monitorización; cuando se le da un uso correcto, la oximetría de pulso se da como herramienta
potencialmente salvadora. Los médicos tienen que ser capaces de interpretar adecuadamente la información
que proporciona la oximetría de pulso.

Capnografía (ETCO2-Medición de CO2 al final de la respiración)

La capnografía es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respirato-
rio, es decir, es la medición de CO2 en el aire espirado. Asimismo, la capnografía es una técnica de monitorización
del intercambio gaseoso no invasiva que nos ofrece información sobre los niveles de producción de CO2, sobre la
perfusión pulmonar y también sobre la ventilación alveolar. Ella desempeña un papel importante en la detección
temprana de enfermedades respiratorias y en el control del ciclo de eliminación del CO2 durante intervenciones
médicas.

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 La medida de la capnografía puede ser supervisada en el Departamento de Emergencias o por la modalidad de
capnometría colorimétrica o por la modalidad de espectroscopia infrarrojo continua. Por un lado, los capnómetros
colorimétricos nos arrojan la concentración de CO2 cualitativamente o semicuantitativamente por el cambio de
color. Esto nos confirma la colocación correcta del tubo endotraqueal. Por otro lado, la espectroscopia infrarroja
continua permite la evaluación de las concentraciones de CO2 por valor numérico.

Muchos capnómetros también representan gráficamente la forma de onda de CO2 como función a través del tiem-
po. Esta capacidad, conocida como capnografía, proporciona información adicional con respecto al estado venti-
latorio del paciente. Como ilustración gráfica de la capnografía tenemos la Figura 1.

Figura 1. Gráfica de capnografía.

Interpretación de datos
La extremidad espiratoria del capnograma se divide normalmente en 3 o 4 fases:
• FASE A: representa el vaciado de CO2 en los espacios anatómicos libres muertos.
• FASE B: representa una mezcla de gas del espacio anatómico muerto y de CO2 que contienen los alvéolos.
• FASE C: representa el vaciado de CO2 de los alvéolos. La pendiente de la “Fase C” es positiva en pacientes con
función pulmonar normal y es un reflejo de la eliminación continua de CO2 de la sangre en los alvéolos, de la rela-
ción heterogénea ventilación-perfusión y del vaciado asíncrono de los alvéolos. No obstante, la pendiente de la
“Fase C” puede estar aumentada por ciertos estados patológicos tales como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o asma.
• FASE D: representa final de la espiración.
• FASE E: representa la inspiración.

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 Indicaciones
1. Verificación de colocación de tubo endotraqueal (EET).
Tal vez sea la aplicación más útil, puesto que permite la confirmación en tiempo real de una adecuada ventilación.
La monitorización continua de ETCO2 es una valiosa herramienta para prevenir colocaciones erróneas del ETT.
Asimismo, complementa las técnicas tradicionales del examen físico como, por ejemplo, en el caso de la
auscultación sobre el pecho, la cual no detecta hasta un 15% de las intubaciones esofágicas. Por otra parte,
tenemos que tomar en cuenta que la presencia de ETCO2 mayor de 5 mmHg después de 6 respiraciones es
100% sensible y 100% específica para corroborar la correcta ETT.

2. Vigilancia durante el procedimiento de sedación.

Cuando se realiza la sedación, la monitorización del estado ventilatorio del paciente es crucial. La forma de
onda capnográfica proporciona una información rápida de eventos respiratorios agudos. Los cambios
capnográfico −definidos como un cambio en el nivel de ETCO2 mayor de 10 mmHg o intrasedación inferior a
30 mmHg o superior a 50 mmHg− predicen eventos respiratorios tempranos (hipoxia).

Es importante señalar que la forma de onda de CO2 muestra la frecuencia y la duración ventilatoria; sin embargo,
la amplitud de la forma de onda no es una medida de la profundidad de la ventilación. Por el contrario, esta altura
vertical de la onda representa la cantidad de CO2 que se ha exhalado a través de la cánula intranasal.

3. Monitorización luego de traumatismo craneoencefálico.

La hiperventilación con hipocapnia empeora el cuadro del paciente con lesiones cerebrales. Numerosos estudios
evidencian que la hipocapnia aumenta la mortalidad en pacientes con traumatismo cerebral; por lo tanto, el
uso de la monitorización de ETCO2 es fundamental en este período debido a que detecta hipoperfusión cerebral
de manera indirecta.

4. Pronóstico de RCP continua.

Las concentraciones de intercambio de CO2 se ven afectadas por múltiples factores, de allí que el uso de la
capnografía es un importante marcador pronóstico durante la reanimación cardiopulmonar. Un nivel de ETCO2
bajo −de 10 mmHg o menos− en pacientes intubados 20 minutos después de iniciar la reanimación predice un
elevado riesgo de muerte.

5. Detección de retorno a la circulación espontánea (ROSC) después del paro cardíaco.

Un aumento repentino en ETCO2 durante la reanimación cardiopulmonar puede indicar un retorno de circulación
espontánea. Si se evidencia un aumento de más de 10 mmHg de la línea de base del paciente, se debe valorar y
controlar el ritmo y el pulso.

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 Errores comunes en la monitorización respiratoria en el departamento de emergencias
• Utilización de SpO2 normal como un indicador de la correcta colocación de ETT: si bien la oximetría de pulso es
una valiosa herramienta para la valoración de eventos hipóxicos debido a la curva de disociación de la oxihe-
moglobina, la desaturación puede ocurrir antes de que se manifieste en el dispositivo.
• Confiar en ETCO2 como una estimación de PaCO2: aunque el ETCO2 pueda reflejar la PaCO2 en los pacientes he-
modinámicamente estables, su relación es impredecible y poco fiable en los pacientes inestables o en los que
tienen alteraciones pulmonares como EPOC.
• Tranquilidad por una SpO2 normal luego de inhalación de humo: la presencia de carboxihemoglobinemia luego
de la inhalación de humo puede enmascarar la hipoxia debido a las limitaciones de la oximetría de pulso para
detectar entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

La evaluación del estado hemodinámico es esencial en el cuidado del enfermo crítico para lograr una
adecuada perfusión de los órganos. Existen tres modalidades esenciales de monitorización hemodinámica que se
interrelacionan: la primera es la determinación de una presión de perfusión adecuada para los tejidos a través de
la monitorización de la presión arterial media (PAM); la segunda es la valoración de la función cardíaca y la
reposición de fluidos a partir de la monitorización del gasto cardíaco y de la presión con el uso de métodos
tanto invasivos como no invasivos; la tercera modalidad es la determinación global de una adecuada
administración de oxígeno, del consumo de oxígeno y de la perfusión tisular mediante la saturación venosa
central de oxígeno y de las concentraciones de CO2 y oxígeno tisular.

La monitorización hemodinámica, en tanto herramienta diagnóstica, obliga a cambiar decisiones terapéuticas en

un 58% y puede llegar a desenmascarar compromisos hemodinámicos subyacentes tempranos e, incluso, a
implementar intervenciones terapéuticas. Por ende, el objetivo es identificar insuficiencia cardiovascular y
comenzar el tratamiento óptimo del paciente críticamente enfermo.

Monitorización de presión arterial

La presión arterial media, determinada por el producto de la resistencia vascular total y el gasto cardíaco, es de
importancia crítica en el mantenimiento de la perfusión. Cabe mencionar que una presión arterial media mayor a 65
mmHg no garantiza una perfusión adecuada, pero una presión arterial media menor a 65 mmHg casi siempre hace
referencia a insuficiencia hemodinámica.

Ahora bien, lo relevante de la medida de la PAM es que refleja lo que ocurrirá con un paciente con hipotensión.
Varios estudios muestran que una hipotensión mayor de 60 minutos aumenta tres veces el riesgo de muerte y que
una presión arterial sistólica menor de 80 mmHg aumenta el riesgo hasta seis veces.

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 En un principio, se solía enseñar que la presencia de pulso carotideo indicaba una PAS entre 60-70 mmHg −la
presencia de pulsos carotideos y femorales indicaba una PAS de 70-80 mmHg− y la presencia de pulso radial
indicaba una PAS de 80 mmHg. No obstante, algunos estudios han revelado que estos hallazgos no se
correlacionaban con la medida de la presión arterial intraarterial. De allí que la monitorización de la
presión arterial pueda realizarse por varios medios.

La monitorización de presión arterial invasivo puede realizarse mediante cateterismo arterial. Los sitios en los
que se realiza son: la arteria radial, la braquial, la axilar, la dorsal, la pedia o la femoral, pero los dos sitios de
cateterización más utilizados son la arteria radial y la femoral. El motivo por el cual muchos intervencionistas
rechazan la cateterización de la arterial braquial es por la alta probabilidad de trombosis.

Por otra parte, en la mayoría de los pacientes, la presión arterial se monitoriza de forma no invasiva mediante
los manguitos automáticos de presión arterial. Este tipo de monitorización no invasiva puede sufrir retrasos en los
cambios rápidos y puede tener importantes implicaciones para el paciente crítico.

Complicaciones de la cateterización arterial

• Oclusión temporal de la arteria (complicación más frecuente).
• Hematomas (segunda complicación más frecuente).
• Hemorragias.
• Pseudoaneurisma.
• Sepsis.

Cabe mencionar la utilidad de la prueba de Allen en la predicción de isquemia de la mano antes de la canulación
de la arterial radial. Esta prueba consiste en comprensión por 5 segundos de la arteria radial para comprobar la
funcionalidad de arco cubital ante posibles lesiones tal como la isquemia del territorio cateterizado. Sin embargo,
esta prueba ha quedado en desuso y sin evidencia científica.

Indicaciones de control de presión arterial

• Determinación de presión arterial con métodos no invasivos cuando se tienen pacientes estables.
• Consideración del uso de monitorización intraarterial en pacientes inestables hemodinámicamente o cuando
se utilizan vasopresores.

MONITORIZACIÓN DEL GASTO CARDÍACO

La monitorización del gasto cardíaco, sea directa o indirectamente, es de extrema importancia en el cuidado de
los enfermos críticos. El gasto cardíaco es un buen predictor del funcionamiento del organismo y proporciona una
idea del rendimiento general del sistema cardiovascular. Él es a su vez el producto del volumen sistólico y de la
frecuencia cardíaca.

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 Asimismo, el gasto cardíaco depende de distintas variables: la primera de estas variables es la precarga, cuyo valor
se encuentra reflejado por el volumen de los ventrículos y su efecto sobre el gasto cardíaco; otro factor es la pos-
carga, el cual está determinado por la resistencia vascular sistémica y su efecto final es la contractilidad intrínseca
del miocardio. Cada variable puede ser estimada por distintos medios:

Catéter de la arteria pulmonar (CAP)

El catéter de la arteria pulmonar, introducido por Harold Swan en 1970, se inserta a través de la vena yugular interna
junto a la clavícula y es guiado por la dirección de flujo a través de la aurícula derecha al ventrículo derecho, llegan-
do, por último, a la arteria pulmonar. En este punto, el CAP permite la estimación de gasto cardíaco por principios
de termodilución al inyectar una solución en la aurícula derecha y registrando el cambio de temperatura resultante
por un termistor en la punta del CAP. A su vez, hay dos modos disponibles: bolo (para una evaluación intermitente)
o la termodilución continua (para la monitorización continua del gasto cardíaco).

Este procedimiento invasivo trae como consecuencia numerosas complicaciones, entre las cuales podemos
mencionar los hematomas por la punción arterial, arritmias con riesgo de paro cardíaco, neumotórax, hemotórax,
trombosis venosa, endocarditis, entre otras. Es importante mencionar que no es utilizado en nuestro medio,
puesto que varios ensayos prospectivos han demostrado que la colocación rutinaria de CPA no ha tenido efecto
sobre la morbimortalidad de los pacientes.

Análisis de la onda del pulso

El contorno de la forma de la onda arterial representa el cambio en la presión intravascular sobre el ciclo cardíaco
y refleja la relación entre la compliancia vascular y el gasto cardíaco. Con el uso de novedosos dispositivos se per-
mite la evaluación del gasto cardíaco por medios menos invasivos en comparación con el cateterismo de la arteria
pulmonar en pacientes con ritmo sinusal. Los siguientes son dispositivos que podrían utilizarse:
• PiCCO™, el cual calcula el gasto cardíaco por los cambios en la presión diastólica/sistólica a través del tiempo,
y una estimación de la impedancia aórtica.
• LiDCO™, con el cual se utiliza un algoritmo ligeramente diferente al PiCCO™ y se calibra usando dilución de bolo
de litio en lugar de la termodilución transpulmonar.
• PiCCO™, LiDCO™ en los que se requiere recalibración cada 8 horas para permanecer exactas.
• FloTrac™, el cual es un producto de monitorización cardíaca recién introducida. Requiere sólo un catéter
arterial periférico y no necesita calibración. El gasto cardíaco se calcula por el dispositivo FloTrac™ de
pulsatilidad y una estimación de la resistencia basada en edad, sexo, peso y talla.

Monitorización de la precarga
Si bien las medidas de gasto cardíaco ofrecen una valoración de la frecuencia cardíaca (la precarga y la poscarga),
a menudo es necesario determinar si el paciente necesita volumen adicional. Esto lo podemos lograr a partir de
varias medidas, entre ellas la presión venosa central.

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 La presión venosa central (PVC), la cual es medida en la vena cava superior (VCS), es una representación de la
presión auricular derecha. Ella puede proporcionar estimación del retorno, así como también una estimación
muy aproximada de la precarga. Muchas veces suele ser aproximada, debido a que se ve afectada por la
compliance del ventrículo derecho, por enfermedades pericárdicas, enfermedades valvulares, y por los
factores que afectan la presión positiva tales como la ventilación con presión positiva, la presión espiratoria
final y la variación de la presión respiratoria. Ahora bien, aunque el rango normal de PVC está entre 4-6 mmHg,
puede existir una hipervolemia o hipovolemia significativa en pacientes dentro de este rango, por lo que se debe
tener precaución en la interpretación de este valor aislado.

La PVC tiene un papel muy importante en el seguimiento de los pacientes críticos. Los mismos son evaluados an-
tes de comenzar la reanimación y se les realizan mediciones frecuentes para evaluar la respuesta al volumen de
fluidos. En cuanto a la colocación del catéter para la medición de la PVC es de preferencia la VCS o la vena yugular
interna; sin embargo, también puede colocarse en la vena yugular externa.

Indicaciones de monitorización de precarga

→ Reposición de fluidos
La precarga refleja el volumen diastólico final de los ventrículos. De ella depende la reposición de fluidos, la cual
consiste en la habilidad de incrementar el gasto cardíaco por la infusión de volumen. Esta respuesta volumétrica,
así como la infusión de volumen que sobrecarga al paciente, es muy importante en aquellos que sean hemodinámi-
camente inestables, puesto que puede empeorar la condición clínica del paciente.

Cuando se observa la monitorización de gasto cardíaco y la medición de PVC, también se puede determinar la
capacidad de respuesta al volumen. Si al infundir fluidos hasta un incremento de la PVC en 2 mmHg el gasto
cardíaco aumenta posteriormente en 300 ml/min o más, es probable que el paciente se encuentre en la porción
ascendente de la curva de Frank-Starling y se considera que respondió a la reposición de volumen (Figura 2).

A pesar de las limitaciones de estas mediciones estáticas en la predicción de la respuesta a fluidos, en algunos
estudios se ha observado, con la utilización y valoración de una PVC mayor a 8 mmHg en pacientes con respiración
espontánea o una PVC mayor a 12 mmHg en pacientes con ventilación mecánica con sepsis grave o shock séptico,
una reducción significativa de la mortalidad asociado a otros tratamientos.

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 Esta imagen refleja los efectos del incremento de la precarga sobre el gasto cardíaco. El primer incremento de
la precarga (curva de A hacia B) resulta en un gran incremento del gasto cardíaco (1), porción de la curva
precarga dependiente. El segundo incremento de la precarga (porción B a C) solo resulta en pequeños
incrementos en el gasto cardíaco (2) y futuros incrementos en la precarga (C o D) no incrementan el gasto
cardíaco, precarga independiente.
Figura 2. Curva de Frank-Starling: predice la capacidad de respuesta al fluido.

Monitorización de la volemia por ecografía

Los médicos de urgencias necesitan diagnosticar, resucitar y realizar un manejo definitivo de pacientes
potencialmente graves. Este manejo depende de la identificación rápida de los que necesitan tratamiento con
mayor urgencia, y del seguimiento cercano de la condición clínica. La evaluación hemodinámica rápida es un
punto clave en el manejo de pacientes críticamente enfermos.

En este sentido, la resucitación de un paciente en estado de shock es una de las destrezas propias de la
medicina de emergencias, es la “C” del “ABCD” primario. Los pilares de su manejo son: diagnóstico precoz del
shock, diagnóstico del tipo de shock, tratamiento de la causa y soporte hemodinámico.

En una situación límite para la supervivencia del paciente debemos iniciar simultáneamente soporte
hemodinámico mientras implementamos procedimientos diagnósticos. Durante el manejo del soporte
hemodinámico tenemos que realizar varias elecciones: administrar o descartar líquidos, fármacos con actividad
vasopresora o inotrópicos, elegir tipo de soporte respiratorio, entre otras. La elección dependerá del tipo de
shock correspondiente.

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 En el caso de la expansión con líquidos se presupone la necesidad de administrarlos como consecuencia de su falta
relativa o absoluta, y se espera el efecto beneficioso una vez que aumente el volumen minuto cardíaco. Una vez
que este aumente, luego de la expansión, se supone que el paciente ha de responder a aumentos de la precarga.
No obstante, sabemos que menos del 50% de los pacientes críticos responden a la expansión. Sin duda, esto nos
alerta acerca de la posibilidad de fracasar con ella y sus consecuencias desfavorables.

El diagnóstico y el seguimiento hemodinámico no invasivo son ideales en el servicio de urgencia, pues, son rápidos,
de bajo riesgo y pueden ser utilizados por el personal médico y de enfermería no solo para el reconocimiento del
deterioro del paciente, sino también como evaluación posterior al tratamiento.

La medición del diámetro de la vena cava inferior (VCI) entre espiración e inspiración, como predictor de volemia,
es altamente utilizada. Provee una información útil, rápida y de bajo costo que ayuda de manera fácil a la interpre-
tación de estados de hipovolemia en pacientes críticamente enfermos como en casos de sepsis, politraumatismos
con sangrados mayores, deshidrataciones, etc.

La medición realizada se da de la siguiente forma:

El índice de vena cava en paciente no ventilado corresponde al resultado de la relación entre: diámetro inspiratorio
de VCI/diámetro espiratorio VCI x 100.

Aquellos cambios mayores al 50% entre inspiración y espiración o un diámetro inspiratorio menores a 22 mm
−equivalente a una PVC menor de 8 mmHg− manifiestan un cuadro de hipovolemia con una sensibilidad del 91% y
una especificidad del 94%. Estos datos no solo sirven en la predicción de hipovolemia, sino que también sirven
para evaluar la respuesta a fluidos y evitar la sobrecarga de volumen.

Por otra parte, las mediciones se realizan con un transductor adecuado para la evaluación de la VCI. El recomenda-
do es el sectorial, el cual posee una superficie de contacto pequeña y de baja frecuencia con rangos de 2-5 MHz,
también se selecciona en la máquina de ultrasonografía el modo bidimensional (2D) y, en caso de contar con uno,
se escoge el perfil de cardiología.

El paciente deberá encontrarse idealmente en decúbito dorsal y se localizará la ventana acústica subxifoidea o
subcostal, colocando el transductor inmediatamente por debajo y ligeramente hacia la derecha del apéndice xifoi-
des, dirigiendo así el transductor hacia el hombro izquierdo y realizando los movimientos del transductor descritos
hasta apreciar la vena cava en su trayecto por el hígado, justo en su sitio de unión con la aurícula derecha. Una vez
localizada la vena cava, se deberá realizar la medición en modo M (movimiento) a 2 cm distales de su unión con la
aurícula derecha. Incluso, las guías americanas de ecocardiografía recomiendan su medición perpendicular al eje
largo, justo próximo a la unión de la vena hepática, que es aproximadamente de 0,5 a 3 cm de la aurícula derecha.
Se tienen que hacer medidas del diámetro máximo de un ciclo respiratorio en inspiración y espiración.

MÓDULO 1 | ATENCIÓN INICIAL Y VÍA AÉREA 13

 Ahora bien, durante la fase inspiratoria de la ventilación, el incremento de la presión pleural es transmitido hacia la
aurícula derecha, reduciendo el retorno venoso y dilatando la VCI, mientras que, durante la espiración, la reducción
de la presión intratorácica favorece el retorno venoso y disminuye el diámetro de la VCI. Estas variaciones en el
diámetro de la VCI son más evidentes en pacientes hipovolémicos y aparecen disminuidas en pacientes hipervolé-
micos cuando la VCI es menos distensible.

Figura 3. A

Figura 3. B

En la Figura 3A se evidencia la VCI con colapso total inspiratorio modo B (bidimensional), sugestivo y confirmatorio
de hipovolemia efectiva.

En la Figura 3B se aprecia una imagen ecográfica modo M (movimiento) en la que se evidencian zonas de colapso
total de VCI durante la inspiración, también sugestivo de hipovolemia en el mismo paciente mayor a 50%.

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 Puntos importantes de la monitorización de la precarga
• Marcadores que permiten al médico administrar la cantidad de volumen apropiada a cada paciente, evitando
así la sobrecarga de volumen y potencial empeoramiento del cuadro clínico.
• En un paciente con bajo gasto cardíaco, estos marcadores indican que no hay respuesta a la reposición de vo-
lumen y se debe iniciar el apoyo inotrópico para mantener la perfusión tisular.
• En pacientes con shock séptico o sepsis grave, la medición de una PVC −de 8 mmHg o menos en pacientes con
respiración espontánea o de 12 mmHg o menos en pacientes con ventilación mecánica− indica la necesidad
de administrar volumen adicional.

MONITORIZACIÓN TISULAR

Uno de los propósitos más importantes de la evaluación hemodinámica es proporcionar la adecuada oxigenación
a los tejidos. Todos los marcadores explicados hasta el momento muestran una valoración indirecta. El balance de
oxígeno de los tejidos depende de dos variables: el suministro de oxígeno (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2). Si
los requerimientos metabólicos de oxígeno del cuerpo exceden la entrega de oxígeno a la célula, esta se desoxige-
na e induce la disfunción orgánica.

Asimismo, los parámetros hemodinámicos tales como la presión sanguínea, la PVC y la capnografía sirven solo
como subrogantes para la determinación de oxigenación y perfusión tisular. Los marcadores utilizados para
monitorizar la función tisular son la saturación venosa central de oxígeno y la medición de ácido láctico.

Saturación venosa central de oxígeno – saturación venosa mixta

La oxigenación venosa mixta (SvO2) representa la saturación de oxígeno de la sangre en la arteria pulmonar, lo
cual consiste en la sangre que vuelve de la VCS, VCI y los senos coronarios. Por lo tanto, la SvO2 es una mezcla
del retorno venoso de todo el cuerpo. Ella es medida al colocar un catéter en la arteria pulmonar. Por otra parte,
la oxigenación venosa central (ScvO2) representa la saturación de oxígeno de la sangre solo en la VCS. Se mide
colocando un catéter venoso central yugular o subclavio.

La SvO2 normal, en la mayoría de las personas, oscila entre 65-75%. La ScvO2, en individuos sanos, es del 2 al 3%
menos que la saturación mixta. Valores bajos de SvcO2 (menor a 70%) pueden encontrarse en estados de
hipoxia, anemias, hemorragias, shock, arritmias o hipovolemia, mientras que los valores altos (mayor a 70%)
pueden hallarse en hiperoxia, eritrocitosis, estados hiperdinámicos e hipotermia. En estados de shock, la SvcO2
es 5-10% mayor que la saturación venosa mixta debido a la redistribución de flujo de la vasculatura abdominal en
mayor medida.

La SvcO2 y la SvO2 son importantes puesto que proporcionan un indicador global de la perfusión tisular y del equili-
brio de O2 en todo el cuerpo, lo cual es muy difícil de determinar solo a través de indicadores clínicos.

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 Indicaciones de la monitorización de perfusión de tejidos
Entre los indicadores de monitorización de perfusión de tejidos tenemos la hipoperfusión tisular, detectada a
partir de la SvcO2 y el paro cardíaco. Aunque a este no se lo considera una indicación primaria para la colocación
de un catéter ScvO2, puede proporcionar información útil en lo que respecta al pronóstico y adecuación de la
reanimación cardiopulmonar. En algunos estudios se observó que todos los pacientes con ScvO2 mayor del 70%
demostraron un retorno de la circulación espontánea, mientras que los pacientes con una ScvO2 menor de 30% no
alcanzaron el mismo retorno.

Asimismo, las compresiones torácicas pueden verse reflejadas en un incremento de ScvO2 mayor a 40%. Valores
de ScvO2 entre 40-72% indican posibilidades cada vez mayores de retorno circulatorio. Los superiores al 60% in-
dican que el retorno es probable, mientras que los valores superiores al 72% indican que probablemente ya haya
ocurrido el retorno de la circulación espontánea.

Por otra parte, se ha observado que una SvO2 superior al 70% no demuestra reducir la mortalidad cuando la reani-
mación de los pacientes se inicia de forma tardía.

En los pacientes con sepsis, la SvcO2 es el tercer objetivo a cumplir en el protocolo de Rivers (terapia dirigida por
objetivos), luego de la reposición de fluidos, una PVC entre 8-12 mmHg y una optimización de la PAM entre 65-90
mmHg.

Ácido láctico
La concentración de lactato en la sangre representa potencialmente un método accesible para evaluar la entrega
de oxígeno a los tejidos. De esta forma, las concentraciones de lactato se utilizan como guía para la reanimación
inicial del paciente. En aquellos pacientes con falla hemodinámica, como en casos de sepsis grave, la concentra-
ción de lactato es el resultado de la producción anaeróbica y aeróbica a través de la bomba Na-K ATPasa y la dis-
minución en la utilización de lactato.

Otras causas de elevación de lactato son las convulsiones, la cetoacidosis diabética, el cáncer, el déficit de tiamina,
la manaria, el VIH, la intoxicación con monóxido de carbono y la insuficiencia renal. Por otro lado, fármacos como
metformina, sinvastatina, lactulosa, antirretrovirales, niacina, isoniacida y linesolid, pueden causar elevación de
lactato.

Los niveles venosos de lactato se correlacionan bien con sus niveles arteriales. De esta forma, la determinación
de lactato en sangre, en las primeras 6 horas, puede orientar el tratamiento y, a su vez, sirve de predictor de mor-
talidad.

El aclaramiento de lactato se define con la ecuación: [(lactato inicial – lactato retrasado) / lactato inicial] × 100%.

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 Por otra parte, el lactato retrasado es la concentración de lactato sanguíneo medido a la hora 6, la hora 12 y la
hora 24. Un valor positivo indica la disminución en la tasa de lactato. En varios estudios se ha observado que la
concentración inicial de lactato ha podido predecir el riesgo de muerte. En pacientes con valores de lactato, al
inicio, mayor a 4 mmol/l se evidenció mayor mortalidad. Lo mismo se logró observar en pacientes con
hipoperfusión e hiperlactacidemia prolongadas. La persistencia de lactato elevado a más de 24 horas se asocia a
un 90% de mortalidad.

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

La función neurológica en los pacientes críticos es de difícil evaluación. En nuestro medio contamos, además de
la evaluación clínica y la escala de Glasgow, con dispositivos complejos de monitorización tal como el
electroencefalograma (EEG). Este dispositivo de monitorización, en la mayoría de los casos, está fuera del
alcance en la práctica del médico de emergencia.

Adicionalmente, se desarrolló otro dispositivo conocido como monitorización con electroencefalograma

biespectral, el cual proporciona al no especialista una excelente herramienta para evaluar la actividad cortical de
un paciente.

CONCLUSIONES

Como hemos podido ver, el propósito de la monitorización es identificar, mediante métodos

estandarizados, condiciones que sirvan como base de diagnóstico y eventual tratamiento en el paciente
críticamente enfermo. De allí que la monitorización en emergencia es vital para pacientes que no
mantengan una oxigenación adecuada, presenten alteraciones hemodinámicas o neurológicas.

Lamentablemente, en la actualidad no existe una herramienta ideal de monitorización que genere datos
fiables, no invasivos y de bajo costo. No obstante, se encuentran disponibles una gran cantidad de
dispositivos hemodinámicos y respiratorios que facilitan la evaluación del paciente.

Todos los métodos mencionados anteriormente son necesarios para que haya una atención adecuada
del paciente. Algunos requieren destrezas afinadas para su utilización e interpretación, como en los casos de
métodos invasivos, mientras que otros son más sencillos, rápidos e incluso de menor costo. A pesar de que no
haya una técnica que mejore el pronóstico por sí mismo y de que todos los métodos presentan algunas
desventajas, son no solo de suma utilidad, sino que son indispensables para una atención óptima en
emergencias.

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