CODIGO FOR-SSO-71

TACTICAL IT S.A.C. VERSION 0.1

FECHA
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) PAGINA 01 DE 02

1.- Datos Principales

Generalidades
Ubicación del trabajo: Tipo de Trabajo a realizar:
Trabajo en Altura: Izaje de Cargas
Trabajo en Caliente: Excavaciones
Trabajo en Espacio confinado: Otros:

Área o Empresa Ejecutora: Nro. de Personas Ejecutoras:

Motivo del la ejecución del Trabajo: Herramientas y/o Equipos a utilizar:

Actividad a realizar: Fecha y Hora:

Supervisión Técnica
Capataz: Residente de Obra: Supervisor de SST:

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar el Trabajo

Experiencia en el
Apellidos y Nombres Cargo Trabajo a realizar Firma
Años Meses

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos Asociados del Trabajo a realizar

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Golpe por Equipos Peligro ergonómico

Cortes por maquinas y

Golpe por Herramientas herramientas

Area desordenada y
Quemaduras con obstáculos

Intoxicación por Químicos Uso de escaleras

Atrapamientos Caidas de altura

Peligros biológicos Otros

 CODIGO FOR-SSO-71
TACTICAL IT S.A.C. VERSION 0.1
FECHA 20/04/2022
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) PAGINA 02 DE 02
Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal, instrucciones y procedimientos SI NO N/A

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en el trabajo

De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han El personal cuenta con la Certificación de dicha capacitación
colocado sistemas o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad
de caída.
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y El personal cuenta con Seguro Contra Trabajo de Riesgo. SCTR
éstas ofrecen estabilidad en caso de evacuación

De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas (1.20 mts. de El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (cinturones,
altura con respecto al piso y travesaños intermedios) arneses, cuerdas, ganchos, casco, guantes, lentes, botas, etc.)

Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura El personal cuenta con equipo especial contra incendios, solo
trabajo en caliente.
El lugar de trabajo cuenta con estación de equipos contra incendio El personal cuenta con equipo especial contra caídas, solo trabajo
de altura 1.80mts
El lugar de trabajo cuenta con equipo o sistema contra incendio El personal cuenta con equipos de primeros auxilios

De las Precauciones Adicionales Se recalco al personal que deberá cumplir los procedimientos
SI NO N/A
establecidos de seguridad
Se requiere guardia de seguridad y control de emergencia Se realizó una inspección visual del equipo de protección personal

Se requiere guardia de control de emergencias El personal tiene pleno conocimiento del procedimiento para
trabajos eléctricos
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar El personal tiene pleno conocimiento del procedimiento para
trabajos en altura
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al personal de El personal tiene pleno conocimiento del procedimiento para
entorno la posible caída de materiales y/o carga. trabajos en caliente
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc. El personal cuenta con certificación médica seguro médico
respectiva.

5.- Sugerencias y Recomendaciones

* Este permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo.

6.- Del Ejecutor del Trabajo

COMO EJECUTOR : He verificado en campo con el emisor la aplicación de ATS y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado que
el estado de las herramientas, equipos y elementos de protección personal es óptimo para su utilización.

PERSONALMENTE DECLARO QUE:

El Trabajo ha sido Terminado El Área queda en condiciones seguras Entrego el Área limpia y libre de desechos,
equipos y materiales

Nombre y Firma del Ejecutor Nombre y Firma del Responsable SSOMA