PERMISO DE TRABAJO GENERAL

Toda copia impresa o informática de este documento, no residente en la Intranet de la empresa, es considerada No Controlada
(Excepto aquellas copias que explícitamente tengan el sello “Copia Controlada” en el mismo)

Instrucciones de llenado: Marcar las secciones que apliquen con una X o ü y las que no apliquen dejarlas en blanco.

Este permiso de trabajo general ampara todas las actividades realizadas dentro de la instalación descrita en este permiso de trabajo durante el periodo indicado, exceptuando los trabajos que cuenten con permisos de
trabajos específicos/críticos.

VIGENCIA DEL AL
No de PTG FECHA DE REALIZACION DEL
PTG HORA A

INSTALACIÓN AREA O SITIO DE TRABAJO

1. AREA DE ACTIVIDAD

Civil Puesta en marcha Mantenimiento/Servicio

Electrico-Mecanico Operación Otro (Especificar)

2. TRABAJOS A DESARROLLAR
Maniobras de Izaje Trabajos en instalaciones o con equipo eléctrico Maniobras en alta tensión
Trabajos generales Mantenimiento de correctivos y grandes correctivos Manejo de materiales peligrosos
Trabajos en Altura Mantenimiento Preventivo Excavación
Espacios confinados Pruebas, Operaciones transferidas Puesta en marcha
Trabajos en caliente Maniobras en BT, MT Otros:______________________________

Otros (Especificar):
Nota: importante Anexar el plan de trabajo de las actividades planificadas.

3. RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO(Este campo es llenado por el Responsable de la instalación y Coordinador de PRL)

Caída de personas al mismo nivel Exposición a temperaturas ambientales extremas Atrapamiento por trampillas Suciedad de aceite en la zona de trabajo
Rotura de cadena del polipasto por
Caída de personas de distinto nivel Golpe de calor Desplome de plataforma
sobreesfuerzo
Exposición a contacto eléctrico directo Contactos térmicos Atrapamiento en partes mecánicas móviles Estrés laboral
Caídas de objetos por desplome o
Atrapamiento por máquina: Uso polipasto Fatiga Mental
derrumbamiento Exposición a sustancias químicas peligrosas
Caída de objetos en manipulación Exposición a polvo tóxico Exposición a gases a presión Fatiga Visual

Caídas de objetos desprendidos Asfixia Exposición a contacto eléctrico indirecto

Exposición a vapores
Pisadas sobre objetos, herramientas etc. Exposición al ruido Caída del polipasto manual Otros Riesgos:
Choques contra objetos inmóviles Exposición a vibraciones Exposición a líquidos a presión
Choques contra objetos móviles Explosión Proyecciones de aceite
Golpes/cortes con objetos y herramientas Incendio Intoxicación por Hexafloruro de azufre
Proyección de fragmentos y partículas Accidentes causados por seres vivos Proyecciones de herramientas y objetos
Atrapamiento por o entre objetos Atropellos, golpes y choques contra vehículos Derrame de aceite
Atrapamiento por vuelco, maquinas, vehículos Iluminación inadecuada o deslumbramientos Perdida de equilibrio
Sobreesfuerzos Fallas en el elevador Exposición a partículas de fibra de vidrio
Posturas Forzadas Caídas de objetos de distinto nivel Exposición a partículas de polvo

4. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVO NECESARIOS 5. MEDIDAS DE PREVENTIVAS

Equipo de protección personal Equipo Colectivo Cumplir con las 5 Reglas de Oro Delimitar y proteger la zona de trabajo
Casco de seguridad Descensor de emergencia Cumplir con la instrucción de trabajo Extintor adecuado

Lentes de seguridad y/o Googles Extintor portátil Iluminación adecuada Bloqueo de interruptores
Cumplir con los vientos permitidos para la Verificar herramientas y equipos que se
Guantes Línea retráctil
ejecución del trabajo encuentran en condiciones de uso
Calzado Extintor portátil Despresurizar Comunicación Eficaz
Condiciones del área de trabajo en buenas
Protección auditiva Equipo de protección eléctrica Usar de equipos y herramientas en buen estado
condiciones
Guantes dieléctricos(algodón, de carnaza y
Protección respiratoria Usar de plataformas en buen estado Llenado de la lista de verificación de SST
de hule)
Chaleco Pantalla facial Usar de andamios y escaleras en buen estado
Protección de sustancias químicas: Overol
Tierras portátiles Desconectar y bloquear eléctricamente Otras medidas de control:
desechable, guantes de nitrilo, etc.
Equipo de protección contra caídas Detector ausencia de tensión Desconectar y bloquear mecánicamente
Arnés integral Pértiga Bloqueo de partes móviles
Cabos de anclaje Alfombrilla Válvulas cerradas
Punto fijo Equipo para trabajos en caliente Válvulas cerradas y etiquetadas
Anticaídas Mascara para soldar Usar de eslingas en buenas condiciones
Casco de seguridad para trabajos en altura Extintor adecuado Usar de polipasto manuales en buen estado
Otros: Guantes térmicos Verificar el elevador previo a su uso
Lonas para chispas

Iniciar cualquier labor sin haber realizado el llenado de la lista de verificación de SST será considerada una falta mayor.

APERTURA DEL PERMISO DEL TRABAJO

Nombre del Responsable de la instalación Nombre del Coordinador de PRL

Fecha Fecha

Hora firma Hora firma

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Nombre del Responsable de la instalación Nombre del Coordinador de PRL

Fecha Fecha

Hora firma Hora firma

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